È stato un privilegio poter rivedere l’articolo, “Inversione laparoscopica della procedura di Hartmann” prima della sua pubblicazione. I risultati discussi sono molto simili alla nostra esperienza iniziale utilizzando l’approccio laparoscopico per invertire una colostomia.
La procedura Hartmann rimane un’operazione standard per la patologia del colon sinistro che non è suscettibile di reanastamosi immediata., Invertire la colostomia per ristabilire la continuità intestinale è un’operazione addominale importante che storicamente si traduce in un recupero prolungato, soggiorni ospedalieri prolungati, tassi significativi di morbilità e mortalità e complicanze a lungo termine come le ernie. A causa dei rischi associati all’operazione, storicamente quasi il 50% dei pazienti sceglie di rinunciare all’inversione della colostomia e mantenere la propria colostomia nonostante le sfide fisiche e psicologiche associate., Recentemente abbiamo eseguito uno studio confrontando i nostri risultati per 22 inversioni laparoscopiche contro 22 aperte di colostomia e i nostri risultati sono stati paragonabili a quelli presentati in questo articolo. Abbiamo dimostrato significativamente meno perdita di sangue intraoperatoria, meno complicanze postoperatorie, ritorno più rapido della funzione intestinale e soggiorni ospedalieri più brevi per il gruppo laparoscopico. Sulla base di questi risultati, riteniamo che un approccio laparoscopico all’inversione della colostomia possa aumentare la volontà o la volontà dei pazienti con colostomia sinistra di sottoporsi a reanastomosi.,
La nostra tecnica chirurgica per l’inversione laparoscopica di una colostomia sinistra è simile a quella discussa nell’articolo con alcune piccole differenze. Tutti i pazienti ricevono una preparazione intestinale preoperatoria e un clistere per evacuare il moncone rettale. I pazienti vengono posizionati nella posizione litotomia modificata e viene posizionato un catetere Foley a tre vie. Il nostro posizionamento porto è diverso da quello riportato in questo articolo. Il posizionamento della porta è correlato alla posizione delle precedenti incisioni addominali e dello stoma., O viene utilizzato il sito di colostomia o viene eseguita una tecnica di taglio aperto per accedere alla cavità peritoneale. Se la precedente incisione della linea mediana si estende all’epigastrio, la porta iniziale viene posizionata nel sito della colostomia. La colostomia viene mobilizzata e il segmento più distale della colostomia viene transettato con una pinzatrice alla giunzione mucocutanea. Il colon pinzato viene fatto cadere nell’addome e un trocar con punta a palloncino di 10 mm viene posizionato nel sito precedente della colostomia.,
Se è presente un’incisione della linea mediana inferiore, l’accesso iniziale alla cavità peritoneale è tipicamente ottenuto con una tecnica aperta sotto visione diretta nel quadrante superiore sinistro. Una porta da 5 o 10 mm è posizionata in questa incisione. In genere, tre porte sono utilizzate in totale con la terza che si trova a sinistra della linea mediana superiormente. Il vantaggio di questi posizionamenti di porta è che le adesioni dense spesso trovate lungo la precedente incisione della linea mediana possono essere evitate e l’adesiolisi ridotta al minimo.L’adesiolisi acuta viene eseguita per mobilitare la flessione splenica e il colon sinistro., Si evita l’eccessiva adesiolisi della precedente incisione della linea mediana. Successivamente, viene identificato il moncone rettale. Se le suture in polipropilene sono state posizionate sul retto al momento dell’operazione iniziale, possono essere di grande aiuto nella localizzazione del moncone rettale. Un ulteriore aiuto nel delineare il retto è inserire un dilatatore rettale o un sigmoidoscopio rigido transanalmente. Una volta visualizzato il moncone rettale, viene sezionato secondo necessità per consentire un’anastomosi pinzata. Con ampie aderenze nella pelvi e nelle donne che hanno avuto una precedente isterectomia, la vescica può essere aderente al retto., Questa relazione può essere difficile da interpretare laparoscopicamente. A questo punto, 300-400 ml di soluzione salina vengono instillati attraverso il catetere Foley a tre vie per garantire che il retto sia liberato in modo sicuro da esso. Il colon sinistro pinzato viene quindi portato fuori attraverso il sito stomia precedente dopo il trocar punta palloncino 10 mm viene rimosso. L’incudine per la cucitrice circolare è fissata all’interno del lume del colon sinistro. Il colon viene quindi restituito all’addome e la porta del palloncino viene sostituita. L’anastomosi graffata circolare viene quindi eseguita sotto visualizzazione laparoscopica diretta.,
L’utilizzo di questa tecnica consente alcuni vantaggi rispetto a una tecnica aperta e può spiegare la riduzione della morbilità che abbiamo sperimentato nel nostro studio. Come menzionato in questo articolo, l’approccio laparoscopico offre una migliore visualizzazione della flessione splenica consentendo la mobilizzazione di routine. La mobilizzazione della flessione splenica in una tecnica aperta richiede un’incisione mediana più ampia, che può portare ad un aumentato rischio di morbilità postoperatoria., La mobilizzazione splenica della flessione è richiesta spesso affinchè questa operazione riduca la tensione sull’anastomosi con la sua deiscenza anastamotica risultante o formazione di stenosi.
Evitare la precedente incisione della linea mediana accedendo all’addome lateralmente può aiutare a prevenire la possibilità di lesioni intestinali. Nei nostri casi, l’addome viene sempre inserito in un sito lontano da incisioni precedenti. Mantenendo le nostre porte sul lato sinistro del corpo, la linea mediana viene spesso completamente evitata. In questo modo non abbiamo avuto lesioni viscerali nella nostra serie.,
Ci sono ulteriori complicazioni a lungo termine che riteniamo siano ridotte utilizzando un approccio laparoscopico. Questi includono la formazione di ernie incisionali e, possibilmente, ostruzione dell’intestino tenue da ulteriore malattia adesiva. Questi non sono stati ancora completamente valutati in quanto sono necessari periodi di follow-up più lunghi.L’uso della tecnica laparoscopica per l’inversione delle colostomie sembra offrire notevoli vantaggi rispetto all’approccio aperto. Dovrebbe essere chiaro, tuttavia, che questa operazione richiede un chirurgo laparoscopico esperto., Il nostro tasso di conversione era del 9%, che è simile al tasso riportato in questo articolo. Le ragioni per la conversione includono aderenze dense o incapacità di mobilitare adeguatamente il moncone rettale; entrambi possono essere determinati con laparoscopia diagnostica e spesso non richiedono un lungo periodo di tempo. La nostra esperienza e i nostri risultati sono in accordo con quelli esposti in questo articolo. Con meno morbilità, degenze ospedaliere più brevi e periodi di recupero più rapidi, la chiusura della colostomia laparoscopica dovrebbe essere tentata da chirurghi con competenze laparoscopiche avanzate.