Discussione
La proteinuria, una manifestazione cardinale della malattia glomerulare o tubulare, richiede una raccolta di urina temporizzata (di solito 24 ore) per la sua valutazione. La raccolta completa può essere assicurata solo se il paziente ha un catetere Foley interno o ha un’estrema consapevolezza della completezza della raccolta delle urine. Anche in un ambiente strettamente sorvegliato come un ospedale, la raccolta delle urine è spesso incompleta., L’accuratezza della raccolta può anche essere assicurata se l’escrezione giornaliera di creatinina rientra nell’intervallo previsto di 20 mg/kg per i maschi, 15 mg/kg per le femmine e da 8 a 10 mg/kg per i pazienti costretti a letto. Tuttavia, l’escrezione giornaliera di creatinina può variare dal 30 al 35%, a seconda dell’assunzione di carne, delle mestruazioni, dell’assunzione di acqua, dell’attività fisica, dello stress e del digiuno.9-11 Pertanto, e a causa di queste difficoltà e problemi di variazione giorno per giorno nell’escrezione di proteine e creatinina, si deve ottenere da 2 a 3 raccolte di urina., Questo diventa un problema, specialmente nei pazienti ricoverati in ospedale anziani che sono spesso non cooperativi, a causa della debilitazione o della demenza, e che portano anche un alto rischio di infezione con cateterizzazione di Foley della vescica urinaria. A causa di ciò, il rapporto P-C delle urine casuali viene solitamente utilizzato per la quantificazione indiretta e il follow-up della proteinuria. Nello studio di Shaw et al un rapporto P-C (proteina urinaria mg / L / creatinina mmol / L × 10) inferiore a 125 escluso proteinuria anormale, mentre un rapporto superiore a 136 identificato proteinuria patologica.,1 Sessoms et al hanno anche trovato una sorprendente correlazione lineare tra i rapporti P-C delle raccolte di urina casuali e 24 ore (r = 0.81; P < 0.001).2 Nello studio di Ginsberg et al la correlazione tra la proteina urinaria di 24 ore e i rapporti P-C urinari casuali era eccellente (r = 0,97).3 Hanno concluso che un rapporto casuale P-C delle urine >3.5 rappresenta la proteinuria della gamma nefrosica e un rapporto <0.2 rappresenta la normale escrezione di proteine nelle urine.,
Tuttavia, studi successivi hanno mostrato un’ampia variazione nell’accuratezza del rapporto P-C casuale delle urine rispetto all’escrezione delle proteine urinarie nelle 24 ore. Salesi et al hanno trovato una correlazione di 0,83 tra il rapporto casuale P-C delle urine del mattino e l’escrezione di proteine nelle urine di 24 ore in 74 pazienti con lupus eritematoso sistemico.,12 In una revisione sistematica della letteratura, Prezzo et al trovato sensibilità del 69% al 96%, specificità del 41% al 97%, valore predittivo positivo del 46% a 95% e il valore predittivo negativo del 45% al 98% per casuale urina P-C rapporto di prevedere proteinuria significativa, di solito, ma non universalmente, definito come l’escrezione della proteina >300 mg nelle 24 ore.13 Abitbol et al in uno studio su 76 bambini, ha riportato un rapporto di correlazione di 0.,76 tra il rapporto casuale di urina P-C e l’escrezione di proteine nelle urine di 24 ore, ma lo scattergram ha mostrato non linearità di correlazione quando la proteinuria era nell’intervallo nefrotico.14
Nel nostro studio, 20 pazienti su 48 avevano proteinuria nefrosica entro 24 ore dalla raccolta delle urine. Di questi 20 pazienti, 16 avevano un rapporto P – C di >3,5 e 4 avevano un rapporto inferiore a questo. Un paziente in quest’ultimo gruppo aveva un rapporto P – C>3,5 su una determinazione ripetuta. La correlazione tra il rapporto P-C delle urine casuale e la proteina urinaria di 24 ore per tutti i pazienti è stata elevata (r = 0.,75) e statisticamente significativo (P < 0.01). La correlazione era ancora più alta tra urina casuale e rapporti P-C delle urine di 24 ore (r = 0,84; P < 0,001). Una minore correlazione tra le misurazioni casuali osservate e le misurazioni delle urine di 24 ore nella nostra popolazione di pazienti, rispetto a quanto riportato da altri, potrebbe essere dovuta all’età avanzata e alla maggiore incidenza di diabete nei nostri pazienti. Questi ultimi pazienti sono noti per avere ampie fluttuazioni nell’escrezione proteica giornaliera., Un punto importante nel nostro studio è la variazione del coefficiente di correlazione tra la proteina totale delle urine di 24 ore e il rapporto P-C delle urine casuali basato sull’attività fisica. La correlazione era di 0,91 nei pazienti costretti a letto, mentre variava ampiamente nei pazienti semiattivi e attivi. La ragione dell’alta correlazione nei pazienti costretti a letto potrebbe essere il fatto che tutti sono stati cateterizzati, e quindi si può supporre che la raccolta delle urine fosse completa. In alternativa, potrebbe essere un effetto dello stato costretto a letto di questi pazienti, e la mancanza di qualsiasi attività fisica., In un interessante studio su 927 donne in gravidanza ricoverate in ospedale (oltre 20 settimane di gestazione), Leanos-Miranda et al hanno trovato un’alta correlazione tra il rapporto P-C delle urine casuale e la proteina urinaria 24 ore (r = 0,98; P < 0,001).15
Il nostro studio ha diversi punti di forza e limiti che dovrebbero essere riconosciuti. Molti studi condotti fino ad oggi sull’utilità del rapporto P-C delle urine casuali hanno prodotto risultati divergenti, come precedentemente notato, riportando vari gradi di correlazione tra il rapporto P-C delle urine casuali e la proteina totale delle urine di 24 ore., Certo, la nostra popolazione campione è piccola e potrebbe non essere generalizzabile per l’intera popolazione, ma convalida i risultati pubblicati in precedenza che, in effetti, la correlazione tra queste misure di escrezione delle proteine nelle urine è forte, supportando l’uso del rapporto P-C casuale nelle urine per la stima e il follow-up della proteinuria. Per quanto ne sappiamo, questo è il primo studio a dimostrare l’effetto dell’attività fisica sulla quantificazione delle proteine nelle urine. Per i fornitori di cure mediche, questa è una considerazione pratica e clinicamente importante nella gestione dei pazienti con malattia renale., Tuttavia, questi risultati devono essere confermati in una coorte prospettica più ampia di pazienti.
In conclusione, la correlazione tra il rapporto P-C delle urine casuale e l’escrezione di proteine nelle urine di 24 ore è stata altamente significativa in questo studio pilota su 48 pazienti veterani degli Stati Uniti. La correlazione era ancora più forte tra i rapporti P-C delle urine casuali e 24 ore. Nel nostro studio, simile a quello riportato da Ginsberg et al, un rapporto P-C delle urine casuale superiore a 3,5 è altamente indicativo di proteinuria nefrosica., È un test molto utile nell’ambito della clinica ambulatoriale, ma la sua precisione e accuratezza possono essere influenzate dal livello di attività fisica del paziente.