Discussione
La colecistectomia laparoscopica è il trattamento gold standard per la malattia da calcoli biliari e può essere raggiunto nel 96% dei casi; il tasso di conversione da laparoscopica a colecistectomia aperta è di circa 4% -5%. Il calcoli biliari con un diametro di oltre 5 cm è molto raro e tali casi si dimostrano difficili da tentare laparoscopicamente. Alcuni chirurghi possono anche considerare un calcoli biliari gigante un’indicazione per una colecistectomia classica ., Il rischio di conversione è correlato a fattori del chirurgo, fattori del paziente e possibilmente fattori dell’attrezzatura. In questo caso, la colecistectomia è stata eseguita senza incidenti.
Durante una colecistectomia, i calcoli biliari giganti possono portare alla conversione da laparoscopica a procedura aperta in due modi diversi. In primo luogo, le pietre più grandi nella cistifellea possono provocare una parete più spessa della cistifellea secondaria all’infiammazione. Lo spessore della parete della cistifellea è stato indicato per correlare con la conversione alla chirurgia aperta nelle analisi bivariate ., In secondo luogo, un grande calcoli biliari può prestare a difficoltà tecniche durante l’intervento chirurgico, ad esempio, afferrare la cistifellea con strumenti laparoscopici può rivelarsi estremamente difficile. Inoltre, più grande è la cistifellea, più difficile sarà ottenere un’esposizione anatomica appropriata per la dissezione convenzionale e sicura.
Questa operazione è stata eseguita utilizzando posizionamenti di porte standard e il tempo totale della procedura è stato di circa 67 minuti., Il chirurgo capo ha eseguito tutti i passaggi in linea con una colecistectomia laparoscopica di routine, con una leggera ma buona retrazione per esporre la vista critica . C’era difficoltà nell’afferrare il fondo della cistifellea e la retrazione superiore si otteneva spingendo la cistifellea usando le mascelle aperte di un grande grasper. L’infundibolo è stato quindi afferrato per fornire trazione per sezionare ed esporre il triangolo di Calot., L’attacco peritoneale è stato aperto lungo l’aspetto laterale della cistifellea, seguito dalla dissezione mediale per identificare il dotto cistico e l’arteria, prima di tagliare e dividere l’arteria e il dotto. La rimozione della cistifellea dal letto del fegato è stata eseguita in modo sistematico. L’incisione della porta centrale o della porta della fotocamera è stata allungata a poco più di 7 cm per rimuovere il campione, e la fascia è stata chiusa principalmente con una sutura monofilamento pesante, non assorbibile., L’incisione subcostale tradizionale di Kocher è infame per le sue complicazioni associate quale dolore postoperatorio aumentato, splinting sull’ispirazione e sull’atelettasia risultante. Come tale, è stata presa la decisione di estendere l’incisione della porta della fotocamera per il recupero del campione al fine di circumnavigare le potenziali complicazioni dell’incisione subcostale. Ciò si è rivelato utile in quanto il paziente ha avuto un decorso postoperatorio tranquillo ed è stato dimesso un giorno dopo l’operazione. A 12.,8 cm x 7 cm calcoli biliari è stato trovato all’interno di questa enorme cistifellea, che sembra essere il più grande calcoli biliari da rimuovere laparoscopicamente nel mondo. Mentre Xu et al. dettagliato il recupero laparoscopico di un calcoli biliari di 9,5 cm, e Becerra et al. rimozione riportata di un calcoli biliari lungo 16,8 cm tramite colecistectomia classica nell’impostazione di emergenza, dalla letteratura fino ad oggi, il nostro calcoli biliari sembra essere il più grande rimosso laparoscopicamente .
I calcoli biliari sono classificati in tre tipi: pietre di colesterolo puro, pietre pigmentate e pietre miste., Questa pietra è stata determinata per essere una pietra di colesterolo, il tipo più comune di calcoli biliari recuperato .
La formazione di calcoli biliari deriva da un’irregolarità nelle normali relazioni tra i principali costituenti della bile: colesterolo, fosfolipidi e acidi biliari. Ci sono tre fasi principali nella formazione di calcoli biliari: saturazione, cristallizzazione e crescita. Nei casi in cui vi è un alto indice di saturazione del colesterolo, si formano vescicole sature di colesterolo e si avvia la nucleazione dei cristalli di colesterolo monoidrato che successivamente danno origine al nucleo di una pietra di colesterolo., La colecistite cronica è un fattore importante nella catena generale degli eventi, in quanto porta all’ipersecrezione della mucina e alla rapida formazione di cristalli di colesterolo . Non ci sono prove che suggeriscano che la patogenesi dei calcoli biliari giganti sia diversa dalla formazione di calcoli di colesterolo di dimensioni regolari.