DISCUSSIONE
Abbiamo recentemente dimostrato, sulla base di una coorte di pazienti di MDACC, che i pazienti con sistema di punteggio prognostico internazionale a basso e intermedio – 1 rischio MDS possono essere suddivisi in 3 categorie con differenze significative nella sopravvivenza mediana. Mentre i pazienti della categoria di rischio 1 avevano una sopravvivenza mediana di >80 mesi, la sopravvivenza mediana è diminuita drasticamente a 26,6 e 14,2 mesi per le categorie 2 e 3, rispettivamente., Abbiamo anche dimostrato che solo il 20% della coorte rientrava nella categoria 1 favorevole, il che significa che in media 8 pazienti su 10 con MDS a basso rischio avranno un’aspettativa di vita significativamente ridotta.
Storicamente, la maggior parte dei medici ha fornito assistenza di supporto solo ai pazienti a basso rischio del sistema di punteggio prognostico internazionale. Il trattamento di solito non viene iniziato fino a quando non vi è evidenza di progressione della malattia (aumento della percentuale di blasti midollari o pancitopenia progressiva, necessità di trasfusioni)., Questo approccio è guidato da dati che indicano che i pazienti a basso rischio del sistema di punteggio prognostico internazionale, a seconda della loro età, avranno una sopravvivenza stimata da 2,4 a 11,8 anni.1 Il nostro precedente studio ha dimostrato che i pazienti classificati dal sistema di punteggio prognostico internazionale come a rischio inferiore rappresentano un gruppo eterogeneo per quanto riguarda l’esito. Fino a poco tempo fa, questa conoscenza non avrebbe portato a cambiamenti nella pratica clinica, perché non era disponibile alcuna terapia specifica per MDS efficace. Dal 2002, questo potrebbe essere cambiato con l’emergere di 3 farmaci approvati per il trattamento di MDS., 5-Azacitidina, 7 5-aza-2′-deossicitidina,5 e lenalidomide hanno attività nella MDS. Ma solo quest’ultimo è chiaramente approvato per MDS a basso rischio e nei pazienti con anemia trasfusionale-dipendente e anomalie cromatiche 5q.
Poco si sa circa la causa specifica di morte in pazienti con punteggio del sistema di punteggio prognostico internazionale inferiore. Data l’età avanzata alla presentazione, il trattamento specifico per MDS sarebbe probabilmente di scarso o nessun beneficio se la maggior parte dei decessi fosse dovuta a comorbidità legate all’età., Nel presente studio, abbiamo osservato che in realtà l ‘ 85% di tutte le morti all’interno della nostra popolazione di pazienti con punteggio prognostico internazionale basso o intermedio-1 si è verificato come risultato della malattia di base piuttosto che di altre cause non correlate. Va notato che questo gruppo di pazienti non ha ricevuto alcuna forma specifica di terapia per il loro MDS, e quindi i dati presentati qui riflettono il decorso naturale dei pazienti con malattia a basso rischio senza intervento specifico. In linea con i rapporti precedenti,10 la maggior parte della mortalità correlata alla MDS è stata causata da infezioni., Il nostro studio fornisce anche prove per cambiare le tendenze nel merluzzo, con la percentuale di infezioni in calo negli ultimi 3 decenni, mentre le cause emato-logiche sono in costante aumento. Di importanza, abbiamo anche rilevato un miglioramento nella sopravvivenza con il tempo., Anche se non possiamo spiegare alcun intervento specifico che ha portato a questo fenomeno, ciò potrebbe essere spiegato da una migliore assistenza di supporto, compresi approcci trasfusionali più aggressivi, l’uso di fattori di crescita per i pazienti citopenici più recentemente, così come agenti antimicrobici più efficaci utilizzati sia nella profilassi che durante l’infezione attiva.
Abbiamo anche dimostrato che gli eventi cardiaci erano la principale causa di morte nei pazienti che presumibilmente sono morti per cause non correlate alla MDS., L’emosiderosi trasfusionale, un marcatore prognostico ben descritto nella MDS, può contribuire alla cardiomiopatia.11 Poiché la determinazione della causa sottostante della cardiomiopatia è difficile senza biopsia, è possibile che in un numero significativo di pazienti deceduti per cause cardiache la morte sia stata il risultato del loro MDS. Pertanto, il MERLUZZO reale correlato a MDS nella nostra coorte di pazienti può essere superiore all ‘ 85%.,
Alla luce dei dati qui presentati, si dovrebbe prendere in considerazione un intervento terapeutico precoce per i pazienti a basso rischio che possono avere caratteristiche prognostiche scadenti, con l’obiettivo di migliorare la sopravvivenza e la qualità della vita. Ciò potrebbe includere l’uso di dosi/schedule più basse di agenti ipometilanti, combinazioni di lenalidomide con fattori di crescita o approcci sperimentali più recenti per questo gruppo di pazienti.
Un altro problema importante è determinare se i COD non MDS fossero simili ai COD più frequenti nelle popolazioni non MDS., Secondo i Centers for Disease Control and Prevention, i primi 3 COD negli Stati Uniti (2006) per la fascia di età di 65 anni e più sono, in ordine decrescente: malattie cardiovascolari (29%), tumori maligni (22%) e insulti cerebrovascolari (6,7%).12 In questo senso, i COD non correlati a MDS nella nostra serie corrispondono a quelli della popolazione generale. Questa analisi è complicata dalla scoperta che l’emorragia intracranica e la cardiomiopatia potrebbero anche essere correlate alla MDS.
Ci sono alcune limitazioni allo studio corrente. Il più importante relativo alla coorte di pazienti studiati qui., Per eseguire l’analisi retrospettiva dettagliata eseguita qui, abbiamo analizzato un gruppo di pazienti valutati presso 1 centro di riferimento principale. È possibile che le caratteristiche di questi pazienti fossero peggiori rispetto ad altri pazienti trattati in altri centri e che la causa della morte potesse essere diversa nei pazienti con malattia a basso rischio in precedenza nel corso della loro malattia o non riferiti a un centro di assistenza terziaria. Ad esempio, la sopravvivenza mediana dei pazienti inclusi nel nostro studio è stata un po ‘ più breve di quanto riportato in precedenza per i pazienti a basso rischio., Ciò potrebbe essere spiegato dalla constatazione che la sopravvivenza misurata nel nostro studio riflette la sopravvivenza dal momento del rinvio al nostro centro piuttosto che dal momento della diagnosi MDS. Questo è un problema inerente alla natura dei rinvii a un grande centro oncologico e non può essere controllato nella maggior parte delle circostanze, ed è probabilmente anche difficile controllare il tempo di identificazione iniziale della citopenia per il rinvio a un ematologo. Ma le definizioni in tempi di sopravvivenza non dovrebbero influenzare l’effettiva causa della morte, e quindi non influenzare le conclusioni tratte dai nostri risultati., Un’altra limitazione potrebbe derivare dalla constatazione che i pazienti di cui al nostro istituto avranno probabilmente caratteristiche cliniche più complicate e potrebbero non essere rappresentativi di pazienti a basso rischio in generale. Poiché tutti i pazienti inclusi in questo studio erano o sistema di punteggio prognostico internazionale basso o intermedio-1, si può ancora trarre la conclusione che ci sono pazienti con esito negativo all’interno della coorte a basso rischio, e la maggior parte di questi morirà di cause correlate alla MDS., Va anche notato che sebbene abbiamo osservato una tendenza verso un minor numero di decessi correlati ai reni, il numero di pazienti è troppo piccolo per trarre conclusioni in questo senso. Un’altra limitazione riguarda il nostro non avere dati riguardanti la conta piastrinica e lo stato di alloimmunizzazione dei pazienti che sono morti per complicanze emorragiche. Questi dati sarebbero di interesse per rivedere le nostre attuali strategie trasfusionali nei pazienti con MDS a rischio di sanguinamento., Ci rendiamo anche conto che per una frazione dei nostri pazienti, il medico che documenta ha riassunto il COD come, ad esempio, “insufficienza del midollo osseo”, “MDS” o “progressione della malattia”, tutti che potrebbero includere una qualsiasi delle sequele correlate a MDS come infezione o emorragia. Questa è una chiara difficoltà di questo tipo di retrospettiva chart-review che non può essere superata.
Infine, identificare la causa della morte come associata a MDS non consente necessariamente la conclusione che un intervento precoce ridurrà la mortalità., Poiché la potenziale terapia che altera la malattia è stata approvata solo di recente per MDS, la stragrande maggioranza dei pazienti nella nostra coorte non ha ricevuto tale terapia, e quindi l’attuale studio non è in grado di trarre conclusioni sul beneficio dell’intervento precoce. Saranno necessari studi randomizzati prospettici per stabilire il beneficio clinico della terapia precoce nella MDS a basso rischio.
In conclusione, abbiamo dimostrato che la maggior parte dei pazienti con MDS a basso rischio morirà per cause correlate alla loro malignità sottostante., L’identificazione dei pazienti a rischio di esito negativo e il successivo intervento precoce potrebbero potenzialmente portare a un miglioramento della sopravvivenza in futuro.