Condizioni anorettali comuni. Riprodotto con il permesso del Royal Australian College of General Practitioners da Daniel WJ. Dolore anorettale, sanguinamento e grumi. Aust Fam Physician 2010; 39 (6): 376-81. Disponibile presso www.racgp.org.,au / afp/2010/june/anorectal-pain,-bleeding-and-grumi
Nel caso in esame la storia clinica del paziente è stata notevole per la colite ulcerosa, un noto fattore di rischio per lo sviluppo di complicanze anorettali.8 Si stima che circa il 15-20% dei pazienti con colite ulcerosa sperimenterà complicanze anorettali, le più comuni sono ragadi anali, osservate in circa il 12% dei pazienti, e ascessi e fistole anorettali, osservati nel 5% dei pazienti.,8 Un ascesso anorettale presenta tipicamente con dolore che è costante e palpitante nel carattere ed esacerbato da deambulazione e sforzare. Ciò è coerente con l’attuale paziente poiché ha sperimentato un dolore costante che fluttuava in onde di intensità e aveva difficoltà ad ambolare a causa del dolore. Gonfiore, eritema, febbre e una massa fluttuante sono ulteriori segni e sintomi che possono essere presenti.,8-10
Gli ascessi sono classificati in base alla loro posizione anatomica nei potenziali spazi anorettali formati dagli strati interno ed esterno della muscolatura del pavimento pelvico: perianale (più comune) ,chihiorettale, intersfincterico e sopralevatore (meno comune).9-12 La capacità di questi ascessi di tracciare circonferenzialmente attraverso gli spazi anorettali intorno all’ano o al retto può portare alla formazione di un ascesso a ferro di cavallo9–11, come era la circostanza nel caso in esame., Si consiglia un trattamento chirurgico aggressivo tempestivo in anestesia, come fatto in questo caso, per evitare morbilità prolungata e garantire bassi tassi di recidiva.13 Le conseguenze del trattamento ritardato o inadeguato di un ascesso anorettale possono essere gravi o addirittura fatali. Se non drenato, un ascesso può diffondersi e provocare la formazione di fistole, batteriemia e sepsi e/o necrosi tissutale.,8,12,13 Data la suscettibilità dei pazienti con colite alle complicanze anorettali, le origini strutturali del dolore anorettale cronico, come un ascesso, dovrebbero essere prioritarie di conseguenza quando si considerano le diagnosi differenziali con questi pazienti.
Per molti pazienti con dolore anorettale cronico, la fonte del dolore non può essere definitivamente spiegata da uno specifico meccanismo fisiopatologico1, e questi casi sono comunemente definiti come disturbi anorettali funzionali., 4,7,14–16 L’assenza di marcatori biologici diagnostici conclusivi per queste condizioni funzionali gastrointestinali ha portato allo sviluppo del Rome diagnostic criteria for functional gastrointestinal disorders, che riconosce due forme di dolore anorettale funzionale: proctalgia cronica e proctalgia fugax.4 Una diagnosi di proctalgia cronica è fatta sulla base di una storia di episodi cronici o ricorrenti di dolore rettale, ciascuno della durata di 20 minuti o più, e l’esclusione di altre cause di dolore rettale., Questo criterio è soddisfatto per gli ultimi 3 mesi con insorgenza dei sintomi almeno 6 mesi prima della diagnosi.17 La proctalgia cronica è ulteriormente caratterizzata in due sottotipi, la sindrome di levator ani e il dolore anorettale funzionale non specificato, in base alla presenza o all’assenza di tenerezza riportata durante la trazione posteriore sulla muscolatura puborectale.17 Questa tassonomia riflette l’ipotesi dominante riguardante la base fisiopatologica della sindrome di levator ani, che è la tensione cronica o la spasticità della muscolatura del pavimento pelvico., 1,3,16 Queste sindromi dolorose pongono molte sfide diagnostiche per i clinici15, in gran parte a causa della notevole sovrapposizione dei loro sintomi, della frequente coesistenza, dell’eziologia e della patogenesi sconosciute, nonché della prognosi imprevedibile18. Di conseguenza, un processo diagnostico differenziale completo in cui vengono sistematicamente escluse considerazioni preoccupanti dovrebbe essere la base per una diagnosi accurata.1,18
Ottenere una storia dettagliata di un paziente con dolore cronico anorettale e / o perianale è una componente vitale dell’interazione clinica., Ciò è particolarmente rilevante per i medici il cui ambito di pratica può limitare le prestazioni di determinate tecniche o procedure diagnostiche su questi pazienti, come i chiropratici che operano in un ambiente prevalentemente muscolo-scheletrico. Billingham e colleghi9 sostengono un approccio basato sul sistema nella valutazione del dolore anorettale che incorpora domande specifiche necessarie per guidare l’esame fisico e il processo decisionale (Figura 4)., Gli autori notano che queste domande non sono esaustive o inclusive e che le domande supplementari possono essere necessariamente applicate ai singoli sintomi. È fondamentale informarsi sul dolore con la defecazione, poiché è improbabile che i movimenti intestinali siano associati a dolore anorettale funzionale (come la sindrome di levator ani)2,4, e in effetti può anche essere alleviato per i pazienti con spasmi muscolari levator9.,
Sistema di approccio alla storia per i pazienti con anorettale pain9
Anorettale dolore che inizia intensamente durante un movimento intestinale che può persistere per minuti e ore dopo la defecazione è tipicamente associato con un anale fissure2,3,9; considerando che, il dolore è costante e non è alterato notevolmente, per i movimenti intestinali più tipico di anale ascessi e trombosi hemorrhoids9., Una piccola quantità di sangue rosso vivo sulla carta igienica o nella ciotola durante la defecazione è spesso associata a emorroidi; tuttavia, a seconda della gravità delle emorroidi, il dolore potrebbe non essere una caratteristica principale.19 Inoltre, se il paziente riporta dolore o disagio addominale ricorrente, insieme a cambiamenti nelle abitudini intestinali (frequenza e/o consistenza delle feci) e sollievo dopo la defecazione, deve essere presa in considerazione una diagnosi di sindrome dell’intestino irritabile.3,4 Una diagnosi di dolore anorettale funzionale è anche meno probabile se il dolore è associato a mangiare o mestruazioni.,4
Un esame completo che include l’ispezione e la palpazione è necessario nella maggior parte dei casi per convalidare una diagnosi nei casi di dolore anorettale.2,4,9 L’esame dovrebbe iniziare con l’osservazione dell’andatura e delle abitudini di seduta del paziente, per identificare la guardia di una particolare regione del corpo o side20, seguita dall’ispezione della regione perianale per i segni di malattia strutturale., Segni specifici possono includere la presenza di pali sentinella o cartellini cutanei, apertura fistolosa, dolore mentre si separa delicatamente il tessuto perianale anteriore o posteriore, oltre alla rilevazione di escoriazioni, cicatrici, stenosi anali o indurimenti.2,3,9 Il paziente deve essere pienamente informato delle intenzioni del medico e fornire il consenso esplicito prima che l’esame sia effettuato. L’offerta di avere un tutore o un accompagnatore (ad esempio l’assistente amministrativo della clinica) presente per l’esame contribuirà a facilitare il comfort del paziente.,
Dopo l’ispezione esterna, dovrebbe essere incluso un esame digitale per valutare il tono dello sfintere, l’altezza e la simmetria, nonché per palpare le masse e le aree di tenerezza.2,9 Per alcuni medici, l’esecuzione di un esame rettale digitale potrebbe non essere possibile a causa di restrizioni di licenza; nel qual caso la co-gestione di questi pazienti con un professionista sanitario appropriato deve essere stabilita per garantire un esame completo dell’area in modo da guidare la gestione e la necessità di ulteriori test diagnostici., Possono essere necessari test di laboratorio (come l’esame emocromocitometrico completo e la velocità di sedimentazione degli eritrociti), anoscopia/proctoscopia, sigmoidoscopia flessibile e imaging perianale con ecografia, risonanza magnetica o TAC, in base ai risultati della storia e dell’esame.2,4,14
Sebbene non sia l’obiettivo primario di questo rapporto, gli interventi terapeutici specifici per i pazienti con disturbi funzionali e cronici del dolore anorettale e pelvico possono includere tecniche manuali o manipolative., I trattamenti frequentemente raccomandati per i pazienti con le circostanze quali la sindrome di ani di levator e coccydynia comprendono il massaggio digitale della muscolatura di ani di levator e / o la mobilizzazione del coccige.21-26 Queste procedure sono tipicamente eseguite intra-rettale per consentire un migliore accesso alle strutture previste; tuttavia, i professionisti devono essere cauti che l’esecuzione di questi interventi rientra nel loro ambito professionale di pratica per farlo., Oltre alle precauzioni che devono essere prese da un punto di vista legale, si deve essere consapevoli dei potenziali danni che possono essere fatti dalla somministrazione di alcune terapie manuali in presenza di patologia strutturale non identificata.