DISCUSSIONE
L’attuale studio mirava a comprendere il modello di uso di OST e uso di oppioidi senza prescrizione medica tra i pazienti in mantenimento di buprenorfina. Abbiamo usato i risultati dell’analisi delle urine come indicatore oggettivo per questo scopo.
Un totale di 179 analisi delle urine consecutive qualificate per l’inclusione nello studio. Il tasso di uso di oppioidi senza prescrizione medica è stato del 13,4% nello studio corrente., Il tasso di uso di oppioidi senza prescrizione medica tra gli individui in terapia con buprenorfina è stato trovato per variare tra gli studi. È stato trovato per essere intorno 20% in uno studio comparativo di buprenorfina e metadone. Un altro studio di Gerra et al. ha riferito di essere intorno al 21%.
Tutti i campioni nello studio corrente provenivano da pazienti dipendenti da oppioidi trattati con OST e buprenorfina. Tuttavia, l’analisi delle urine non è riuscita a rilevare la buprenorfina nel 44,7% dei campioni. Questo tasso di non conformità è molto più alto del tasso di solito osservato del 30%., Ciò suggerisce che una percentuale significativa degli individui non stava usando la buprenorfina prescritta. La diversione della buprenorfina prescritta è una possibile spiegazione per questo risultato. Tale deviazione della buprenorfina da prescrizione è stata riportata da diversi paesi, tra cui Australia, Inghilterra, Finlandia, Francia, Irlanda, Nuova Zelanda e Scozia.,
È probabile che alcuni di quelli positivi al test per dextropropoxyphene (con o senza il loro campione positivo alla buprenorfina) potrebbero utilizzare dextropropoxyphene in aggiunta alla buprenorfina che stavano ricevendo attraverso il programma OST. Rapporti di tale comportamento di “doctor shopping” tra i tossicodipendenti da oppiacei sono venuti anche da altre impostazioni. Ci potrebbero essere diverse spiegazioni per tale comportamento., Per cominciare, la mancanza di differenza nella dose prescritta di buprenorfina tra quelli positivi e negativi per dextropropoxyphene rende improbabile la possibilità di una dose inadeguata di buprenorfina prescritta. Tuttavia, i severi requisiti di follow-up regolare per la buprenorfina (giornaliera a due volte alla settimana) potrebbero guidare questi individui a razionare la loro fornitura di buprenorfina, sostituendola in parte con dextropropoxyphene. La possibilità di diversione non può essere esclusa. Alcuni di quelli registrati con buprenorfina OST potrebbe essere deviando, mentre si utilizza dextropropoxyphene se stessi., Questa è una probabile spiegazione per i test positivi per dextropropoxyphene e negativi per buprenorfina. Il valore di strada elevato e la disponibilità limitata di buprenorfina nel mercato aperto lo rendono un probabile candidato per la diversione.
Sono stati osservati diversi modelli di trattamento non aderenza alla buprenorfina prescritta come OST., Questi includono: (a) diversione al mercato nero, (b) non aderenza alle raccomandazioni del prescrittore sulla dose da utilizzare, (c) uso concomitante di altre droghe o alcol e (d) somministrazione non autorizzata di buprenorfina (per iniezione o sniffing). Due di queste possibilità, (b) e (c), sono supportate dai risultati dell’analisi delle urine dell’attuale studio. La possibilità di diversione al mercato nero e l’uso di iniezione potrebbe essere confermata attraverso discussioni focus-group (FGD) e interviste informatore chiave (KII) con gli utenti del servizio.,
L’uso di una dose inadeguata di buprenorfina, specialmente durante le prime fasi della terapia, è una probabile causa di uso continuato di eroina da parte di chi abusa di oppioidi. Ciò è stato osservato nello studio attuale, in cui la dose di induzione della buprenorfina prescritta era significativamente più bassa tra i campioni di urina positivi all’eroina. Ciò è stato osservato per coloro che sono risultati contemporaneamente positivi per la buprenorfina e per coloro che sono risultati negativi per la buprenorfina. Gerra et al. trovato alte dosi di buprenorfina per essere più efficace di basse dosi nel ridurre l’uso di oppioidi senza prescrizione medica (f=9.,7, P < 0.05). Anche i pazienti con mantenimento della buprenorfina che hanno mostrato urine morfina-positive hanno avuto dosi significativamente inferiori rispetto a quelli con risultati negativi dello screening delle urine (7,7±0,6 mg/die vs 11,3±0,5 mg/die; t=2,53, P<0,05). Nel presente studio, la dose di induzione di buprenorfina era significativamente più bassa tra i campioni di urina positivi alla morfina e quelli positivi alla buprenorfina (dose media 2,11±0,78 mg/die vs 6,11±5,38 mg/die; t=-6,94, P<0,005)., Allo stesso modo, la dose di induzione di buprenorfina era significativamente più bassa tra i campioni di urina positivi alla morfina ma negativi alla buprenorfina (dose media 1,77±0,76 mg/die vs 6,17±5,49 mg/die; t=-5,09, P<0,005).
Mentre alcuni di questi soggetti sotto-prescritti possono aver usato eroina come “ricarica”, altri possono aver interrotto l’uso di buprenorfina a causa dell’inadeguata soddisfazione della fame di droga e della scarsa gestione del ritiro. Il dosaggio inadeguato di buprenorfina è una ragione comune per la non conformità e il continuo uso di oppioidi senza prescrizione medica.,
Mentre l’uso di basse dosi di buprenorfina all’induzione è stato associato a una scarsa ritenzione nel trattamento, è stato riscontrato un rapido aumento della titolazione della buprenorfina per migliorare la compliance. Prescrizione di una dose adeguata di buprenorfina è stato trovato per la protezione contro il comportamento medico-shopping tra i tossicodipendenti oppioidi. L’alto effetto del soffitto per l’attività agonista degli oppioidi con buprenorfina lo rende relativamente più sicuro in dosi elevate. I medici prescrittori devono essere consapevoli di questo fatto e non devono sottostimare la prescrizione., Tuttavia, i prescrittori devono anche essere attenti alla possibilità di incidenti mortali dovuti a dosi eccessive di buprenorfina a seguito di uso improprio endovenoso o uso concomitante di altri farmaci sedativi come le benzodiazepine, che è sempre una possibilità in questo gruppo.
OST utilizzando buprenorfina-naloxone è stato trovato per essere sicuro ed efficace, con tassi di diversione limitati. Ciò potrebbe essere un’alternativa all’uso di buprenorfina normale per OST.,
L’uso dello screening dei farmaci nelle urine nell’attuale studio ci ha aiutato a capire il modello di uso della buprenorfina da prescrizione e degli oppioidi non prescritti (inclusa l’eroina illecita) tra quelli che usano OST. L’affidabilità dell’auto-relazione sull’uso di farmaci senza prescrizione medica e la conformità con la buprenorfina prescritta è stata e rimane discutibile. Le linee guida internazionali raccomandano l’uso di routine di alcuni metodi oggettivi per convalidare l’auto-relazione degli utenti del servizio in merito ai modelli di uso di droghe., Lo screening dei farmaci nelle urine è il metodo più comunemente usato e generalmente più conveniente per questo scopo. I risultati del presente studio supportano anche l’uso di routine di alcune misure oggettive per corroborare l’uso di droghe auto-riferito da parte di quelli su OST. Sebbene le linee guida indiane sull’uso di buprenorfina come OST siano conformi alle raccomandazioni internazionali, l’uso di screening di routine delle urine per garantire la conformità non è raccomandato in queste linee guida. Ciò potrebbe essere dovuto alla mancanza di risorse e competenze tecniche nel paese., Tuttavia, vi è la necessità di includere l’analisi di routine dei farmaci delle urine come componente integrante del programma OST. Ciò contribuirebbe a migliorare il monitoraggio e quindi a consentire un intervento tempestivo.
L’attuale studio ha fatto uso dei risultati delle analisi delle urine. Non ha esplorato le prospettive degli utenti del servizio sui problemi. Sarebbe informativo esplorare questi problemi usando FGD e KII tra quelli su OST.