Abstract
Segnaliamo un paziente con cancro ai polmoni. La prima imaging PET/CT ha rivelato una massa ipermetabolica nella regione aortopolmonare sinistra e un nodulo ipermetabolico nel segmento anteriore del lobo superiore del polmone sinistro. Dopo aver completato la chemioterapia e la radioterapia contro la massa primaria nel polmone sinistro, il paziente è stato sottoposto a un secondo esame PET/CT per la valutazione della risposta al trattamento., Questo test ha dimostrato, rispetto al primo PET / CT, un aumento delle dimensioni e dell’attività metabolica della massa primaria nel polmone sinistro in aggiunta a più linfonodi metastatici ipermetabolici di dimensioni patologiche e a più aree sclerotiche metastatiche nelle ossa. Questi risultati sono stati interpretati come malattia progressiva. Inoltre, è stato notato un assorbimento FDG asimmetrico a livello della corda vocale destra. Durante il follow-up, è stata eseguita una laringoscopia, che ha dimostrato la paralisi della corda vocale sinistra senza massa apparente., Quindi, abbiamo attribuito l’aspetto paralitico della corda vocale sinistra all’infiltrazione del nervo laringeo ricorrente sinistro dalla massa primaria situata nella regione apicale del polmone sinistro. In conclusione, la conoscenza di questa trappola è importante per evitare risultati PET falsi positivi.
1. Introduzione
La paralisi delle corde vocali si verifica a causa di patologie dei nervi che innervano le corde vocali. I nervi che fanno vibrare le corde vocali sono costituiti da neuroni provenienti dalla regione del nucleo ambiguus nel tronco cerebrale., Il nervo derivante dal nucleo è chiamato “nervo vago”, che è il nervo più spesso nel corpo umano e si estende alle cavità toraciche e addominali . Il nervo emette 2 rami sottili per la laringe alla base del cranio. Il primo è chiamato “nervo laringeo superiore “e il secondo è chiamato” nervo laringeo ricorrente (RLN).”Quest’ultimo trasmette ordini sia ai muscoli di apertura che di chiusura. I problemi in quel nervo causano la paralisi sia dei muscoli di apertura che di chiusura, portando alla perdita delle loro funzioni di base., Quindi, sorgono difficoltà respiratorie e raucedine e problemi di aspirazione dovuti al fallimento della chiusura. I problemi del nervo laringeo superiore, d’altra parte, si manifestano, con una voce monotona e sottile e difficoltà nel controllo del tono e nel canto delle canzoni.
Cause della paralisi delle corde vocali: (i)Malattie idiopatiche.(ii) Neurite virale.(iii)Masse, tumori che comprimono i nervi vocali nel cervello, nella base del cranio, nel collo, nella regione tiroidea e nella cavità toracica.(iv)Interventi chirurgici (in particolare chirurgia tiroidea).(v) Essere secondario all’intubazione in determinate operazioni chirurgiche .,
18F-fluorodeossiglucosio tomografia ad emissione di positroni/tomografia computerizzata (18FDG-PET / CT) scansioni sono utilizzati per l’identificazione di tumori stadio clinicamente, ma le cause dei risultati falsi positivi e falsi negativi devono essere identificati per valutare i risultati del test. Come risultato dell’aumento del consumo di glucosio, FDG si accumula in condizioni benigne e maligne. Il grado di lavoro muscolare è direttamente commisurato alla quantità di glucosio da trattare .,
La mancanza di attività FDG nella corda paralizzata e l’attivazione compensatoria della corda vocale non paralizzata provoca l’assorbimento asimmetrico di FDG visto nella paralisi delle corde vocali. Nella paralisi delle corde vocali, il carico di lavoro del cavo non paralizzato aumenta e quindi aumenta il consumo di glucosio che è visto come un hotspot focale sulle immagini FDG PET .
Segnaliamo un caso di cancro ai polmoni in un paziente con una scansione PET falsa positiva nella laringe a causa dell’aumento del carico di lavoro della corda vocale destra in quanto compensa la corda vocale sinistra paralizzata.
2., Case History
Un uomo di 46 anni si è presentato alla Facoltà di Medicina dell’Università di Akdeniz con dispnea, tosse ed espettorato. Gli è stato diagnosticato un cancro polmonare a piccole cellule a seguito dell’esame di una biopsia polmonare sinistra. La prima datazione PET / CT ha rivelato una massa ipermetabolica nella regione aortopolmonare sinistra e un nodulo ipermetabolico nel segmento anteriore del lobo superiore del polmone sinistro (Figura 1).,
Dopo aver completato la chemioterapia e la radioterapia contro la massa primaria nel polmone sinistro, il paziente è stato sottoposto a un secondo esame PET / CT per la valutazione della risposta al trattamento., Ha rivelato, rispetto al primo PET / CT, un aumento delle dimensioni e dell’attività metabolica della massa primaria nel polmone sinistro, linfonodi metastatici multipli, di dimensioni patologiche, ipermetabolici (Figura 2) e più aree sclerotiche metastatiche nelle ossa, coerenti con la progressione della malattia.,
Inoltre, è stato notato un assorbimento FDG asimmetrico a livello della corda vocale destra (Figura 3). Durante il follow-up, il paziente è stato inviato per laringoscopia, che ha dimostrato la paralisi della corda vocale sinistra senza massa apparente., Pertanto, abbiamo considerato che l’aspetto paralitico della corda vocale sinistra potrebbe essere dovuto all’infiltrazione del nervo laringeo ricorrente sinistro dalla massa primaria osservata nella regione apicale del polmone sinistro. L’assorbimento asimmetrico di FDG nella corda vocale destra è stato attribuito all’iperattività dei muscoli della corda vocale destra per compensare la paralisi della corda vocale sinistra.
3. Discussione
Nel corso delle scansioni PET/TC, il paziente deve riposare in silenzio, senza alcun movimento durante il periodo di assorbimento di FDG., Dopo l’iniezione di isotopo, se il paziente tossisce, parla o mastica, possiamo vedere un normale assorbimento di glucosio da parte della laringe, della lingua e della muscolatura faringea. Generalmente questo assorbimento è simmetrico e può essere intenso, moderato o lieve .
Il sospetto di una patologia primaria neoplastica o infiammatoria del cordone ombelicale deve essere sempre potenziato da un aumento asimmetrico dell’assorbimento di FDG. Nell’identificare il cancro laringeo primario e ricorrente, FDG PET è stato trovato per essere utile . L’assorbimento aumentato asimmetrico può essere osservato a causa di movimento alterato o paralisi della corda vocale controlaterale ., Quando c’è un rilevamento accidentale dell’attività asimmetrica delle corde vocali, la storia clinica spesso ci aiuta. Un’evoluzione della chirurgia precedente, raucedine o intervento nella tiroide, laringe, collo o mediastino sono segni per indicare la lesione di uno dei nervi laringei ricorrenti. L’esame laringoscopico ci aiuterà a vedere il movimento alterato o la paralisi della corda vocale controlaterale e, allo stesso tempo, possiamo anche vedere se c’è una patologia primaria nel cordone ipsilaterale .,
L’assorbimento simmetrico delle corde vocali è la possibilità fisiologica, sia in pazienti con corde normali a riposo o in pazienti che vocalizzano a o subito dopo l’iniezione di FDG. Se c’è un assorbimento asimmetrico di FDG nell’attività delle corde vocali in un paziente oncologico, dovremmo sospettare di paralisi RLN. Le patologie che si trovano durante il corso dei nervi laringei ricorrenti, come i linfonodi ingrossati o le masse nella radice del collo o del mediastino, possono infiltrarsi nei nervi che innescano la paralisi delle corde vocali.,
La paralisi delle corde vocali è più comune a causa dell’infiltrazione del nervo laringeo ricorrente sinistro rispetto all’infiltrazione del nervo laringeo ricorrente destro. Questo perché il nervo laringeo ricorrente sinistro ha un percorso anatomico più lungo e passa attraverso la finestra aortopolmonare. Kamel et al., in uno studio su 184 pazienti con cancro ai polmoni, ha riportato 6 casi di paralisi delle corde vocali, tutti dovuti all’infiltrazione del nervo laringeo ricorrente sinistro .
Tuttavia, ci sono anche casi di paralisi delle corde vocali a causa della paralisi del nervo laringeo ricorrente destra in letteratura. Purandare et al., riportato un linfonodo metastatico ipermetabolico di dimensioni patologiche a livello 4 nel collo in un paziente con cancro all’esofago. Hanno riferito che quel linfonodo si è infiltrato e ha paralizzato il nervo laringeo ricorrente destro e ha portato all’assorbimento asimmetrico di FDG .
Minamimoto et al., in uno studio su 59 pazienti con paralisi delle corde vocali, ha osservato che l’assorbimento FDG asimmetrico era sul lato ipsilaterale con la lesione quando la lesione primaria era nella regione laringea mentre sul lato controlaterale con la lesione quando la lesione si infiltrava nel nervo laringeo ricorrente., Entrambe le condizioni in quello studio erano caratterizzate da una differenza significativa nei valori massimi standardizzati di assorbimento (SUVmax) di assorbimento FDG nelle corde vocali .
4. Conclusione
In questo caso, le immagini PET/CT hanno dimostrato che l’assorbimento focale FDG era localizzato nei muscoli della corda vocale destra. Questo assorbimento focale di FDG era il risultato di un aumento del carico di lavoro dei muscoli delle corde vocali causato da paralisi controlaterale di RLN dovuta all’invasione diretta del nervo da parte del cancro polmonare degli apici polmonari sinistri. La conoscenza di questa trappola è importante per evitare risultati PET falsi positivi.,
Conflitto di interessi
Non vi è alcun conflitto di interessi.