Madame Lelica

Mentre le modalità sono state classicamente suddivise in modalità a pressione o a volume controllato, un approccio più moderno descrive le modalità ventilatorie basate su tre caratteristiche: il grilletto (flusso contro pressione), il limite (ciò che determina la dimensione del respiro) e il ciclo (ciò che termina effettivamente il respiro). Sia in VCV che in PCV, il tempo è il ciclo, la differenza è nel modo in cui viene determinato il tempo di cessazione. Il PSV, al contrario, ha un ciclo di flusso.,

Si noti inoltre che le linee tra i metodi controllati da pressione e volume vengono continuamente offuscate da modalità sempre più complesse. Se gli allarmi e modalità di backup sono impostati correttamente, l’ “svantaggi” di modalità classiche (ad esempio possibilità di insufficiente ventilazione minuto in PCV) può essere essenzialmente eliminato

Per motivi storici, le seguenti modalità sarà divisa in volume controllato, a pressione controllata, e altri modi

Volume Modalità

Assist-Controllo Ventilazione (ACV)

conosciuto Anche come continua obbligatoria ventilazione (CMV)., Ogni respiro è un respiro di aiuto o di controllo, ma sono tutti dello stesso volume. Maggiore è il volume, più tempo espiratorio richiesto. Se il rapporto I:E è inferiore a 1: 2, può risultare un’iperinflazione progressiva. L’ACV è particolarmente indesiderabile per i pazienti che respirano rapidamente-possono indurre sia iperinflazione che alcalosi respiratoria. Si noti che la ventilazione meccanica non elimina il lavoro di respirazione, perché il diaframma potrebbe essere ancora molto attivo.,

La ventilazione sincronizzata intermittente-obbligatoria (SIMV)

Garantisce un certo numero di respiri, ma a differenza dell’ACV, i respiri del paziente sono parzialmente propri, riducendo il rischio di iperinflazione o alcalosi. I respiri obbligatori sono sincronizzati per coincidere con le respirazioni spontanee. Gli svantaggi di SIMV sono l’aumento del lavoro di respirazione e la tendenza a ridurre la gittata cardiaca, che può prolungare la dipendenza del ventilatore. L’aggiunta di supporto di pressione sopra respiri spontanei può ridurre parte del lavoro di respirazione., SIMV ha dimostrato di ridurre la gittata cardiaca in pazienti con disfunzione ventricolare sinistra

ACV vs. SIMV

Prevale la preferenza personale, tranne nei seguenti scenari: 1. I pazienti che respirano rapidamente con ACV devono passare a SIMV 2. I pazienti con debolezza muscolare respiratoria e/o disfunzione ventricolare sinistra devono passare a ACV

Modalità di pressione

Ventilazione controllata dalla pressione (PCV)

Meno rischio di barotrauma rispetto a ACV e SIMV. Non consente respiri iniziati dal paziente., Il modello di flusso inspiratorio diminuisce esponenzialmente, riducendo le pressioni di picco e migliorando lo scambio di gas . Lo svantaggio principale è che non ci sono garanzie per il volume, specialmente quando la meccanica polmonare sta cambiando. Pertanto, la PCV è stata tradizionalmente preferita per i pazienti con malattia neuromuscolare, ma per il resto polmoni normali

Pressure Support Ventilation (PSV)

Consente al paziente di determinare il volume di inflazione e la frequenza respiratoria (ma non la pressione, poiché questa è controllata dalla pressione), quindi può essere utilizzata solo per aumentare la respirazione spontanea., Il supporto di pressione può essere utilizzato per superare la resistenza del tubo del ventilatore in un altro ciclo (5-10 cm H20 sono generalmente utilizzati, specialmente durante lo svezzamento), o per aumentare la respirazione spontanea. PSV può essere consegnato attraverso maschere specializzate.

Ventilazione a rapporto inverso controllato dalla pressione (PCIRV)

Modalità ventilatoria controllata dalla pressione in cui la maggior parte del tempo viene spesa alla pressione più alta (inspiratoria)., Le prime sperimentazioni sono stati promettenti, tuttavia i rischi di auto PEEP ed emodinamici deterioramento a causa del ridotto tempo espiratorio e media aumentata pressione delle vie aeree in genere giustificano i piccoli potenziale per una migliore ossigenazione

Pressione delle vie Aeree Rilascio di Ventilazione (APRV)

la pressione delle vie Aeree rilascio di ventilazione è simile a PCIRV – invece di essere una variazione del PCV in cui l’ho:E il rapporto è invertito, APRV è una variazione di CPAP che rilascia la pressione temporaneamente in espirazione. Questa modalità unica di ventilazione si traduce in pressioni medie delle vie aeree più elevate., I pazienti sono in grado di ventilare spontaneamente sia a bassa che ad alta pressione, anche se in genere la maggior parte (o tutta) la ventilazione avviene ad alta pressione. In assenza di tentativi di respirazione, APRV e PCIRV sono identici. Come in PCIRV, il compromesso emodinamico è una preoccupazione in APRV., Inoltre, APRV in genere richiede un aumento della sedazione

Doppia Modalità

Pressione Regolata Controllo del Volume (PRVC)

Un volume di backup di destinazione viene aggiunto a una pressione assist-modalità di controllo

Modalità Interattive

Proporzionale favorire la Ventilazione (PAV)

Durante il PAD, il medico stabilisce la percentuale di lavoro della respirazione di essere fornito dal ventilatore., PAV utilizza un ciclo di feedback positivo per ottenere questo risultato, che richiede la conoscenza della resistenza e dell’elastanza per attenuare correttamente il segnale

La conformità e la resistenza devono quindi essere calcolate periodicamente – questo viene ottenuto utilizzando manovre di pausa end-inspiratoria e end-espiratoria intermittenti (che calcolano anche l’auto PEEP).,porto indipendentemente dalla quantità di sforzo il paziente fa)

Neurally Adjusted Ventilatoria Assist (NAVA)

Altri Modi, le Strategie, i Parametri

Rapporto Inverso di Ventilazione

in Rapporto Inverso di Ventilazione (IRV) è un sottoinsieme del PCV in cui l’inflazione tempo prolungato (In IRV, 1:1, 2:1 o 3:1 si possono utilizzare., Normale cioè: E è 1: 3). Ciò abbassa le pressioni di punta delle vie aeree ma aumenta le pressioni medie delle vie aeree. Il risultato può essere una migliore ossigenazione ma a scapito del ritorno venoso compromesso e della gittata cardiaca, quindi non è chiaro che questa modalità di ventilazione porti a una migliore sopravvivenza., IRV principali indicazione in pazienti con ARDS con ipossiemia refrattaria o ipercapnia altri modi di ventilazione

Adaptive Supporto di Ventilazione

Calcola il tempo espiratorio costante per garantire una sufficiente il tempo espiratorio e riducendo così al minimo l’intrappolamento dell’aria

Tubo di Compensazione

Pressione Positiva di Fine Espirazione (PEEP)

Nota: PEEP non è una modalità ventilatoria in sé e per sé

non consentono di pressione alveolare di equilibrare con l’atmosfera., PEEP sposta l’intera forma d’onda di pressione, quindi significa che la pressione intratoracica aumenta e gli effetti sulla gittata cardiaca sono amplificati. Bassi livelli di PEEP possono essere molto pericolosi, anche 5 cm H20, specialmente nei pazienti con ipovolemia o disfunzione cardiaca. Quando si misura l’efficacia di PEEP, la gittata cardiaca deve sempre essere calcolata perché ad alte saturazioni, le variazioni di Q saranno più importanti di SaO2 – non usare mai SaO2 come endpoint per PEEP. Gli effetti del PEEP non sono causati dal PEEP stesso, ma dai suoi effetti su Ppeak e Pmean, entrambi i quali aumenta., Il rischio di barotrauma dipende da Ppeak, mentre la risposta della gittata cardiaca dipende da Pmean. Infatti, in un recente studio di pazienti con ARDS, è stato dimostrato che l’aumento della PEEP da 0 a 5, 10 e 15 cm H2O è stata accolta con corrispondenti diminuzioni in CO

PEEP è indicato clinicamente per 1) basso volume di ventilazione cicli 2) FiO2 requisiti > 0.60, soprattutto in rigide, diffusamente feriti polmoni come ARDS e 3) malattia polmonare ostruttiva. Non utilizzare in polmonite, che non è diffusa, e dove PEEP influenzerà negativamente il tessuto sano e peggiorare l’ossigenazione., Un modo per misurare l’effetto del PEEP è guardare la pressione inspiratoria di picco (PIP) – se PIP aumenta meno del PEEP aggiunto, allora il PEEP ha migliorato la conformità dei polmoni.

Un fenomeno recente nella comprensione di PEEP è il principio del volume polmonare reclutabile: mentre questo non può essere calcolato, può essere stimato guardando le scansioni TC: l’atalectasi contenente aria è reclutabile, quella priva di aria non lo è, l’idea è applicare solo PEEP ai polmoni reclutabili, altrimenti potresti semplicemente indurre ARDS ., Gli effetti del PEEP possono anche essere monitorati monitorando il rapporto PaO2/FiO2 (dovrebbe aumentare).

ARDSnet II: 8,3 vs. 13,2 cm H2O: nei pazienti con lesione polmonare acuta e ARDS che ricevono ventilazione meccanica con un obiettivo di volume di marea di 6 ml per chilogrammo di peso corporeo previsto e un limite di plateau-pressione end-inspiratoria di 30 cm di acqua, gli esiti clinici sono simili se vengono utilizzati livelli di PEEP inferiori o superiori

PEEP non deve essere usato di routine. Non riduce l’edema polmonare (può causarlo) o previene il sanguinamento mediastinico.,

Pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP)

Pressione positiva per tutto il ciclo. Può essere consegnato attraverso una maschera e può essere utilizzato in apnea ostruttiva del sonno (esp., la ventilazione incline

Può migliorare l’ossigenazione ridistribuendo il flusso sanguigno polmonare, tuttavia uno studio multicentrico randomizzato di 304 pazienti ha dimostrato che questo miglioramento dell’ossigenazione non è accompagnato da un cambiamento nella sopravvivenza – ciò è stato confermato da due studi più piccoli, successivi randomizzati controllati, che hanno mostrato una tendenza insignificante verso un miglioramento della mortalità ., Questo potrebbe non valere per i pazienti neurochirurgici – in uno studio su 16 pazienti con SAH (H&H 3 o superiore) in ARDS, PaO2 è aumentato da 97,3 a 126,6 mm Hg in posizione prona e la pressione parziale dell’ossigeno del tessuto cerebrale è aumentata da 26,8 a 31,6 mm Hg (sia p<.0001), nonostante il fatto che l’ICP sia aumentato da 9,3 a 14,8 mm Hg e il CPP sia diminuito da 73,0 a 67,7 (entrambi p <.,0001)

ad Alta Frequenza Oscillatoria di Ventilazione

In uno studio di 5 pazienti con trauma cranico e ARDS (390 set di dati di ICP, CPP, PaCO2 raccolti), trattati con HFOV – ICP è aumentato in 11 di 390 set di dati, il CPP è stato ridotto (<70 mmHg) in 66 390, e P(a)CO2 variazioni (<4.7 kPa; >6.0 kPa) sono stati osservati in 8. Tutte queste alterazioni rispondevano al trattamento. PaO2 / FIO2 migliorato in quattro pazienti

Ventilazione percussiva ad alta frequenza