Abstract
La mielografia è un metodo di quasi novant’anni che ha subito uno sviluppo costante dall’introduzione di agenti di contrasto idrosolubili alla mielografia TC. Dall’introduzione della risonanza magnetica nella routine clinica a metà degli anni 1980, il ruolo della mielografia sembrava essere costantemente meno importante nella diagnostica spinale, ma rimane un metodo che probabilmente è persino superiore alla risonanza magnetica per problemi clinici speciali., Questo articolo riassume brevemente lo sviluppo storico della mielografia, descrive la tecnica e discute le indicazioni attuali come la rilevazione di perdite di CSF o avulsione della radice cervicale.
1. Introduzione
Il metodo che conosciamo come “mielografia” fu descritto per la prima volta da Sicard e Forestier nel 1921; alla fine degli anni’ 20, era diventato una tecnica consolidata ., Nel 1944, l’olio iodato (Lipiodolo) fu sostituito da iofendilato (Pantopaco) come agente di contrasto per l’applicazione intratecale, ma la procedura rimase elaborata: il mezzo di contrasto applicato con un’iniezione intratecale doveva essere ritirato per aspirazione alla fine della procedura e il mezzo di contrasto stesso non era privo di reazioni avverse . Eppure, per decenni la mielografia è stata l’unico metodo diagnostico che ha permesso di ottenere informazioni sulle strutture dei tessuti molli nel canale spinale., Ernia del disco, restringimento del sacco durale a causa di emorragia o tumore così come l’espansione da tumore intramidollare, e compressione della radice nervosa che non erano visibili su raggi X convenzionali potrebbero essere visualizzati.
Negli anni Settanta e Ottanta, l’introduzione della tomografia computerizzata e degli agenti di contrasto non ionici solubili in acqua ha reso la procedura più facile da eseguire, più sicura e diagnosticamente più precisa. Myelo-CT è stato pubblicato per la prima volta nel 1976 da Di Chiro e Schellinger , e divenne presto una procedura standard.,
Poi, l’imaging RM ha trovato la sua strada nella routine clinica e, in un periodo di pochi anni, ha reso la mielografia obsoleta. La ricerca di “midollo” in combinazione con “tomografia computerizzata” e/o “risonanza magnetica” su PubMed dato i risultati riportati nella Tabella 1 per gli ultimi sei decenni; in base a questi dati, la mielografia migliori anni sono stati oltre ovviamente alla fine degli anni 1980. Sembrava che il metodo era lo stesso modo in cui pneumencephalography era andato due decenni prima: dalla clinica di routine, in archivio di storia della medicina., A poco a poco, tuttavia, radiologi e medici si sono resi conto che MR, sebbene superiore in molti aspetti, non poteva rispondere a tutte le domande relative alla patologia spinale.,r>
Oggi, la mielografia è ancora affermata come metodo sicuro per alcuni problemi clinici speciali., L’obiettivo di questo breve documento è quello di condividere la nostra esperienza—che si basa su circa 6.000 mielografie negli ultimi 17 anni—per quanto riguarda gli aspetti procedurali e la strumentazione e per discutere le indicazioni in cui la mielografia è rimasta il metodo di scelta anche nei primi anni del 21 ° secolo.
2. Mielografia: come facciamo?
In molti casi, i pazienti in programma per una mielografia hanno già precedenti studi di imaging; questi sono esaminati dal medico prima della procedura per studiare l’anatomia individuale (ad es.,, scoliosi, Baastrup) e per selezionare il livello più appropriato per la puntura. La procedura deve essere eseguita con la più bassa esposizione possibile alle radiazioni; ciò richiede attrezzature fluoroscopiche all’avanguardia. Utilizziamo un sistema multiuso Siemens Artis (Siemens Medical Systems, Erlangen, Germania) con un divano paziente completamente inclinabile (Figura 1). La puntura viene eseguita con il paziente in posizione verticale, cioè seduto su una sedia appositamente progettata; i pazienti sono istruiti a formare “la schiena arcuata di un gatto” (Figura 2).,
Questo non è in accordo con le linee guida per la mielografia congiuntamente definiti dall’American College of Radiology e l’American Society of Neuroradiologia, che suggeriscono una posizione prona; nella nostra esperienza, tuttavia, la seduta per alcuni minuti (con il supporto, se necessario) è possibile per la maggior parte dei pazienti, e semplifica in modo significativo la puntura lombare. La parte posteriore arrotondata assicura che i processi spinosi nella colonna lombare siano distratti il più lontano possibile.,
Di solito eseguiamo il rubinetto spinale a livello lombare 2/3; questo assicura che non foriamo accidentalmente il cono, ed è appena sopra i segmenti clinicamente più spesso colpiti in modo da evitare una puntura in un’ernia del disco. Lo standard per la puntura è un ago Quincke da 20 G (0,9 mm) 90 mm (Pic Indolor, Artsana S.p.A., Grandate, Italia).
Nelle procedure di routine, vengono prelevati 5-10 ml di liquido cerebrospinale per studi di laboratorio. Quindi, l’agente di contrasto (Iopamiro (lombare: 200 e 300, 10 ml ciascuno; cervicale: 300, 20 ml), Bracco, Milano, Italia) viene iniettato sotto controllo fluoroscopico., Ciò consente di identificare e correggere immediatamente le iniezioni accidentali nello spazio epidurale e di verificare se il flusso di contrasto è ostruito. Una foto con l’ago in situ viene presa per la documentazione, quindi l’ago viene rimosso. Il divano del paziente viene ruotato in posizione orizzontale con il paziente ancora in posizione” seduta ” sulla sedia.
Per la mielografia lombare, il riempimento a contrasto deve raggiungere il livello toracico D10 in modo che il conus sia incluso., La sedia speciale viene quindi rimossa, il paziente girato in posizione prona sullo stomaco e il sacco durale e il riempimento della radice sono documentati in stretta vista a.p. e ruotando l’arco C in modo che le radici lombari siano visualizzate in modo ottimale, cioè circa 25° laterali in ogni direzione (Figura 3).
Quindi, il tavolo viene inclinato in modo che il paziente entri in posizione verticale (in piedi). Gli scatti a. p. e obliqui vengono ripetuti e vengono scattate immagini funzionali in flessione ed estensione. Le linee guida ACR / ASNR non menzionano queste proiezioni aggiuntive; nella nostra esperienza, tuttavia, potrebbero essere le più rilevanti dal punto di vista diagnostico dello studio (Figura 4)., L’intera procedura non richiede più di cinque minuti per un team esperto.
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valore Diagnostico di ulteriori verticale/vista funzionale. (a) L’estensione (a sinistra) mostra un marcato restringimento del diametro del sacco durale sagittale direttamente sopra la stabilizzazione. Il ritrovamento in posizione flessa (a destra) è normale., Questa informazione non può essere ottenuta nella sola posizione prona. (b) Vista obliqua, in alto: posizione prona, in basso: paziente in piedi. L’accorciamento della radice L4 sinistra e la compressione dell’origine L5 sinistra sono visibili solo in posizione verticale.
Per la mielografia cervicale che eseguiamo solo ascendente tramite puntura lombare per motivi di sicurezza, è importante istruire il paziente a mantenere la testa reclinata durante l’iniezione di contrasto, cioè mentre è ancora sdraiato sul lato. Ciò assicura che l’agente di contrasto non entri negli spazi CSF intracranici., Di solito è necessario inclinare la testa del divano del paziente di 10-15° per passare la colonna vertebrale toracica. Ancora una volta, il flusso di contrasto verso l’alto è seguito da fluoroscopia. Quando il contrasto ha raggiunto la parte inferiore del rachide cervicale, il paziente viene acceso sullo stomaco. Questa rotazione deve essere effettuata dal team, non dal paziente stesso, per evitare movimenti eccessivi che potrebbero spingere la colonna di contrasto involontariamente verso l’alto. La testa del paziente deve rimanere reclinata. Con il paziente in posizione prona sdraiato sullo stomaco, vengono prese le viste a.p. e oblique (Figura 5).,
3. Mielografia: quando lo facciamo?
La maggior parte dei pazienti presso il nostro istituto sono indirizzati per la mielografia da chirurghi ortopedici e neurochirurghi., La tabella 2 e la figura 6 mostrano che oggi il numero totale di queste procedure è inferiore al 45% di quello di dieci anni fa.,
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Development of myelography exams at the authors’ institution 1999–2009.,
A parte i pazienti in cui l’imaging RM non è possibile per motivi di sicurezza (ad esempio, pacemaker), grave degradazione della qualità dell’immagine dovuta a impianti metallici, claustrofobia o nei casi in cui la cifoscoliosi rende estremamente difficile l’acquisizione e l’interpretazione dell’immagine, tuttavia, ci sono ancora indicazioni per la mielografia come strumento diagnostico indipendente.
La risonanza magnetica sembra essere lo strumento ideale per l’imaging spinale in quanto presenta alcuni ovvi vantaggi rispetto alla mielografia / mielo-TC: nessuna puntura lombare, nessuna esposizione ai raggi X, nessun mezzo di contrasto intratecale, eccellente contrasto dei tessuti molli.,
La risonanza magnetica moderna, tuttavia, non è automaticamente superiore alla mielografia “vecchio stile”: Bartynski e Lin hanno dimostrato che la compressione della radice nervosa nella cavità laterale è sottostimata dalla risonanza magnetica in quasi il 30% dei casi confermati chirurgicamente rispetto al solo 5-7% nella mielografia., Mentre uno studio pubblicato nel 2005 non ha visto alcuna differenza nel valore diagnostico e predittivo della mielografia, della mielo-TC e della risonanza magnetica nei casi di stenosi spinale grave, un recente studio giapponese ha trovato la mielografia con mielografia TC “più affidabile e riproducibile della risonanza magnetica” al momento di decidere su quali livelli deve essere eseguita la chirurgia lombare decompressiva. Inoltre, e particolarmente importante nei casi in cui si parla di chirurgia, la risonanza magnetica tende a sottovalutare la larghezza del canale spinale e della foramina, rendendo così la stenosi spinale più grave della mielografia/mielo-TC .,
Una situazione clinica speciale che richiede immagini dettagliate ad alta risoluzione è l’avulsione della radice cervicale. Il meningocele tipico è facilmente identificato in qualsiasi modalità di imaging, ma uno studio più vecchio indica che la mielografia è superiore alla risonanza magnetica nel delineare le radichette ventrali e dorsali con una precisione dell ‘ 85% per la mielografia CT rispetto al 58% per la risonanza magnetica in relazione ai risultati intraoperatori., Studi più recenti hanno riportato una precisione dell ‘ 88% per la risonanza magnetica e una sensibilità del 100% per la TC con viste coronali e oblique riformattate in modo che saranno necessari ulteriori studi per decidere definitivamente quale metodo è il più appropriato in questa impostazione. Usiamo principalmente mielografia combinata e mielo-CT con buoni risultati (Figura 7).,
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radice Cervicale avulsione dopo un incidente in moto. (a) La mielografia mostra pseudoceli traumatici C7-D1. Le radichette non sono distinguibili. (b) Le immagini coronali a sezione sottile (1,25 mm) mielo-CT e riformattate mostrano chiaramente l’avulsione completa delle radichette ventrali e dorsali.,
Una condizione che ha recentemente guadagnato una certa attenzione è ematoma subdurale intracranico cronico a causa di una perdita di CSF spinale. I report dei casi mostrano che l’imaging RM è chiaramente inferiore alla mielografia nel localizzare la posizione della perdita. Abbiamo fatto la stessa esperienza in alcuni casi; la possibilità di visualizzare e registrare dinamicamente il flusso di contrasto rende la mielografia il metodo di scelta in questi casi (Figura 8).,
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Spinale (CSF causando la perdita di ematoma subdurale. (a) Sinistra: perdita di contrasto a sinistra a livello della radice D11. A destra: 45 secondi dopo, il contrasto è volato intorno al sacco durale e sta uscendo dal canale spinale a destra. La serie dynamic consente di studiare facilmente queste dinamiche di flusso ed evita interpretazioni errate., b) Le immagini riformattate sagittale (sinistra) e coronale (destra) della mielo-CT successiva mostrano perdite nel forame D11/12 sinistro e perdite di contrasto nel segmento destro sopra. Questo studio statico non consente di determinare esattamente come il contrasto scorre dentro e intorno al sacco durale.
4. Conclusione e prospettiva
La mielografia non è più il gold standard nella diagnosi di ernia del disco e compressione della radice., La mielografia può fornire preziose informazioni diagnostiche al di là della risonanza magnetica: l’opzione di acquisire sequenze di imaging dinamiche, inclusi i cambiamenti di posizione del paziente, e la combinazione con la TC che fornisce immagini non distorte—anche con impianti metallici—con un’elevata risoluzione spaziale e di contrasto assicurano che la mielografia rimanga nel portafoglio di strumenti diagnostici neuroradiologici.,
La tecnica recentemente introdotta di “MRI posizionale” che permette di esaminare i pazienti in posizione verticale comprese le viste funzionali (flessione, estensione, rotazione) in uno scanner MR a basso campo a foro verticale non ha ancora ottenuto un’accettazione diffusa; il futuro mostrerà se questa tecnica può effettivamente sostituire la mielografia funzionale.,
Come la mielografia è sulla strada per diventare una “procedura speciale” per casi selezionati, diventa ancora più importante che i neuroradiologi mondiale assicurarsi che la formazione in mielografia rimane incluso nel residenti curriculum in modo che l’esperienza con questa procedura rimane disponibile per la prossima generazione di medici.