Il diabete mellito colpisce oltre 30 milioni di americani e 1,5 milioni di americani vengono diagnosticati con diabete ogni anno. Oltre a monitorare la glicemia intera, è raccomandato dall’American Diabetes Association (ADA) per testare i pazienti diabetici per l’emoglobina A1c (HbA1c) da due a quattro volte all’anno. I risultati HbA1c completati nella cartella clinica di un paziente vengono utilizzati come indicatore della qualità delle cure mediche e possono svolgere un ruolo nel rimborso monetario., Per quanto riguarda queste linee guida e le pratiche di rimborso, e sapendo che l’assenza di un punto dati HbA1c può comportare un punteggio di qualità abbassato per il clinico, ci sono ragioni cliniche per cui un paziente non dovrebbe avere riportato HbA1c o essere segnalato con cautela? Questo articolo discuterà il ruolo della durata della vita dei globuli rossi (RBC) sui risultati dell’HbA1c, l’interferenza clinica sui risultati dell’HbA1c e i casi in cui l’HbA1c non deve essere segnalato per motivi clinici., Questo articolo fornirà una prospettiva a quei laboratoriani che, a seconda del metodo di prova, devono rispondere alla domanda: “Perché il laboratorio non ha fornito un risultato sul mio paziente oggi?”
Ipotesi relative alla sopravvivenza della RBC
I risultati dell’HbA1c sono utilizzati per fornire una stima del controllo glicemico del paziente negli ultimi due o tre mesi, supponendo che i RBC abbiano una durata media circolante di 120 giorni., Durante quel periodo di tempo, il glucosio nel sangue si lega permanentemente all’emoglobina nel RBC dal riarrangiamento di Amadori formando HbA1c dal tipo selvaggio (o tipico) HbA. Più alto è il livello di glucosio circolante maggiore è la percentuale di HbA1c sarà formata, a sua volta, un livello medio di glucosio stimato (eAG) può essere calcolato dalla percentuale di HbA1c. Recentemente Cohen, et al, ha riassunto alterato RBC durata della vita influenzerà l’eAG da un risultato calcolato HbA1c.,1
L’interpretazione attuale dei valori di HbA1c, che corrisponde al calcolato (eAG), presuppone che la durata della vita RBC sia la stessa per tutti i pazienti. Tuttavia, anche modeste variazioni nella sopravvivenza degli eritrociti—che non sarebbero evidenti negli studi ematologici di routine-potrebbero avere un impatto significativo sul livello di HbA1c.2 Pertanto, la rilevazione di alcune delle cause più comuni di diminuzione (o aumento) della sopravvivenza RBC sarebbe importante per determinare se il livello di HbA1c fosse un riflesso accurato del livello di controllo glicemico di un paziente., In generale, una più breve durata della vita di RBC produrrebbe livelli più bassi di HbA1c a una data concentrazione media di glucosio nel sangue intero rispetto a quella di un paziente normale.
Le cause estrinseche di diminuzione della sopravvivenza RBC includono anemia perniciosa, anemia emolitica acquisita, gravidanza, nefrite, malattia epatica, ustioni, sepsi e anemia associata a malignità. Le cause intrinseche includono emoglobinopatia, emoglobinuria parossistica notturna, ittero emolitico congenito ed ellittocitosi. La malattia renale ed epatica può essere rilevata esaminando i risultati dei profili di chimica sierica di routine., L’anemia emolitica è rara e può essere sospettata con un modello normocitico e normocromico di anemia. Raramente un paziente con diabete ha test che sono specificamente focalizzati sulla determinazione se la sopravvivenza dei globuli rossi è diminuita a causa di cause congenite, con la condizione più comune è la presenza di un’emoglobinopatia.
Interferenze da considerare
- Interferenza analitica: la maggior parte dei metodi più recenti per HbA1c hanno interferenze analitiche minime dalla presenza delle principali varianti di emoglobina (HbS, HbC, HbE, HbD) nel campione., Il lettore si riferisce al sito Web NGSP (National Glycohemoglobin Standardization Program) per una tabella più dettagliata per produttore e metodologia.
- Interferenza clinica: esistono condizioni cliniche che limitano la capacità di utilizzare il valore di HbA1c come stima del grado di controllo glicemico. “Questo problema è di particolare preoccupazione quando si utilizzano saggi per HbA1c (ad esempio immunoassay) che produrrà un risultato HbA1c per varianti Hb omozigoti, senza fornire informazioni che una variante Hb è presente nel campione.,”3
Il riassunto degli standard 2018 di assistenza medica nel diabete dell’American Diabetes Association sottolinea che il test A1c può dare risultati distorti in persone con determinati tratti genetici che alterano le molecole nei loro globuli rossi, come le emoglobinopatie.3
La maggior parte dei metodi sono privi di interferenze analitiche da emoglobinopatie comuni tuttavia, l’interferenza clinica può non essere noto se i risultati del paziente non indicano la presenza di un emoglobinopatia o altro stato di malattia che può alterare la durata della vita RBC.,4
La decisione relativa al metodo da utilizzare per la misurazione dell’HbA1c sarebbe più facile se si sapesse che ogni paziente sottoposto al test ha una normale durata della vita RBC. Se così fosse, la decisione potrebbe essere presa in base al costo del test e alla capacità di automatizzare i componenti pre e post-analitici di questa analisi., Purtroppo, c’è una piccola percentuale di pazienti che sono esaminati dai metodi della non separazione, quale immunoassay, enzimatico, o affinità del boronato, che hanno accorciamento inosservato della sopravvivenza di RBC, ad un grado che causerà una riduzione in HbA1c che non è collegata al livello medio del glucosio del paziente durante i due-tre mesi precedenti. Come si determina quando l’HbA1c, in presenza di uno stato di malattia, come un’emoglobinopatia, è clinicamente impreciso a causa di problemi di sopravvivenza RBC? Deve essere utilizzata una metodologia che indica se è presente una variante di emoglobina.,
È stato suggerito che le informazioni cliniche precedenti nella cartella clinica potrebbero essere riviste per determinare se ci sono condizioni che causino un significativo accorciamento del tempo di sopravvivenza degli eritrociti. Questo approccio potrebbe non essere fattibile in un laboratorio di riferimento ad alto volume o in strutture che hanno isolato cartelle cliniche per incontri ambulatoriali e ospedalieri. Non sarà utile nella selezione dei pazienti che hanno un’emoglobinopatia clinicamente silenziosa ma non sono mai stati testati per questa condizione.,
Un’altra soluzione è implementare un metodo per il test HbA1c che rileverà anche la maggior parte delle emoglobinopatie e permetterà al laboratorio di riportare il commento: “La presenza di un’emoglobinopatia in questo paziente può causare una riduzione della sopravvivenza dei globuli rossi, che potrebbe ridurre falsamente il livello di HbA1c misurato. Si prega di considerare il test della fruttosamina o dell’albumina glicata per monitorare il livello di controllo glicemico di questo paziente.”
In molti sistemi sanitari, l’uso di HbA1c è richiesto da linee guida pratiche predeterminate che sono legate al rimborso e a una scheda di valutazione della qualità., Questi sistemi elettronici di monitoraggio non possono accettare questa osservazione come rispondente al requisito di un risultato quantitativo di HbA1c. Potrebbe essere necessario modificare questi sistemi di qualità per consentire a questi pazienti selezionati di soddisfare le linee guida sulla qualità con metodi di prova alternativi.
Sommario
Il test HbA1c è stato promosso come test richiesto per monitorare il controllo glicemico in tutti i pazienti diabetici., Molti metodi sono stati valutati per interferenze analitiche dalla presenza di molecole di emoglobina comuni e anormali e l’accettazione di laboratorio di alcuni metodi si è basata esclusivamente sulla richiesta di un produttore di mancanza di interferenze analitiche.
Vi è una crescente evidenza che è anche importante identificare lo stato clinico di un paziente in cui vi è una significativa diminuzione della sopravvivenza degli eritrociti, poiché l’HbA1c sarà falsamente abbassato., Mentre molte condizioni che accorciano la vita RBC possono essere sospettate da una revisione della cartella clinica del paziente o precedenti risultati di laboratorio, ci sono pazienti con anomalie ereditarie nella struttura dell’emoglobina o nel tasso di sintesi della globina che hanno ridotto i tempi di sopravvivenza RBC che sono clinicamente silenziosi. Questi sono i pazienti che beneficeranno dell’uso di un metodo per HbA1c che evidenzia la presenza delle molecole di emoglobina anormali.,
In questi casi, non si sta cercando un risultato HbA1c privo di interferenze analitiche, ma piuttosto uno che consente di indirizzare il test a un altro metodo che è meno dipendente dall’assunzione di una normale durata della vita RBC, come la fruttosamina o l’albumina glicata.
- Cohen R, Franco R, Khera P, et al. L’eterogeneità della durata della vita dei globuli rossi nelle persone ematologicamente normali è sufficiente per alterare l’HbA1c.Sangue. 2008;112(10):4284-4291.
- Sacchi D. Misurazione dell’emoglobina A1c: una nuova svolta sulla via dell’armonia. Cura del diabete. 2012;35(12):2674-2680.,
- Rhea J, Koch D, Ritchie J, et al. Segnalazione involontaria di valori fuorvianti di HbA1c quando si utilizzano saggi incapaci di rilevare varianti di emoglobina. Arch Pathol Lab Med. 2013;137(12):1788-1791.
- Riassunto delle revisioni: standard di assistenza medica nel diabete. 2018. Cura del diabete. 2017; 41 (Supplemento 1): S4-S6.