CAMBIA PRATICA
Evitare di prescrivere fluconazolo orale all’inizio della gravidanza perché è associato a un tasso più elevato di aborto spontaneo rispetto alla terapia azolica topica.1
Forza della raccomandazione
B: Sulla base di un ampio studio di coorte condotto in Danimarca.
Mølgaard-Nielsen D, Svanström H, Melbye M, et al. Associazione tra l’uso di fluconazolo orale durante la gravidanza e il rischio di aborto spontaneo e di nati morti., JAMA. 2016;315:58-67.
Caso illustrativo
Una donna di 25 anni incinta di 16 settimane del suo primo figlio sta riscontrando un aumento delle perdite vaginali associate a prurito vaginale. Un esame microscopico della scarica conferma i tuoi sospetti di candidosi vaginale. È fluconazolo orale o un azolo topico il trattamento di scelta?
A causa dell’aumentata produzione di ormoni sessuali, la candidosi vaginale è comune durante la gravidanza, colpendo fino al 10% delle donne in gravidanza negli Stati Uniti.,1,2 Opzioni di trattamento includono fluconazolo orale e una varietà di azoli topici. Sebbene gli azoli topici siano raccomandati come terapia di prima linea, 3 la facilità della terapia orale lo rende un’opzione di trattamento attraente.4 La sicurezza del fluconazolo orale durante la gravidanza, tuttavia, è stata recentemente esaminata.
Le segnalazioni di casi hanno collegato l’uso di fluconazolo ad alte dosi durante la gravidanza con malformazioni congenite.5,6 Queste segnalazioni di casi hanno portato a studi epidemiologici che valutavano la sicurezza del fluconazolo, ma, in questi studi, non è stata trovata alcuna associazione con malformazioni congenite.,7,8
Un ampio studio di coorte che ha coinvolto 1079 gravidanze esposte al fluconazolo e 170.453 gravidanze non esposte non ha rilevato alcun aumento del rischio di malformazioni congenite o nati morti; i tassi di aborto spontaneo e aborto spontaneo non sono stati valutati.9 Uno studio prospettico di coorte su 226 donne in gravidanza non ha trovato alcuna associazione tra l’uso di fluconazolo durante il primo trimestre e gli aborti spontanei.10 Tuttavia, la validità dei risultati di entrambi gli studi è stata limitata da un numero limitato di partecipanti., L’attuale studio è il più grande fino ad oggi per valutare se l’uso di fluconazolo rispetto a quello degli azoli topici all’inizio della gravidanza è associato ad un aumento dei tassi di aborto spontaneo e di natimortalità.
Sintesi dello studio
Il fluconazolo aumenta significativamente il rischio di aborto spontaneo, ma non di natimortalità
Questo studio di coorte nazionale, condotto utilizzando il Medical Birth Register in Danimarca, ha valutato più di 1,4 milioni di gravidanze avvenute dal 1997 al 2013 per esposizione al fluconazolo orale tra 7 e 22 settimane di gestazione., Ogni gravidanza orale esposta al fluconazolo è stata abbinata a 4 gravidanze non esposte (in base al punteggio di propensione, all’età materna, all’anno solare e all’età gestazionale) e a gravidanze esposte a formulazioni intravaginali di azoli topici. L’esposizione al fluconazolo è stata documentata sulla base di prescrizioni compilate dal Registro nazionale delle prescrizioni. I risultati primari erano tassi di aborto spontaneo (perdita prima di 22 settimane) e di nati morti (perdita dopo 23 settimane).
Tassi di aborto spontaneo. Dalla coorte totale di più di 1.,4 milioni di gravidanze, 3315 sono state esposte al fluconazolo orale tra 7 e 22 settimane di gestazione. Aborti spontanei si sono verificati in 147 delle 3315 gravidanze esposte al fluconazolo e in 563 delle 13.246 gravidanze non esposte, abbinate (hazard ratio =1,48; intervallo di confidenza del 95%, 1,23-1,77).
Fluconazolo orale vs azolo topico. L’uso di fluconazolo orale in gravidanza è stato associato ad un aumentato rischio di aborto spontaneo rispetto all’uso topico di azolo: 130 su 2823 gravidanze vs 118 su 2823 gravidanze, rispettivamente (HR=1,62; IC al 95%, 1,26-2.,07), ma non un aumento del rischio di nati morti: 20 su 4301 gravidanze vs 22 su 4301 gravidanze, rispettivamente (HR=1,18; IC 95%, 0,64-2,16).
Cosa c’è di nuovo
Uno studio considerevole con un confronto di trattamento
Gli autori hanno scoperto che l’esposizione all’inizio della gravidanza al fluconazolo orale, rispetto agli azoli topici, aumenta il rischio di aborto spontaneo. Confrontando i trattamenti in un’analisi di sensibilità, è stato rimosso il confondente delle infezioni da Candida che causano l’aborto spontaneo., Inoltre, quando si considera la facilità di dosaggio del fluconazolo rispetto agli imidazoli topici, questo studio sfida l’equilibrio tra facilità d’uso e sicurezza.