Madame Lelica

DISCUSSIONE

Dimensionamento di un NPA

Ampiamente insegnato3, 4 metodi di dimensionamento di un NPA includono il confronto di un NPA alla larghezza del mignolo o delle narici dei pazienti. Nella pratica pediatrica viene anche insegnato che un NPA appropriato sbollenterà le narici.5

Nel 2002 uno studio6 (livello III) ha valutato la validità della valutazione dei mignoli o delle narici dei soggetti al fine di dimensionare un NPA appropriato., Dieci soggetti caucasici che hanno partecipato alla risonanza magnetica elettiva del cranio hanno avuto un’ulteriore sequenza di scansioni eseguite ad angolo retto rispetto al pavimento nasale. Da questi il più grande diametro NPA che si adatterebbe ai soggetti è stato calcolato e confrontato con le piccole dita e le narici dei soggetti (come misurato sulle scansioni). L’unica misura strettamente correlata con l’anatomia nasale interna era la distanza mediale—laterale dell’articolazione interfalangea distale del soggetto. Il valore r dell’associazione sul lato destro era 0.02 e a sinistra 0.,11 (valori di 1 o -1 indicano correlazione completa e 0 nessuna correlazione). Le altre misurazioni hanno sovrastimato le vie aeree appropriate in ogni caso. Pertanto i metodi attualmente insegnati di dimensionamento NPA sono fuorvianti.

Nel 1993, Stoneham7 (livello III) ha descritto che un NPA correttamente posizionato si trova appena sopra l’epiglottide avendo separato il palato molle dalla parete posteriore dell’orofaringe., Questa conoscenza è vitale se l’NPA deve essere dimensionato correttamente nei pazienti: se le vie aeree sono troppo brevi non riuscirà a separare il palato molle dalla faringe e se troppo lungo può passare nella laringe e aggravare i riflessi della tosse e del vomito o passare anteriormente all’epiglottide nella vallecula, una sacca terminale cieca, dove può verificarsi un’ostruzione paradossale delle vie aeree se il lume dell’NPA viene premuto contro i tessuti molli. Stoneham ha osservato che l’NPA ideale dovrebbe trovarsi circa 10 mm sopra l’epiglottide.,

Quindi il fattore importante nel dimensionamento di un NPA non è la larghezza del tubo, ma piuttosto la lunghezza. Nello studio Stoneham ha chiaramente identificato una relazione tra distanza nares-epiglottide (N-E) e altezza del soggetto. 120 soggetti caucasici adulti, in anestesia generale, hanno avuto la loro distanza N-E misurata. L’altezza del soggetto era correlata a questa distanza ed era indipendente dal sesso del paziente. L’altezza media di Stoneham le femmine (163 cm/5′ 4″) avevano una distanza N-E di 140 mm (95% CI 136,1–143,5 mm) e i maschi (178 cm/5′ 10″) una distanza N-E di 159 mm (95% CI 156,1–161,2 mm)., Accettando che le vie aeree dovrebbero trovarsi 10 mm sopra l’altezza media dell’epiglottide le femmine in questo studio richiedono un NPA di taglia 6 Portex™ (130 mm di lunghezza) e allo stesso modo i maschi di altezza media un NPA di taglia 7 Portex™ (150 mm di lunghezza). A causa dell ” associazione tra altezza soggetto e distanza N-E un NPA adatto può essere rapidamente selezionato – per esempio, un maschio alto richiede una taglia 8 NPA e un maschio corto una taglia 6. Una femmina alta una taglia 7 e una femmina corta una taglia 6 con la spilla da balia posta a 1 cm dalla flangia.

Un grafico di dimensionamento basato sul lavoro di Stoneham è presentato nella tabella 1., I suggerimenti si basano sulle prove presentate, ma la selezione finale dipenderà dalla risposta clinica.

L’associazione tra il soggetto altezza e N-E della distanza è stato identificato anche in 73 Cinese subjects8 (livello III). In questa serie la distanza N-E maschile era 160 +/− 10 mm e femmine 150 +/− 9 Sembra che questa tendenza si applichi anche alla pratica pediatrica., Uno studio su 413 bambini al di sotto dei 12 mesi ha anche identificato un’associazione tra l’altezza del soggetto e la distanza delle narici-corde vocali con un valore r di 0,83 (p = 0,0001)9 (livello III). Questo studio ha anche identificato un’associazione molto stretta tra la distanza narici-corde vocali e la distanza punta naso-lobo dell’orecchio (vedere tabella 2). Per posizionare l’NPA nei neonati, la lunghezza di inserimento deve quindi essere leggermente inferiore a questa misurazione antropometrica.,

Controindicazioni e indicazioni per l’uso

Da giudizi di paramedico pratica, è evidente che l’uso del NPA al di fuori dell’ospedale è limitato. Nel 2000, una revisione della pratica paramedica nazionale ha identificato che solo il 27% dei trust di ambulanze NHS del Regno Unito fornisce ai propri paramedici NPA’s10 (livello IV)., Un’ulteriore revisione nel 2002, in seguito alla pubblicazione di linee guida nazionali a sostegno dell’uso dell’NPA, ha rilevato che questa pratica era aumentata, ma solo al 55%. Allo stesso modo nel 2003 solo il 21% dei trust di ambulanze avrebbe permesso ai propri paramedici di utilizzare NPA nell’assistenza pediatrica11 (livello IV).

La scala di utilizzo di NPA negli ospedali è meno chiara. Tuttavia, è l’osservazione degli autori che gli NPA sono utilizzati meno frequentemente degli OPA. Non è chiaro perché questo potrebbe essere il caso. Sono economici e facili da usare. È possibile che la paura delle complicazioni associate all’NPA ne abbia limitato l’uso., È ampiamente insegnato che una sospetta o nota frattura del cranio basale è una controindicazione al posizionamento NPA. Ciò si basa su due relazioni di casi singoli12, 13 (livello V). Questa controindicazione deve essere interpretata nell’impostazione appropriata: di fronte all’ostruzione delle vie aeree e alla possibilità di una frattura del cranio basale, un soccorritore deve proteggere le vie aeree prima di qualsiasi ulteriore gestione. Negli ospedali quando un paziente è noto per avere una frattura del cranio basale è altamente probabile che questo sarà stato diagnosticato a seguito di una TAC., In questo scenario la questione della cura delle vie aeree sarà già stata affrontata. Prima di una TAC la diagnosi di una frattura cranica basale può essere presunta solo dalla presenza o dall’assenza di caratteristiche cliniche. Questi includono sangue o liquido cerebrospinale dalle orecchie o dal naso e lividi intorno al processo mastoideo o agli occhi. Deve essere apprezzato che il sangue dal naso dei pazienti con lesioni traumatiche è molto comune come è il sangue nell’orecchio esterno (che ha gocciolato nell’orecchio piuttosto che dall’interno). Il CSF è un fluido trasparente e la sua identificazione è difficile, anche in ospedale., I test più semplici, il segno di alone o la presenza di glucosio, sono facili da eseguire ma hanno una bassa sensibilità e specificità14,15 (livello III). Il gold standard per la diagnosi di laboratorio di CSF è la presenza di beta-2-transferrina, 14 questo tuttavia, non ha alcun valore pratico in quanto i risultati sono riportati in 4 giorni. Lividi intorno al mastoide o agli occhi è anche comune dopo il trauma ed è più probabile che sia associato a lesioni dei tessuti molli rispetto a una frattura del cranio basale.,

Al di fuori dell’ospedale e in particolare in condizioni di scarsa illuminazione o preospedaliera umida, il riconoscimento del liquido cerebrospinale dal naso o dalle orecchie è quasi impossibile. Inoltre lo sviluppo di questa ecchimosi richiederà del tempo ed è improbabile che si sia sviluppato quando il paziente è nelle prime fasi della rianimazione, sia che si tratti di un ambiente pre-ospedaliero o all’arrivo al pronto soccorso. Pertanto, le caratteristiche cliniche sono vaghe e l’affidamento sulla loro presenza o assenza può scoraggiare inutilmente l’uso dell’NPA.,

Le prove per evitare gli NPA nei casi di frattura del cranio basale si basano esclusivamente su due casi segnalati. Proteggere le vie aeree in caso di emergenza ha la precedenza su una sospetta frattura del cranio basale. L’OPA è un’alternativa ovvia, ma in pratica un paziente deve avere un livello cosciente molto inferiore a quello in cui un NPA sarà tollerato. Se viene inserito un OPA e aggrava il riflesso del vomito, aumenta il rischio di vomito, aspirazione e aumento della pressione intracranica.,

Nell’insegnare l’uso dell’NPA, l’attenzione deve passare dalla paura delle controindicazioni ai metodi di posizionamento sicuro per evitare il posizionamento intracranico. Ciò deve enfatizzare il sollevamento delle narici per rivelare le vie aeree nasali e il posizionamento dell’NPA parallelo al pavimento nasale, piuttosto che verso l’alto verso la piastra cribriforme dell’osso etmoide. La lubrificazione, la rotazione delicata dell’NPA e il tentativo di entrambe le narici sono ulteriori metodi che faciliteranno l’inserimento. Questi ridurranno qualsiasi rischio della complicanza spesso citata ma molto rara del posizionamento del tubo intracranico.,

Altre complicazioni del posizionamento NPA si riferiscono al danno dei tessuti molli della mucosa nasale. La mucosa è rivestita con epitelio colonnare pseudostratificato e tessuto vascolare simile al tessuto erettile del pene. Questo tessuto consente la normale variazione ciclica del volume delle vie aeree e alterna il flusso d’aria tra le narici. Può essere rimosso dal periostio della parete nasale, causando sanguinamento. Questo è un problema relativamente comune associato all’inserimento di NPA., Se si incontra resistenza quando si posiziona un NPA, si raccomanda pertanto di utilizzare l’altra narice per ridurre al minimo questo rischio. Un confronto tra i traumi dei tessuti molli nasali a seguito del posizionamento NPA non ha rilevato alcuna differenza tra i tassi di emorragia tra infermieri o anestesisti esperti16 (livello III).

Un’altra complicazione rara è la migrazione nel rinofaringe dell’intero NPA17,18 (livello V), è per questo motivo che gli NPA Portex hanno una flangia e sono forniti con una spilla da balia.