Madame Lelica

Abstract

Fondo: disfunzione diastolica ventricolare Sinistra (LVDD) cause di insufficienza cardiaca con un conservata frazione di eiezione ventricolare sinistra (LVEF) nella popolazione generale., Obiettivo: Esaminare le relazioni tra i gradi LVDD delle raccomandazioni 2016 American Society of Ecocardiography/European Association of Cardiovascular Imaging (ASE/EACVI) e diversi parametri arteriosclerotici e grandi eventi cardiovascolari (MACE) in pazienti emodialisi con LVEF conservato. Metodo: Sono stati arruolati sessantatré pazienti emodialisi prevalenti (età mediana , 69 anni, 31,7% donne) con funzione sistolica normale (LVEF > 50%)., La LVDD valutata mediante ecocardiografia al basale è stata divisa in tre gruppi in base alle raccomandazioni ASE/EACVI (funzione diastolica normale , n = 24; intermedia, n = 19; disfunzione diastolica , n = 20). Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad analisi di diversi parametri arteriosclerotici (spessore intima-media carotideo , punteggio della placca , indice brachiale della caviglia e velocità dell’onda del polso brachiale-caviglia ). In ogni seduta di dialisi è stata valutata la presenza o l’assenza di ipotensione ortostatica postdialitica. MACE durante il periodo di follow – up di 1 anno è stato ottenuto da cartelle cliniche., Le analisi di regressione di Kaplan-Meier e Cox sono state utilizzate per indagare la relazione tra gradi LVDD e MACE. Risultati: Postdialisi ipotensione ortostatica e PS, ma non CIMT, ABI, o baPWV, aumentato proporzionalmente con gradi LVDD. Undici pazienti hanno sviluppato MACIS, tra cui 2 decessi cardiovascolari. L’analisi Kaplan-Meier ha mostrato che la MAZZA si è verificata frequentemente nel grado DD (p = 0,002 dal test log-rank)., L’analisi di regressione di Cox aggiustata per potenziali confondenti (età, sesso, diabete, pressione arteriosa sistolica e indice di massa corporea) ha rivelato che il grado DD era associato a MACE quando il grado ND era impostato come riferimento. Conclusioni: Nei pazienti in emodialisi di mantenimento con normale funzione sistolica ventricolare, una classificazione di LVDD dalle raccomandazioni 2016 ASE/EACVI può essere uno strumento utile per predire eventi cardiovascolari.

© 2019 S., Karger AG, Basilea

Introduzione

L’insufficienza cardiaca (HF) è una malattia comune nella popolazione generale , più specificamente nei pazienti con malattia renale cronica e malattia renale allo stadio terminale (ESRD) , ed è anche un’importante causa di morbilità e mortalità. L’HF diastolico è definito dai segni e dai sintomi dell’HF, insieme alla disfunzione diastolica ventricolare sinistra (LVDD) e alla funzione sistolica ventricolare sinistra normale o lievemente compromessa, chiamata HF con una frazione di eiezione conservata (HFpEF)., L’HFpEF rappresenta da un terzo a metà dei casi di HF nella popolazione generale e la sua prevalenza è in costante aumento . Inoltre, l’HFpEF è più comune dell’HF con una frazione di eiezione ridotta (HFrEF) . La morbilità e la mortalità sono state precedentemente riportate più elevate nei pazienti con HF diastolica rispetto alla popolazione generale .

LVDD contribuisce allo sviluppo e alla progressione dell’HFpEF . LVDD e HFpEF sono più prevalenti di HFrEF nei pazienti in emodialisi di mantenimento ., Studi precedenti hanno identificato la disfunzione diastolica (DD), definita come un aumento del rapporto tra velocità del flusso mitralico precoce (E) e velocità dell’anulus mitralico precoce (E’) (E/E’) e/o un alto indice di volume dell’atrio sinistro, come un predittore indipendente della mortalità nei pazienti in dialisi iniziali e cronici . Pertanto, l’ecocardiografia deve essere impiegata per confermare i rischi cardiovascolari e guidare i trattamenti per i pazienti ESRD in dialisi.

Le raccomandazioni della Società Americana di Ecocardiografia/European Association of Cardiovascular Imaging (ASE/EACVI) del 2016 sono state recentemente pubblicate ., Tuttavia, la loro utilità non è stata ancora studiata nei pazienti in emodialisi. Una recente meta-analisi sistemica ha mostrato che la rigidità arteriosa e l’aterosclerosi sono correlate alla funzione diastolica e relazioni con diversi parametri arteriosclerotici: spessore intima-media carotideo (CIMT), punteggio di placca (PS), indice brachiale della caviglia (ABI), velocità dell’onda di impulso della caviglia brachiale (baPWV) e DD, sono stati riportati nella popolazione generale ., Tuttavia, le relazioni tra i gradi LVDD delle raccomandazioni ASE/EACVI e la rigidità arteriosa nei pazienti in emodialisi rimangono attualmente poco chiare.

Gli obiettivi del presente studio erano (1) valutare la funzione diastolica del ventricolo sinistro e diversi parametri di aterosclerosi e (2) studiare l’utilità delle raccomandazioni ASE / EACVI per esaminare le relazioni tra la funzione diastolica del ventricolo sinistro e i principali eventi cardiovascolari (MACE) in pazienti emodialisi con funzione sistolica preservata.,

Materiali e metodi

Progettazione e soggetti dello studio

Questo è stato uno studio prospettico osservazionale che ha coinvolto 63 pazienti sottoposti a dialisi di mantenimento per ESRD presso l’ospedale Chiyoda, Miyazaki, Giappone, ed ha esaminato l’ecografia dell’arteria carotide, l’ecocardiografia e diversi parametri arteriosclerotici (inclusi ABI e baPWV) tra marzo 2014 e settembre 2015.,ioni di litio (EF) < 50%, (4) ipertensione che è difficile da controllare, (5) congestizia HF (funzione cardiaca NYHA Classe III o più grave), (6) la fibrillazione atriale (7) grave cardiopatia valvolare (8) in gravidanza, allattamento, o, eventualmente, le donne in gravidanza, (9) tumori maligni (inclusa la maligni tumori del sangue), grave infezione sistemica, malattie del sangue (come la sindrome mielodisplastica e emoglobinopatia), anemia emolitica e lesioni emorragiche, tra cui emorragia gastrointestinale, e (10) ineleggibilità giudicati dallo sperimentatore clinico o aiuto-sperimentatore.,

Raccolta di dati clinici

Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad analisi di diversi parametri arteriosclerotici (CIMT dell’arteria carotide comune , PS, ABI e baPWV). MACE durante il periodo di follow-up di 1 anno è stato ottenuto da cartelle cliniche ed è stato definito come morte cardiovascolare, morte improvvisa, cardiopatia ischemica non fatale e ospedalizzazione da ictus ischemico o emorragico, cause correlate a HF congestizio o rottura dell’aneurisma aortico., La morte improvvisa è stata giudicata come morte inaspettata nella prima ora successiva all’inizio dei sintomi o quando il paziente è stato trovato morto ed era stato visto vivo 24 h prima. L’ictus è stato diagnosticato utilizzando l’imaging tipico e i risultati fisici degli esami. La cardiopatia ischemica è stata diagnosticata utilizzando i tipici risultati dell’elettrocardiogramma o aumenti negli enzimi derivati dal miocardio. L’HF congestizia è stata confermata utilizzando elettrocardiografia, radiografia del torace o ecocardiografia insieme ai sintomi di dispnea o edema.

La pressione arteriosa pre – e postdialisi è stata misurata in posizione supina., I valori di pressione arteriosa e aumento di peso interdialitico sono stati calcolati in media da 3 sedute consecutive di MH durante la settimana di arruolamento del paziente. L ‘ ipotensione ortostatica postdialisi è stata definita come una riduzione della pressione arteriosa sistolica di almeno 20 mm Hg o diastolica di almeno 10 mm Hg entro 1 min dalla seduta almeno una volta alla settimana o più. Il trattamento dell’ipotensione durante la dialisi è stato definito come una riduzione o la cessazione dell’ultrafiltrazione, il sollevamento degli arti inferiori o l’uso di vasopressori/soluzione salina almeno una volta alla settimana o più.,

L’esame di ABI e PWV

ABI comporta la misurazione del rapporto tra la pressione arteriosa nel pedis dorsalis o nell’arteria tibiale posteriore e quella nell’arteria brachiale senza accesso vascolare. baPWV è stato misurato utilizzando un apparato volume-pletismografico (BP-203RPE III; OMRON Colin Co., Ltd., Tokyo, Giappone). I pazienti riposavano in posizione supina per almeno 10 minuti prima dell’inizio del monitoraggio. Questo apparecchio registrava un fonocardiogramma, un elettrocardiogramma e una forma di impulso del volume, nonché la pressione sanguigna alla brachia sinistra o destra e alle caviglie senza accesso vascolare., baPWV è stato calcolato in un’analisi di fase temporale tra le forme d’onda brachiale e di volume alle caviglie.

Esame dell’ecografia dell’arteria carotide

L’ecografia dell’arteria carotide è stata eseguita al momento del peso secco dopo la dialisi o in un giorno in cui i pazienti non sono stati sottoposti a dialisi. CIMT di CCA e la presenza di placche aterosclerotiche sono stati misurati utilizzando un 7.,Sonda lineare a 5 MHz come trasduttore ad alta risoluzione e sistema ultrasonografico Aplio XV, Aplio XG o Xario (Toshiba Medical Systems Corporation, Tokyo, Giappone) utilizzando la modalità B e un sistema Doppler pulsato da un singolo angiologo esperto accecato alle informazioni cliniche sui pazienti al basale. I pazienti sono stati esaminati in posizione supina senza cuscino. Secondo le attuali linee guida, il CIMT standardizzato è stato misurato sulla parete più lontana del CCA su un segmento di 10 mm situato a 2 cm a monte del divisore di flusso., Sono state eseguite tre misurazioni sul CCA sinistro e destro e i valori medi di queste misurazioni sono stati utilizzati nell’analisi.

La carotide PS è stata calcolata utilizzando un metodo riportato in precedenza . PS è stato definito come la somma del CIMT più spesso nei singoli segmenti delle arterie carotidi bilaterali. Nel valutare PS, la lunghezza della placca non è stata considerata. Le placche sono state ricercate nelle pareti vicine e lontane dei segmenti arteriosi mediante scansione trasversale e longitudinale. Nell’analisi sono stati utilizzati i valori medi delle misurazioni bilaterali CIMT e PS.,

Ecocardiografia

L’ecocardiografia è stata eseguita contemporaneamente all’ecografia dell’arteria carotide. Misurazioni ecocardiografiche complete sono state eseguite utilizzando una macchina ad ultrasuoni (Toshiba 270SSA; Toshiba Medical Systems Corporation, Tokyo, Giappone) con una sonda a settore 3.75 MHz da un singolo cardiologo esperto (RT) accecato alle informazioni cliniche sui pazienti al basale. Tutte le immagini sono state ottenute con tecniche standard utilizzando misure M-mode, bidimensionali e Doppler in conformità con le raccomandazioni ASE/EACVI ., La funzione sistolica LV è stata valutata calcolando l’EF utilizzando un metodo di Simpson modificato . La disfunzione sistolica ventricolare sinistra è stata definita come EF < 50%. L’ecocardiografia Doppler pulsata è stata utilizzata per valutare le velocità di riempimento LV transmitrale alle punte della valvola mitrale. Il picco di velocità di flusso precoce-diastolica (E) e il picco di velocità tardiva-diastolica (A) mostrato come il rapporto E/A sono stati misurati analizzando il flusso transmitrale., L’ASE/EACVI raccomandazioni ha mostrato le quattro raccomandato variabili per identificare LVDD, e anormali valori di cut-off sono stati anulare e’ la velocità (del setto e’ < 7 cm/s o laterale e’ < 10 cm/s), media E/E’ il rapporto > 14, LA indice del volume > 34 mL/m2, e il picco TR velocità > 2,8 m/s. LVDD era normale, quando più della metà delle variabili disponibili non soddisfano i valori di cut-off per l’identificazione funzione anormale., LVDD era presente quando più della metà dei parametri disponibili soddisfaceva questi valori di cut-off, ma era indeterminato quando solo la metà soddisfaceva questi valori. I pazienti sono stati classificati come classificazione DD in tre gruppi (funzione diastolica normale , indeterminata e DD) distribuiti secondo l’algoritmo per la diagnosi di LVDD in soggetti con LVEF normale delle raccomandazioni ASE/EACVI .

Analisi statistica

Le analisi descrittive sono state calcolate per descrivere variabili come le caratteristiche dei pazienti nei tre gruppi in base ai gradi della classificazione DD., Tutte le variabili continue sono state presentate come mediane e intervalli interquartili. Per i confronti dei tre gruppi è stato applicato il test Kruskal-Wallis o il test χ2. La sopravvivenza grezza in un gruppo è stata valutata utilizzando un’analisi Kaplan-Meier con il test log-rank. Le variabili che hanno interessato MACE (p < 0.2) nell’analisi univariata sono state quindi incluse nei modelli di rischi proporzionali multivariati di Cox per identificare i fattori di rischio associati a MACE., I risultati dei test sono stati presentati come hazard ratio (HRs) con intervalli di confidenza del 95% (CIs) e un valore p di < 0,05 è stato considerato significativo. I pazienti con ND sono stati impostati come categoria di riferimento. Tutte le covariate sono conformi al modello dei pericoli proporzionali utilizzando il metodo Kaplan-Meier e il grafico log-log. Sono state calcolate le curve caratteristiche operative del ricevitore e è stata eseguita l’analisi della sensibilità della MAZZA, con il gruppo ID incluso nel gruppo ND (ND + ID vs. DD) o DD (ND vs. ID + DD). Tutte le analisi statistiche sono state eseguite con SPSS Statistics 20 (IBM Corp.,, Armonk, NY, Stati Uniti d’America).

Considerazioni etiche

Questo studio osservazionale è stato condotto in conformità con i principi contenuti nella Dichiarazione di Helsinki ed è stato approvato dal Comitato etico di ricerca dell’ospedale Chiyoda (n.24-1). La raccolta dei dati è stata eseguita in modo da mantenere l’anonimato del paziente.

Risultati

Partecipanti allo studio e caratteristiche basali

Analisi per MACE

Undici pazienti hanno sviluppato una MAZZA tra cui la morte cardiovascolare (n = 2), ricovero per infarto cerebrale (n = 2), congestizia HF (n = 5), e irreversibili la cardiopatia ischemica (n = 2). L’analisi Kaplan-Meier ha rivelato che la MAZZA si è verificata frequentemente nel gruppo DD (p = 0.020 dal test log-rank) (Fig. 1)., Utilizzando il modello di rischi proporzionali di Cox con aggiustamenti multicovariati, età, pressione sistolica predialitica, storia precedente di malattie cardiovascolari, emoglobina, albumina sierica, CIMT e PS sono stati trovati associati a MACE (Tabella 3). L’analisi di regressione di Cox corretta per i confondenti ha dimostrato che il gruppo DD era associato a MACE quando il gruppo ND era impostato come riferimento (HRs aggiustato 15.99 ). Inoltre, nei confonditori, PS è correlato con MACE (aggiustato HRs 1.20) (Tabella 3).

Effetti del PS sulla relazione tra LVDD e MACE

Poiché DD e PS sono stati identificati come fattori di rischio per MACE, abbiamo analizzato gli effetti del PS sulla relazione tra DD e MACE. Quando PS è stato diviso in due gruppi in base al valore mediano, l’analisi di Kaplan-Meier ha rivelato che MACE si è verificato frequentemente nei gruppi DD e high PS (p = 0.002 dal test log-rank)., L’analisi di regressione di Cox corretta per i potenziali confondenti ha dimostrato che il gruppo DD e PS elevato era associato a MACE quando il gruppo senza DD e PS basso era impostato come riferimento (HRs 13.69 aggiustato ) (Tabella 4).

Analisi di Sensibilità

Una curva caratteristica di funzionamento ricevitore analisi è stata eseguita tale che l’ID di gruppo è stato inizialmente analizzati come parte di ND gruppo e quindi come parte della DD di gruppo per la previsione di MAZZA. L’AUC del gruppo ID e DD per la predizione della MAZZA era 0,676 (IC al 95%: 0,521–0,830, valore p 0,790), mentre quella del gruppo ID e ND era 0,648 (IC al 95%: 0,459–0.,836, valore p 0,096).

Discussione/Conclusione

I risultati attuali hanno mostrato che la prevalenza del grado DD delle nuove raccomandazioni 2016 ASE / EACVI era del 31,7% nei pazienti in emodialisi. D’altra parte, uno studio recente ha riferito che la prevalenza del grado DD era 1.4% nella popolazione generale. La prevalenza della DD nei pazienti in dialisi è risultata elevata. Inoltre, l’ipotensione ortostatica postdialisi, almeno una volta alla settimana, aumentava proporzionalmente con i gradi di funzione diastolica., Studi recenti che includevano una meta-analisi hanno identificato l’ipotensione ortostatica come fattore di rischio per l’HF e la mortalità associata in una popolazione generale . Inoltre, nel presente studio prospettico di coorte, il grado DD e PS sono stati associati a MACE. Questa relazione è rimasta sostanzialmente invariata anche dopo aggiustamenti per potenziali fattori confondenti. Quando i pazienti sono stati divisi in tre gruppi utilizzando il valore mediano di PS e il grado DD, i pazienti nel gruppo DD e PS alto sono stati associati a MACE quando il gruppo senza DD e PS basso è stato impostato come riferimento., Inoltre, è stata eseguita un’analisi di sensibilità tale che il gruppo ID è stato inizialmente analizzato come parte del gruppo ND e quindi come parte del gruppo DD per predire la MAZZA; tuttavia, non sono state osservate differenze significative tra AUC in questi gruppi.

Nella valutazione della funzione diastolica, sono stati utilizzati diversi parametri e diversi criteri per le valutazioni e una relazione con la prognosi del paziente e diversi parametri è stata verificata in una popolazione generale e in una popolazione di dialisi ., La prevalenza ed i gradi di DD hanno un impatto prognostico , con un rischio progressivamente aumentato di mortalità che è osservato con la progressione di DD, anche in pazienti con un LVEF conservato . Nel presente studio, la classificazione DD delle quattro variabili per identificare DD dalle raccomandazioni ASE/EACVI correlata con MACE. Avramovski et al. identificato PS come un predittore indipendente della mortalità cardiovascolare nei pazienti in emodialisi. È stata notata una correlazione tra ipertrofia PS e LV nei pazienti in emodialisi ., L’analisi multivariabile aggiustata condotta nel presente studio ha mostrato che la PS, ma non CIMT, ABI o baPWV, aumentava proporzionalmente al grado LVDD e che i pazienti con PS elevato erano a più alto rischio di MACIS. Inoltre, il grado LVDD è stato trovato per avere un effetto sinergico con PS. PS può essere più sensibile per rilevare l’aterosclerosi rispetto ad altri fattori aterosclerotici. Tutti i pazienti in emodialisi avevano già arterie carotidi peggiori rispetto alla popolazione generale e il numero di soggetti nel presente studio era ridotto. Questi fattori (es.,, la progressione dell’arteriosclerosi nei pazienti dializzati, rispetto alla popolazione generale e alla piccola dimensione del campione nello studio) può aver reso i parametri arteriosclerotici, diversi dal PS, statisticamente non significativi (= mascherati).

D’altra parte, l’ipotensione ortostatica postdialisi aumentava proporzionalmente con i gradi di funzione diastolica. Ad esempio, l’ipotensione ortostatica postdialitica si è verificata al 60% nel gruppo DD rispetto al solo 33,3% nel gruppo ND, nonostante l’assenza di una differenza significativa nell’aumento di peso interdialitico tra questi due gruppi., Pertanto, l’ipotensione ortostatica può essere associata alla compliance LV e alla pressione diastolica LV alla fine dell’emodialisi e quindi a ripetuti eventi cardiaci ischemici e MAZZA.

Al meglio delle nostre conoscenze, questo è il primo studio prospettico su pazienti in emodialisi ad aver esaminato la relazione tra MACE e LVDD con funzione sistolica LV conservata dalle raccomandazioni ASE/EACVI e mostrare un effetto sinergico con PS. Tuttavia, il presente studio presenta alcune limitazioni., È stato condotto in un singolo centro, ha incluso un numero relativamente piccolo di pazienti e ha avuto un breve periodo di follow-up, suggerendo un pregiudizio di selezione. L’impatto prognostico di questa classificazione deve essere ulteriormente studiato in studi più ampi. Inoltre, non abbiamo valutato i possibili effetti dei diversi farmaci usati per trattare l’ipertensione sulla rigidità arteriosa e LVDD nell’interpretazione dei nostri risultati., Inoltre, poiché attualmente non esiste un gold standard specifico per diagnosticare la LVDD, non è stato possibile stabilire l’accuratezza diagnostica delle tre diverse classificazioni nella popolazione generale o nei pazienti in emodialisi nel presente studio. Questa classificazione può avere solo la capacità di rilevare i casi più avanzati . Molti dei nostri soggetti di emodialisi sono stati classificati come ” indeterminato.”Sono necessari ulteriori studi per chiarire se questa tendenza è specifica per i pazienti in emodialisi., Sfortunatamente, non è stato possibile eseguire confronti con la classificazione di DD con altri metodi nel presente studio.

In conclusione, i pazienti con emodialisi avevano un’alta incidenza di LVDD con funzione sistolica LV conservata dalle raccomandazioni 2016 ASE / EACVI e parametri elevati di aterosclerosi. La classificazione LVDD delle raccomandazioni ASE/EACVI è stata associata ad un aumento della MAZZA e ha mostrato un effetto sinergico con PS per gli aumenti della MAZZA., Pertanto, durante lo screening per i fattori di rischio di malattie cardiovascolari nei pazienti emodialisi, in particolare in quelli con ipotensione ortostatica postdialisi, suggeriamo la valutazione della funzione diastolica mediante ecocardiografia, classificazioni utilizzando le raccomandazioni ASE/EACVI e misurazioni PS con ecografia dell’arteria carotide. Sono necessari ulteriori studi sugli interventi per i pazienti in emodialisi seguendo le specifiche di DD e PS che miglioreranno i risultati.,

Riconoscimento

Gli autori apprezzano l’aiuto dei seguenti medici curanti per la loro partecipazione allo studio raccogliendo dati e fornendo suggerimenti utili: Akiko Imamura e Miyuki Nishizono.

Dichiarazione di etica

Gli autori non hanno conflitti etici da rivelare.

Informativa

Tutti gli autori non hanno conflitti di interesse da dichiarare.

Fonti di finanziamento

Gli autori non hanno fonti di finanziamento da rivelare.,il nostro sito utilizza cookie tecnici e di terze parti per migliorare la tua esperienza di navigazione. Carico di disfunzione ventricolare sistolica e diastolica nella comunità: apprezzando la portata dell’insufficienza cardiaca. JAMA. 2003 Gennaio; 289 (2): 194-202.

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