Abstract
La fistola colovesica è una complicanza comune della diverticolite. Pneumaturia, fecaluria, infezioni del tratto urinario, dolore addominale e disuria sono comunemente riportati. Gli autori riportano un caso di fistola colovesica a causa di diverticolite asintomatica e sottolineano l’importanza di indagare profondamente l’infezione ricorrente del tratto urinario senza sintomi intestinali. Esaminano anche brevemente la letteratura.
1., Introduzione
La fistola colovesica è una complicanza comune della malattia diverticolare. La fistola colovesica appare nel 2% al 22% dei pazienti con diverticolite documentata, mentre dal 10% al 15% dei pazienti che richiedono un trattamento chirurgico per diverticolite hanno fistola . Prima della formazione della fistola, la diverticolosi è solitamente sintomatica. Riportiamo il caso di un uomo di 75 anni che presenta infezioni ricorrenti delle vie urinarie, inizialmente trattate con antibiotici e infine attribuite dopo un’approfondita indagine alla fistola colovesica correlata alla diverticolosi asintomatica.
2., Presentazione del caso
Un uomo di 75 anni è venuto al pronto soccorso lamentando febbre alta di durata di 4 giorni e urgenza nella minzione. Ha menzionato ricorrenti e multipli (cinque) episodi di infezioni del tratto urinario negli ultimi 3 mesi attribuiti a una recente (12 mesi fa) prostatectomia transuretrale. Questi episodi sono stati risolti con la somministrazione orale di vari antibiotici. L’escherichia coli è stato costantemente trovato nelle colture di urina. Tuttavia, nessuna storia di dolore addominale, febbre, particolari cambiamenti delle abitudini di defecazione, pneumaturia o fecaluria è stata riferita., Nessuna diverticolosi o diverticolite è stata identificata in precedenti esami medici. Sono stati effettuati ripetuti controlli ecografici del tratto urinario al fine di escludere anomalie della prostata, del blabber urinario, dell’uretere o dei reni o della litiasi senza particolari risultati anormali. Al momento del ricovero, la leucocitosi (17000 mm3) è stata l’unica scoperta anormale di laboratorio. Piuria ed ematuria sono state trovate nell’analisi delle urine. Alla palpazione, non sono stati osservati dolori addominali o manovre Giordano positive. Sono state prelevate colture di urina e sangue., Ha ricevuto liquidi per via endovenosa e un trattamento antibiotico empirico ad ampio spettro (ciprofloxacina). La temperatura è stata completamente normalizzata 2 giorni dopo. Le colture urinarie hanno rivelato Escherichia coli e Pseudomonas aeruginosa (unità formanti colonie (CFU) >106/mL di urina) sensibili alla ciprofloxacina. Non sono state osservate sensibilità o resistenze antibiotiche atipiche secondo i dati microbiologici del nostro ospedale. La cistoscopia ha dimostrato il rossore della parete laterale della vescica senza identificare alcuna fistola. Anche la cistografia non ha dimostrato alcun tratto di fistola., Tuttavia, la tomografia computerizzata addominale (CT) ha rivelato la presenza di aria libera all’interno della vescica urinaria a contatto con ispessimento perisigmoide e diverticoli del colon (Figure 1 e 2). Inoltre, è stata eseguita la colonscopia per escludere la neoplasia del colon. Non è stata identificata alcuna neoplasia; tuttavia, sono stati osservati diverticoli diffusi del colon sigmoideo con spessore, edema e infiammazione nel lume. Non è stato rivelato alcun tratto di fistola evidente.,
È stata eseguita la chirurgia elettiva. Dopo laparotomia, è stato notato un ispessimento pericolonico a livello del segmento inferiore del colon sigmoideo fortemente aderente alla parete laterale della vescica urinaria. È stata eseguita una dissezione smussata e una sigmoidectomia seguita da un’anastomosi end-to-end. Il tratto della fistola è stato identificato ed è stato inserito un catetere di tiemann. La vescica urinaria è stata aperta extraperitoneale e il punto della fistola colovesica è stato identificato. La fistola è stata resecata intorno al catetere. Non si sono verificate complicanze postoperatorie., Il catetere di Foley è stato rimosso otto giorni dopo. È stato dimesso dieci giorni dopo l’osservazione iniziale.
3. Discussione
La fistola colovesica è una complicanza comune della diverticolosi dell’intestino crasso. L’incidenza varia dal 2 al 22% dei pazienti con diverticolosi nota dell’intestino crasso . Inoltre, il 10-15% dei pazienti che richiedono un intervento chirurgico per diverticolosi del colon ha una comunicazione colovesica sintomatica . Fino al 75% delle fistole colovesiche sono associate a diverticolite del colon . Di solito riguarda pazienti di età superiore ai cinquanta anni e principalmente uomini., La predominanza maschile potrebbe essere attribuita a un effetto protettivo relativo dell’utero sulla vescica urinaria nelle donne . La malattia di Crohn, il cancro del colon o della vescica, la radioterapia e le lesioni iatrogene possono anche favorire la formazione di fistole colovesiche . Pneumaturia e fecaluria sono i sintomi più comuni, mentre le infezioni ricorrenti del tratto urinario, il dolore addominale e la disuria sono spesso indicati. I pazienti possono avere fistola colovesica e non possono avere sintomi addominali significativi. Sono state riportate anche orchiti dovute a fistola colovesica ., Nella maggior parte dei casi, il contenuto fecale si diffonde nella vescica urinaria e raramente viceversa. Nel nostro caso, il primo episodio di infezione del tratto urinario è stato osservato solo 3 mesi fa senza precedenti segni o sintomi di disfunzione intestinale o diverticolite.
La storia clinica e le lamentele del paziente di pneumaturia e fecaluria sono spesso sufficienti a sollevare il sospetto di una fistola colovesica. I test delle urine di routine di solito rivelano microrganismi del colon e fibre di cellulosa e / o essenze di contrasto somministrate per via orale (carbone, blu di metilene o bario)., La TC è diagnostica, nel 90-100% dei casi, rivelando aria o materiale di contrasto nella vescica urinaria. Inoltre, la TAC rivela anomalie associate come neoplasie o processi infiammatori . Cistoscopia o clistere di bario sembra essere meno specifico per la diagnosi della malattia (38-48%) . Altri test diagnostici come la pielografia, il cistogramma e l’ecografia presentano un valore diagnostico relativo . La colonscopia è importante per escludere anomalie concomitanti, anche se spesso non visualizza la fistola . Nel nostro caso la cistoscopia e il cistogramma non hanno identificato la fistola., La TC ha confermato la diagnosi, mentre la colonscopia ha escluso neoplasie e ha rivelato diverticolite senza alcun tratto di fistola identificato.
Il trattamento chirurgico con resezione del colon e anastomosi immediata (procedura a uno stadio) è il trattamento raccomandato, mentre le riparazioni in fase sono indicate nei casi di ascessi pelvici associati, tumori maligni o alterazioni delle radiazioni. La chiusura primaria del difetto cistico, il lembo dell’omento, la resezione e la chiusura sono opzioni chirurgiche accettabili ., La colostomia è un approccio palliativo che limita la fecaluria e migliora l’infezione urinaria; tuttavia, il passaggio dell’urina nel segmento distale del colon può essere più invalidante della fistola stessa . L’escissione laparoscopica è stata raggiunta con successo, sebbene non siano stati dimostrati ulteriori benefici in termini di morbilità e risultati a lungo termine. Inoltre, la conversione in laparotomia è comune ., Il trattamento conservativo con somministrazione intermittente di antibiotici ad ampio spettro potrebbe essere un’alternativa nei pazienti che non desiderano essere operati o presentano un rischio chirurgico elevato a causa dell’età o delle comorbidità . Nel nostro caso, cinque gravi episodi di infezione del tratto urinario in tre mesi e l’assenza di comorbidità significative ci hanno fatto optare per la procedura a uno stadio.
4. Conclusione
La fistola colovesica è una complicanza comune della diverticolite del colon o del cancro del colon., Infezioni del tratto urinario multiple e ricorrenti senza altre patologie sottostanti dovrebbero sempre sollevare il sospetto di fistola colovesica. La diverticolite asintomatica può essere la causa della fistola colovesica.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano di non avere alcun conflitto di interessi.
Consenso
Il consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente per la pubblicazione di questo documento e le immagini di accompagnamento. Una copia del consenso scritto è disponibile per la revisione da parte del redattore capo di questa rivista medica.
Contributo degli autori
E., Falidas, G. Anyfantakis, K. Vlachos, e S. Mathioulakis partecipato per l’allineamento di sequenza, ricercato fonti per i riferimenti, e ha redatto la carta; S. Mathioulakis prese le foto e ha redatto la carta; E. Falidas, S. Boutzouvis, M. Kyriakopoulos, e C. Villias aiutato nell’interpretazione delle foto e contribuito alla redazione della versione finale del documento. Tutti gli autori hanno letto e approvato la versione finale del documento.