Da Martin Coster, DVM, MS
Diplomate, American College of Veterinary medici Oculisti
angell.org/eyes
il Glaucoma è una delle più comuni malattie dell’occhio e cause di cecità di cani. Sebbene ci siano numerose terapie mediche per il glaucoma, non esiste una cura de facto e molti casi alla fine svilupperanno un aumento della pressione intraoculare (IOP) con conseguente dolore e perdita della vista.,
Quando la gestione medica del glaucoma fallisce, ci sono opzioni chirurgiche di risparmio visivo disponibili. I parametri per prendere una decisione chirurgica sono piuttosto sfumati, a seconda del singolo paziente, del cliente e persino dell’oftalmologo curante. Poiché i rischi dell’intervento chirurgico possono includere esacerbazione della PIO e cecità, i rischi e i benefici di qualsiasi procedura chirurgica devono essere attentamente considerati. Ci sono solo una manciata di articoli che riportano tassi di successo effettivi di gestione chirurgica del glaucoma., Questo articolo presenta i tassi di successo oggettivi riportati, per informare meglio i parametri decisionali soggettivi.
Proprio come con la gestione medica, ci sono due categorie generali di terapia chirurgica: quelle che aumentano il deflusso dell’umore acqueo (procedure di drenaggio o di smistamento) e quelle che fermano la produzione di umore acqueo (attraverso la distruzione del corpo ciliare o la cicloablazione). In medicina veterinaria, le procedure ciclodistruttive tendono a godere di un successo maggiore rispetto alle procedure di smistamento, anche se spesso i due sono combinati., Negli ultimi 20 anni, c’è stata un’evoluzione della gestione chirurgica del glaucoma, a partire dall’applicazione transclerale di azoto liquido prima e di energia laser a diodi al corpo ciliare, continuando con il lasering endoscopico dall’interno dell’occhio, e più recentemente arrivando al cerchio completo all’applicazione transclerale di energia laser MicroPulse®. Le linee sono sfocate tra queste terapie” passate”,” presenti “e” future”, senza che nessuna singola procedura si distingua definitivamente come “gold standard”.”
Il passato?,
La ciclocrioterapia transsclerale, o l’applicazione di una sonda di contatto raffreddata ad azoto liquido alla sclera sovrastante il corpo ciliare, è stata inizialmente riportata per il controllo chirurgico del glaucoma. Questo è stato poi in gran parte e rapidamente sostituito con laser a diodi transscleral cyclophotocoagulation (TSCP). In questa procedura, l’energia del laser a diodi viene applicata con una sonda di contatto posizionata all’esterno della sclera, 3-4 mm posteriormente al limbus, presumibilmente sovrastante la posizione del corpo ciliare (Figura 1).,
Figura 1: Ciclofotocoagulazione transsclerale per il glaucoma (in un coniglio), con l’unità laser a diodi inserita. Il globo è stabilizzato con una pinza al limbus e l’energia laser applicata in modo transsclerale, posteriore al limbus sovrastante la posizione presuntiva del corpo ciliare.
TSCP può essere combinato con dispositivi di drenaggio dell’umore acqueo. La valvola Ahmed gonioimplant è il più popolare di tali dispositivi (Figure 2-4)., Consiste di una pedana che viene posta tra la sclera e la congiuntiva e viene suturata alla sclera, con un tubo che viene inserito nella camera anteriore. L’umore acqueo esce quindi dal tubo nell’area della pedana, dove viene assorbito dalla congiuntiva. Il guasto a breve termine può accadere dovuto la formazione occlusiva della fibrina dentro ed intorno alla tubatura. A lungo termine, questo e il tessuto cicatriziale che occludono l’area di assorbimento della pedana, o l’estrusione dell’impianto, possono anche causare guasti.,
Figura 2: Ahmed valve gonioimplant (pedana con fori di sutura a destra, tubo a sinistra).
Figura 3: Ahmed valvola gonioimplant in posizione nell’occhio sinistro di un cane. Notare il tubo che entra nell’occhio al limbus in posizione 1.
Figura 4: Due gonioimplants valvola Ahmed in posizione nell’occhio destro di un cane. Notare il tubo che entra nell’occhio al limbus nelle posizioni 7 e 11., Questo cane ha mantenuto la pressione intraoculare e la visione per un anno dopo il TSCP e il primo posizionamento della valvola Ahmed, ma una seconda valvola è stata quindi posizionata per il glaucoma ricorrente.
La tabella 1 presenta un riassunto del risultato di un anno per il controllo e la visione IOP in 6 rapporti sull’uso di TSCP da solo o in combinazione con il posizionamento della valvola Ahmed. Il controllo della PIO per un anno è stato riportato nel 51-92% dei pazienti, mentre la visione era presente a un anno nel 41-89% dei pazienti (anche se tutti gli studi tranne uno erano nell’intervallo 40-60% per la visione)., Combinando tutti questi studi in una popolazione di pazienti si ottiene un controllo IOP di un anno nel 132/197 (67%) e un vision di un anno nel 56/105 (53%).
Tabella 1: Sintesi di 6 studi peer-reviewed sulla ciclofotocoagulazione transscleral laser a diodi (TSCP) con o senza posizionamento della valvola Ahmed, per il controllo del glaucoma nei cani. ICLE, Intracapsular Lens Extraction
* Lo studio del 1999 include casi trattati con ciclocrioterapia con azoto liquido anziché con laser.
Il presente?,
Basandosi su questa tecnica, la ciclofotocoagulazione endoscopica laser a diodi (ECP) è un progresso più recente nella terapia del glaucoma. Inserendo un endoscopio direttamente nell’occhio, tipicamente attraverso un’incisione limbale, i processi ciliari del corpo ciliare possono essere visualizzati direttamente (Figura 5) e quindi l’energia laser può essere applicata più direttamente di quanto sia possibile tramite l’approccio transclerale. Ciò consente di utilizzare impostazioni di energia più basse, riducendo potenzialmente le complicanze come l’infiammazione e l’emorragia e migliorando così il potenziale di successo., Sfortunatamente, la lente preclude la visualizzazione e il trattamento dell’intero processo ciliare, e quindi si deve prendere la decisione di trattare solo la parte visibile dei processi o (più comunemente) di rimuovere contemporaneamente chirurgicamente la lente come nella chirurgia della cataratta facoemulsificazione, aumentando i costi.
Figura 5: Immagine intraoperatoria della ciclofotocoagulazione endoscopica laser a diodi, che mostra i processi ciliari sottoposti a terapia laser.
Un video della procedura ECP è disponibile con questo articolo e può essere visualizzato qui: https://www.mspca.org/wp-content/uploads/2018/03/ECP-1.mov., Il video mostra i processi ciliari che vengono ablati al laser dalla testa bulbosa nella parte superiore dello schermo alla coda affusolata più in basso. Il raggio di puntamento laser rosso è visibile e il processo ciliare diventa bianco e si contrae mentre viene laserato.
A conoscenza degli autori, non ci sono pubblicazioni peer-reviewed sull’uso di ECP nei cani. Tuttavia, nel 2013 Lutz et al hanno presentato un abstract alla riunione annuale dell’American College of Veterinary Ophthalmologists (ACVO), riportando i risultati in 309 cani trattati con ECP., Il glaucoma primario era presente in 86 cani (97 occhi) e il glaucoma secondario in 171 cani (212 occhi). I risultati per il controllo della PIO e la visione in entrambe queste coorti combinate sono presentati nella tabella 2.
Tabella 2: Risultato della ciclofotocoagulazione endoscopica laser a diodi per il controllo del glaucoma primario e secondario nei cani, come riportato da Lutz et al (2013).
Il futuro?
Infine, la più recente modalità riportata disponibile per il trattamento del glaucoma canino è il sistema MicroPulse® di IRIDEX Corporation., Tornando al metodo transsclerale di erogazione di energia, questo laser ha un ciclo di lavoro on-off che consente al tessuto trattato di raffreddarsi tra raffiche di energia. La diffusione del calore ai tessuti adiacenti è quindi ridotta, diminuendo il potenziale di complicanze.
MicroPulse® transscleral diode laser cyclophotocoagulation (mTSCPC) è stato riportato in 2 abstract alla conferenza 2017 ACVO. Sapienza et al hanno riportato un tasso di successo del 53% (17/32) per un singolo lasering e del 75% (9/12) per il lasering ripetuto, dando un tasso di successo complessivo dell ‘ 81% (26/32) nel controllo della IOP., Sebbag et al hanno controllato il glaucoma di 50% (7/14) dei loro casi, con IOP che riduce 50-87%. Questi risultati preliminari sono incoraggianti, ma sono necessari studi peer-reviewed con un numero maggiore di casi, e per la conoscenza dell’autore, ci sono pochi posti che hanno questo laser disponibile al momento attuale.
Conclusioni
I risultati di un anno sono tipicamente riportati come punto di riferimento per il successo nella chirurgia del glaucoma, bilanciando la necessità di dati a lungo termine con la perdita di casi di follow-up., La maggior parte dei dati disponibili in medicina veterinaria sugli esiti successivi alla chirurgia del glaucoma sono sulla ciclofotocoagulazione transsclerale, con o senza posizionamento della valvola Ahmed. Sebbene non sia scientificamente appropriato, la combinazione di tutti gli studi riportati dal 1997 al 2011 su TSCP mostra un controllo IOP di un anno in 132/197 (67%) e un anno di visione in 56/105 (53%). Sono necessari ulteriori dati peer-reviewed per comprendere meglio i benefici della ciclofotocoagulazione endoscopica rispetto al TSCP. La terapia MicroPulse ® attende allo stesso modo ulteriori indagini.,
Riferimenti&Ulteriori letture:
Bentley E, Miller PE, Murphy CJ et al. Cicloablazione combinata e gonioimpianto per il trattamento del glaucoma nei cani: 18 casi (1992-98). Journal of American Veterinary Medical Association 1999; 215: 1469-1472. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10579044
Bentley E, Nasisse M, Glover T et al. Impianto di dispositivi filtranti nei cani con glaucoma: risultati preliminari in 13 occhi. Veterinaria e oftalmologia comparata 1996; 6: 243-246.
Cook C, Davidson M, Brinkmann M et al., Laser a diodi ciclofotocoagulazione transsclerale per il trattamento del glaucoma nei cani: risultati di sei e dodici mesi di follow-up. Veterinaria e oftalmologia comparata 1997; 7: 148-154.
Garcia-Sanchez GA, Whitley RD, Brooks DE, et al. Impianto della valvola Ahmed per controllare il glaucoma intrattabile dopo facoemulsificazione e impianto di lenti intraoculari in un cane. Oftalmologia veterinaria 2005; 8: 139-144. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15762928
Gelatt KN, Brooks DE, Miller TR et al., Problemi in terapia oftalmica: lo sviluppo di shunt da camera anteriore per la gestione clinica dei glaucomi canini. Progress in Veterinary and Comparative Ophthalmology 1992; 2: 59-64.
Hardman C, Stanley RG. Laser a diodi ciclofotocoagulazione transsclerale per il trattamento del glaucoma primario in 18 cani: uno studio retrospettivo. Oftalmologia veterinaria 2001; 4: 209-215. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11722786
Lima FE, Magacho L, Carvalho DM, et al. Uno studio prospettico e comparativo tra ciclofotocoagulazione endoscopica e impianto di drenaggio Ahmed nel glaucoma refrattario., Journal of Glaucoma 2004;13:233-237. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15118469
Lin SC. Ciclofotocoagulazione endoscopica e transclerale per il trattamento del glaucoma refrattario. Rivista di glaucoma 2008;17:238-247. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18414112
Lutz EA, Webb TE, Bras ID, et al. Ciclofotocoagulazione endoscopica a diodi nei cani con glaucoma primario e secondario: 292 casi (2004-2013) In: 44a Conferenza annuale dell’American College of Veterinary Ophthalmologists; 2013; Porto Rico.
Sapienza JS, van der Woerdt A., Ciclofotocoagulazione laser a diodi transsclerale combinato e Ahmed gonioimpianto nei cani con glaucoma primario: 51 casi (1996-2004). Oftalmologia veterinaria 2005; 8: 121-127. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15762925
Sapienza JS, Kim K, Rodriguez E. Risultati a breve termine in 25 cani trattati con ciclofotocoagulazione a diodi transsclerali micropulse per glaucoma refrattario . In: 48th Annual Conference of the American College of Veterinary Ophthalmologists; 2017; Baltimora, MD
Sebbag L, Allbaugh RA, Strong T, et al., Ciclofotocoagulazione transsclerale micropulse nei cani con glaucoma: risultati preliminari . In: 48th Annual Conference of the American College of Veterinary Ophthalmologists; 2017; Baltimore, MD
Tinsley D, Betts DM. Esperienza clinica con un dispositivo di drenaggio del glaucoma nei cani. Veterinaria e oftalmologia comparata 1994; 4: 77-84.