Madame Lelica

Introduzione

Le fratture dei rami pubici negli anziani si verificano spesso a seguito di un trauma a bassa energia, in genere una caduta dall’altezza in piedi . Queste fratture rappresentano il tipo più frequente di fratture pelviche. L’incidenza complessiva di una frattura dell’anello pelvico è 20-37 / 100.000 all’anno . L’incidenza sale a 92/100 .000 all’anno quando si considerano solo persone >65 anni., In questo gruppo di età le fratture sono tipicamente associate a osteoporosi preesistente . Osteoporosi e cadute aumentano con l’età. Per quanto riguarda i cambiamenti demografici, l’incidenza di queste fratture aumenterà ancora di più . Pertanto la prevenzione e il trattamento dell’osteoporosi sono di grande interesse e la ricerca in questo campo ha portato allo sviluppo di nuovi farmaci e strategie terapeutiche negli ultimi anni . Tuttavia, le fratture osteoporotiche rappresentano una parte sostanziale nella chirurgia traumatologica ortopedica.,

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Le fratture dei rami pubici sono classificate come fratture dell’anello pelvico anteriore e da un punto di vista biomeccanico sono considerate fratture stabili che consentono il pieno carico., Di conseguenza viene generalmente applicato un trattamento conservativo che consiste in analgesia e mobilizzazione con cuscinetto di peso come tollerato. Contrariamente a ciò, è l’esperienza che per molti pazienti, anche sotto forti analgesici, la mobilizzazione precoce spesso non è possibile o insufficiente e il ricovero diventa necessario. Diversi autori hanno sottolineato che le fratture isolate dell’anello pelvico anteriore sono rare. Una lesione coesistente dell’anello pelvico posteriore è tipica ., La valutazione dell’anello pelvico posteriore con articolazioni iliosacrali e sacro è difficile su una radiografia standard del bacino (fig. 1a); quindi le lesioni dell’anello pelvico posteriore sono spesso mancate. In questo momento il rilevamento di lesioni concomitanti dell’anello pelvico anteriore e posteriore viene tipicamente effettuato mediante tomografia computerizzata (CT), mentre una lesione dell’anello pelvico posteriore è una scoperta frequente (fig. 1 ter). Con altre parole una percentuale rilevante di fratture rami pubici convenzionalmente classificati in realtà comprendono una lesione posteriore rendendo la lesione sostanzialmente più instabile., Ciò può spiegare il fallimento del trattamento conservativo con dolore persistente o addirittura progressivo e immobilizzazione dopo più di quattro-sei settimane. Oltre alla fissazione convenzionale della piastra e della vite, la letteratura recente riporta alcune descrizioni di tecniche operative alternative per le fratture dell’anello pelvico negli anziani come la ramoplastica e la sacroplastica in cui le lesioni sono trattate con cemento osseo . Queste tecniche si basano sul principio noto dalla vertebroplastica per il trattamento delle fratture vertebrali da compressione., La ragione della relazione su tali tecniche si basa probabilmente sul fatto che i corsi insoddisfacenti di queste lesioni sono più comuni di quanto generalmente ipotizzato. Ma nel complesso c’è poca letteratura sull’epidemiologia, la durata della degenza ospedaliera, l’esito funzionale e la mortalità a causa di queste lesioni . Lo scopo di questo studio era basato sulla questione se le fratture dell’anello pelvico da traumi a bassa energia nei pazienti geriatrici fossero sottodiagnosticate e sottotrattate o meno. Per rispondere a questa domanda eravamo interessati ai dati epidemiologici di pazienti anziani con fratture dell’anello pelvico a bassa energia., Inoltre, siamo stati particolarmente interessati alla frequenza delle lesioni concomitanti dell’anello pelvico posteriore, alla percentuale di pazienti per i quali è stato indicato un intervento chirurgico a causa di un fallimento del trattamento conservativo e se un trattamento chirurgico precedente può essere appropriato.

Pazienti e metodi

Il presente lavoro rappresenta uno studio retrospettivo e descrittivo approvato dal comitato etico locale. Da gennaio 2009 a dicembre 2011 tutti i pazienti consecutivi con fratture di rami pubici che si presentano presso il nostro pronto soccorso di un centro traumatologico di livello I sono stati sottoposti a screening., Ulteriori criteri di inclusione erano età > 65 anni e traumi a bassa energia. I criteri di esclusione erano fratture coesistenti in altre regioni del corpo, traumi ad alta energia, fratture acetabolari e fratture patologiche da tumori. La diagnosi di frattura del ramus pubico è stata confermata dalla radiografia pelvica standard nella proiezione a. p., Durante il periodo di osservazione è stata eseguita un’ulteriore imaging sotto forma di TAC pelvica in caso di dolore all’anello pelvico posteriore come menzionato dal paziente stesso o in caso di dolorabilità locale nell’esame clinico, sebbene questa linea guida non sia stata rigorosamente seguita., Come sono stati raccolti i parametri dello studio: età; sesso; luogo di residenza prima dell’infortunio; durata della degenza ospedaliera acuta; luogo di residenza dopo degenza ospedaliera acuta; imaging aggiuntivo (TC e/ o RM); se è stata eseguita la TAC, potrebbe essere identificata una lesione sull’anello pelvico posteriore (sì o no); Indice di comorbidità di Charlson (CCI); mortalità dopo 30 giorni e mortalità di un anno. I dati di follow-up sono stati ottenuti mediante interviste telefoniche con il paziente, o parenti, o fornitore di cure primarie., I dati dei pazienti sono stati mantenuti in modo confidenziale, analizzati in modo anonimo e tutti gli autori hanno firmato un impegno conforme alla riservatezza.

Risultati

Tra gennaio 2009 e dicembre 2011, sono stati sottoposti a screening 182 pazienti di età superiore ai 65 anni con fratture di rami pubici diagnosticate con radiografia pelvica standard in proiezione a.p. Cinquanta pazienti sono stati esclusi: 10 pazienti hanno subito un trauma ad alta energia, 24 pazienti hanno mostrato concomitante frattura acetabolare, 4 pazienti hanno subito frattura patologica, e 12 pazienti hanno presentato ulteriori fratture causate dallo stesso l’incidente.,

Caratteristiche basali dei pazienti

Novantuno (69%) pazienti vivevano in modo indipendente nella propria casa, 37 (28%) pazienti vivevano in nursery home (NH), 1 paziente proveniva da un ospedale psichiatrico e per 3 pazienti non conosciamo il loro precedente luogo di residenza.,

Percentuale di pazienti con concomitante lesione dell’anello pelvico posteriore confermata da TAC

In settanta (53%) pazienti è stata eseguita una TAC primaria del bacino in aggiunta alla radiografia standard del bacino sulla base dei criteri sopra menzionati (dolore dorsale e/o tenerezza locale). In trentotto pazienti (54%) era presente una frattura dell’anello pelvico posteriore, per lo più della massa laterale.

Fallimento del trattamento conservativo/trattamento chirurgico primario

Nessun paziente ha ricevuto stabilizzazione chirurgica primaria della frattura., La stabilizzazione chirurgica secondaria della frattura è stata eseguita in 5 (4%) pazienti su 132. L’indicazione per la chirurgia era basata sul fallimento del trattamento conservativo che abbiamo definito come dolore persistente o addirittura crescente che causa immobilizzazione dopo più di quattro-sei settimane. In queste situazioni abbiamo proceduto come segue: una TAC è stata eseguita per analizzare il modello di frattura pelvica. Nel caso di una concomitante lesione dell’anello pelvico posteriore abbiamo indicato la stabilizzazione chirurgica della frattura., Per la stabilizzazione dell’anello pelvico posteriore abbiamo quindi utilizzato il fissaggio a vite percosacrale percutaneo combinato, se necessario, con un’osteosintesi a piastre dell’anello pelvico anteriore. L’intervento chirurgico non è stato eseguito prima di sei settimane dopo l’infortunio. In tutti e cinque i pazienti il trattamento chirurgico consisteva nella fissazione percutanea della vite percosacrale guidata da TC senza aumento del cemento osseo. In 4 casi l’intervento è stato eseguito dopo 6 settimane e in un caso dopo 12 settimane. In due dei cinque casi è stata eseguita un’ulteriore stabilizzazione dell’anello pelvico anteriore mediante piastre e viti., Tutti questi pazienti hanno ottenuto un notevole e rapido sollievo dal dolore grazie alla stabilizzazione dell’anello pelvico ed è stata possibile una mobilizzazione immediata.

Durata della degenza ospedaliera

Da 37 pazienti ricoverati in una casa di cura 28 (75,7%) sono stati restituiti lo stesso giorno. Quattro pazienti (10,8%) sono stati trasferiti in una struttura di riabilitazione con assistenza medica acuta e cinque pazienti (13,5%) sono rimasti in media all’ospedale universitario per due giorni prima di tornare alla casa di cura. Dei 91 pazienti provenienti da casa propria solo 2 (2.,2%) di loro sono stati trattati su base ambulatoriale, mentre gli altri 89 pazienti avevano bisogno di cure ospedaliere. La durata media del soggiorno è stata di 39 giorni (IQR 28-52).

Mortalità e luogo di residenza un anno dopo l’infortunio

La tabella 2 mostra la mortalità di un anno e i cambiamenti nello stato di residenza. Dei 132 pazienti 2 pazienti sono stati persi durante il follow-up. Dei restanti 130 pazienti 24 (18,5%) sono deceduti entro il primo anno. Quattro (12.,5%) di questi 24 pazienti sono deceduti entro 30 giorni dall’infortunio (uno al giorno 1, uno dopo 2 giorni, uno dopo 4 giorni e uno dopo 26 giorni) a causa di esacerbazione della malattia cardiovascolare sottostante. Dei restanti 106 pazienti lo stato di residenza 1 anno dopo l’infortunio era il seguente: 59 pazienti vivevano a casa propria, 46 pazienti sono stati istituzionalizzati in una casa di cura (NH) e un paziente in un centro di assistenza.,

Discussione

Questo studio retrospettivo ha dimostrato che le fratture dell’anello pelvico posteriore coesistenti in pazienti anziani con fratture dei rami pubici diagnosticate a causa di traumi a bassa energia sono frequenti. Di conseguenza, queste fratture sono sostanzialmente più instabili con conseguenti periodi più lunghi di immobilizzazione causati dal dolore. Compromissione funzionale significa perdita di indipendenza. Potremmo dimostrare che il 98% dei precedenti abitanti della comunità nella nostra coorte aveva bisogno di una degenza ospedaliera per una durata media di 39 giorni, che è significativamente più lunga di quanto dichiarato da altri autori ., Le caratteristiche basali della nostra coorte di pazienti con un’età media di 83,5 anni e un tasso di mortalità del 18,5% corrispondono a quelle note da pazienti geriatrici con fratture prossimali del femore . Questi ultimi sono in vasta attenzione della ricerca per anni, mentre l’osservanza delle fratture dell’anello pelvico nei pazienti anziani è carente.

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Pennal et al., nel 1980 sono stati i primi a evidenziare che una lesione dell’anello pelvico anteriore deve essere associata a una lesione posteriore . La difficoltà sta nella rilevazione delle lesioni pelviche posteriori dell’anello sui raggi x standard dove spesso sono mancate e quindi non trattate. Per ottenere una diagnosi precisa di una frattura pelvica è obbligatoria una TAC. Nel nostro collettivo di pazienti è stata eseguita una TAC in aggiunta alla radiografia pelvica standard per la diagnostica primaria in 70 pazienti. Nel 54% dei casi è stata identificata una lesione posteriore dell’anello pelvico. Ciò corrisponde ai risultati pubblicati in letteratura ., Il valore predittivo dell’anamnesi e dell’esame clinico relativo alla lesione dell’anello pelvico posteriore è controverso . Nella nostra serie abbiamo trovato solo informazioni sulla presenza o assenza di dolore dell’anello pelvico posteriore in 49 pazienti su 132. A causa di questo basso numero e della mancanza di informazioni sul dolore (localizzazione, quantificazione/ punteggio), abbiamo deciso di non utilizzare queste informazioni.

Henes et al. ha confrontato la sensibilità della risonanza magnetica e della TC concludendo che la risonanza magnetica è significativamente più sensibile della TC per l’identificazione delle lesioni dell’anello pelvico posteriore .,

Tuttavia, la domanda è quanto estesa deve essere utilizzata l’imaging aggiuntivo primario? Crediamo che questo dipenda dalle strategie di trattamento. Nel nostro campione, la TC non ha avuto alcuna influenza sulla terapia primaria. Per questo motivo rinunceremo alla TAC per la diagnostica primaria nel nostro attuale algoritmo di trattamento (fig. 2) che è stato stabilito come conseguenza di questa revisione. D’altra parte, si consiglia vivamente la TAC-scan per una diagnosi precisa e la pianificazione quando il trattamento chirurgico è considerato.

In questo studio tutti i 132 pazienti inclusi sono stati principalmente soggetti a trattamento non operatorio., 5 pazienti (4% ) hanno mostrato un’evoluzione non riuscita con dolore persistente e mobilità ridotta 4-6 settimane dopo l’infortunio. In tutti questi pazienti è stato eseguito un trattamento chirurgico secondario con osteosintesi mediante fissazione a vite percosacrale percutanea (tutti e 5 i casi) e placcatura anteriore aggiuntiva (2 casi) (fig. 3). Tuttavia, un confronto di questi 5 casi con pazienti trattati in modo conservativo è inappropriato a causa del basso numero di pazienti operati e del fatto che i pazienti non sono stati inizialmente operati., Inoltre, non era uno scopo di questo studio confrontare il trattamento conservativo e chirurgico di queste lesioni. Scheyerer et al. trattamento chirurgico riportato nel 30% dei casi, mentre sono stati inclusi pazienti di tutte le età e origine del trauma (ad alta e bassa energia). Alost et al. suddividevano i pazienti in>65 anni e<65 anni ma non distinguevano tra traumi a bassa e alta energia . Per riassumere, la letteratura sul trattamento chirurgico per le fratture dell’anello pelvico geriatrico da traumi a bassa energia è limitata., Inoltre, gli autori spesso non distinguono tra l’età dei pazienti e il meccanismo di lesione rendendo le coorti di pazienti studiate estremamente eterogeniche.

Un altro risultato interessante del nostro studio è stato il fatto che la percentuale di pazienti trattati su base ambulatoriale era molto più alta per i pazienti provenienti da una casa di cura (89,2%) rispetto ai precedenti abitanti della comunità (2,2%). Qui vediamo due ragioni principali: uno è la perdita di indipendenza causata da compromissione funzionale a causa della lesione., A tal fine l’assistenza in una casa di cura è spesso sufficiente mentre i pazienti provenienti dalla propria casa hanno bisogno di cure almeno temporanee istituzionalizzate. Un secondo punto è che per i pazienti della casa di cura la decisione in cui vengono trasferiti (di nuovo in una casa di cura rispetto al ricovero in un ospedale acuto) si basa piuttosto su ragioni assicurative (il sistema sanitario svizzero in generale non finanzia la riabilitazione per i pazienti che sono stati istituzionalizzati prima dell’infortunio) piuttosto che su un algoritmo clinico.

Gravi debolezze di questo studio sono i dati mancanti della valutazione geriatrica (cioè,, stato di mobilità, stato funzionale, valutazione della biologia ossea) e misura delle complicanze (infezioni respiratorie, infezioni delle vie urinarie). D’altra parte, crediamo che i nostri criteri di inclusione incentrati sulla frattura del ramo pubico in pazienti di età superiore a 65 anni e solo traumi a bassa energia, siano punti di forza di questo studio, così come una perdita di follow-up di soli due pazienti., Includendo 132 pazienti il nostro studio rappresenta una delle coorti più ampie che si concentrano sulle fratture osteoporotiche dell’anello pelvico dovute a traumi a bassa energia e rappresenta quindi un utile contributo al numero molto basso di studi disponibili in letteratura.

Conclusione

Una lesione posteriore coesistente dell’anello pelvico nella frattura dei rami pubici è frequente. Sulle lesioni posteriori pelviche standard dei raggi x comunemente sono mancate e quindi le fratture pelviche dell’anello tendono ad essere underdiagnosed e undertreated., Per quanto riguarda la guarigione delle fratture queste lesioni in generale mostrano buoni risultati con il trattamento non chirurgico, ma il tempo per il recupero è più lungo di quanto generalmente ipotizzato.

Le caratteristiche basali dei pazienti anziani con fratture dell’anello pelvico sono paragonabili ai pazienti con fratture prossimali del femore. In contrasto con questi ultimi che sono ampiamente discussi in letteratura, fratture dell’anello pelvico nei pazienti geriatrici manca osservanza.

Rispetto ai risultati di questo studio, può essere appropriato un approccio più aggressivo per il trattamento di pazienti geriatrici con fratture dell’anello pelvico., Una possibilità è l’uso di nuovi farmaci con l’obiettivo di accelerare la guarigione delle fratture come l’ormone paratiroideo 1-84 come presentato da Peichl et al. . La terapia chirurgica iniziale dalle tecniche invasive minime che hanno morbilità bassa e sono basate sui risultati delle TC-scansioni sistematicamente spiegate può essere considerata pure. Per confrontare ulteriormente queste opzioni di trattamento, sarebbe necessario uno studio prospettico randomizzato con un’adeguata valutazione geriatrica, un work-up sull’osteoporosi e parametri di esito funzionale ben definiti.