Madame Lelica

Sei sicuro della diagnosi?

• Per cosa dovresti essere attento nella storia

La follicolite di Pityrosporum è una condizione in cui i follicoli piliferi delle aree sebacee (tronco superiore, spalle e occasionalmente testa e collo) sono infettati da lieviti di Pityrosporum (Malassezia), con conseguente papule e pustole infiammatorie clinicamente.

I pazienti con follicolite di Pityrosporum presentano tipicamente lamentando brufoli o urti, che possono essere pruriginosi, sul tronco superiore e sulle spalle., L’eruzione è stata spesso presente per molti mesi. I pazienti a volte crederanno di avere l’acne sul tronco, poiché le due condizioni possono essere abbastanza simili. La gravità può incerarsi e calare, a seconda dell’attività, del periodo dell’anno e di altri fattori.

Chiedere se il paziente ha la pelle grassa o suda molto, il che può predisporre alla crescita eccessiva di Pityrosporum. Chiedere una storia di immunocompromessi, cancro, diabete, o l’uso di antibiotici o corticosteroidi, come tutti possono aumentare la probabilità di sviluppare follicolite Pityrosporum.,

• Risultati caratteristici all’esame fisico

I risultati fisici caratteristici nella follicolite di Pityrosporum sono disposti simmetricamente monomorfa 1-3mm follicolare color carne a papule e pustole eritematose sulla schiena, sul torace (Figura 1), sulle spalle e meno comunemente, sulla testa e sul collo. A differenza dell’acne vulgaris, la follicolite di Pityrosporum non si presenta con comedoni (punti neri e brufoli), noduli o cisti., Tuttavia, i pazienti possono avere entrambe le condizioni contemporaneamente, poiché entrambi colpiscono comunemente i giovani e l’uso di antibiotici per l’acne può precipitare la crescita eccessiva dei lieviti che causano la follicolite di Pityrosporum.

Figura 1.

• Risultati attesi degli studi diagnostici

La diagnosi di follicolite di Pityrosporum viene solitamente effettuata sulla base dei risultati clinici e della risposta alla terapia. Tuttavia, la microscopia del materiale raschiato dalle pustole può essere utile quando la diagnosi non è chiara. Si può raschiare una pustola con una lama #15; diffondere il materiale espresso su un vetrino; e trattare con idrossido di potassio, Swartz Lamkins o Clorazol black E dye prima di visualizzarlo al microscopio. Il lievito in erba è il risultato caratteristico., Questo è in contrasto con tinea versicolor, causata anche da lieviti Malassezia, ma che mostra forme pseudoifali.

La coltura fungina viene raramente utilizzata nella diagnosi di follicolite di Pityrosporum, perché i lieviti causali non crescono su supporti fungini standard. Per diagnosticare la follicolite di Pityrosporum mediante coltura fungina, è necessario avvisare il laboratorio di microbiologia della diagnosi sospetta, in modo che possano far crescere il fungo su supporti contenenti olio d’oliva o un’altra fonte lipidica.,

Allo stesso modo, di solito non è necessario biopsia Pityrosporum follicolite, ma questo può essere utile in casi confusi. L’istopatologia mostra aperture follicolari dilatate con tappo di cheratina, detriti cellulari e un infiltrato infiammatorio misto. Macchie fungine speciali possono evidenziare forme di lievito in erba e spore all’interno del follicolo.

• Conferma della diagnosi

La diagnosi differenziale della follicolite di Pityrosporum comprende follicolite batterica, follicolite pustolosa eosinofila, acne vulgaris, acne steroidea e punture di insetti.,

La follicolite batterica può avere un aspetto molto simile alla follicolite di Pityrosporum, ma in genere colpisce aree non sebacee, come le cosce e le natiche, piuttosto che il tronco superiore. Le colture spesso coltivano batteri di stafilococco e le lesioni di solito rispondono agli antibiotici orali.

La follicolite pustolosa eosinofila presenta anche papulopustole sul tronco superiore e sul viso, ma si presenta in tre contesti clinici distinti: una forma classica vista negli uomini giapponesi, una forma associata al virus dell’immunodeficienza umana (HIV) e una forma infantile., La colorazione di strisci da pustole mostra eosinofili.

L’acne vulgaris può essere distinta dalla follicolite di Pityrosporum perché l’acne colpisce frequentemente il viso e il tronco superiore e le spalle. Raramente è pruriginoso. È spesso polimorfico, con comedoni, cisti e noduli spesso presenti oltre alle papulopustole. Tuttavia, le due condizioni possono coesistere.

L’acne steroide è veduta il più spesso nella regolazione di uso sistemico del corticosteroide, ma anche può accadere con i corticosteroidi attuali. Si presenta come papule monomorfe e pustole sul tronco superiore., È possibile che alcuni casi possano effettivamente rappresentare la follicolite di Pityrosporum indotta dall’uso di corticosteroidi o pomate di corticosteroidi occlusivi.

Le punture di insetti sono tipicamente sparse sul corpo, piuttosto che posizionate simmetricamente sul tronco superiore.

Chi è a rischio di sviluppare questa malattia?

Le specie di Pityrosporum (Malassezia) sono presenti su circa il 92% della popolazione mondiale come parte della normale flora cutanea. La loro prevalenza è più alta nelle aree di alto calore e umidità.,

La follicolite di Pityrosporum colpisce tipicamente adolescenti e giovani adulti, presumibilmente a causa delle loro ghiandole sebacee relativamente attive. Poiché i lieviti Pityrosporum non possono crescere senza lipidi esogeni, usano i trigliceridi presenti nel sebo umano come combustibile. Gli individui che sono immunocompromessi, diabetici o che assumono antibiotici orali o corticosteroidi sistemici sono ad aumentato rischio.

Qual è la causa della malattia?

• Eziologia

La follicolite di Pityrosporum è causata da una reazione infiammatoria ai lieviti di Malassezia, un componente normale della flora cutanea., Nella follicolite di Pityrosporum, il lievito cresce nel follicolo pilifero, usando il sebo nel follicolo come combustibile.

Malassezia è incapace di sintetizzare i propri acidi grassi e utilizza un certo numero di enzimi lipasi per fendere i trigliceridi ospiti in acidi grassi liberi, che poi usano per costruire i propri acidi grassi a media lunghezza e lunga catena. La presenza del lievito nel follicolo e dei composti chimici che produce innescano la risposta infiammatoria attivando il sistema del complemento.

Le cellule infiammatorie coinvolte includono macrofagi, linfociti e neutrofili., Il risultato dell’infiammazione sono pustole e papule pruriginose rosse.

• Fisiopatologia Si ritiene che i pazienti trattati con antibiotici sistemici siano a più alto rischio di follicolite di Pityrosporum a causa dell’uccisione non specifica della normale flora batterica cutanea, lasciando una nicchia per la crescita eccessiva di Pityrosporum. Allo stesso modo, quelli con diabete, HIV, o su prednisone o altri immunosoppressori possono essere in grado di controllare le popolazioni di Pityrosporum, portando alla loro crescita eccessiva nei follicoli. Il disturbo è stato riportato anche durante la gravidanza.,

Implicazioni sistemiche e complicazioni

La follicolite di Pityrosporum è comune e la sua diagnosi non dovrebbe indurre un workup coinvolto per la malattia sistemica. Tuttavia, vale la pena interrogare il paziente sui fattori di rischio per il diabete e l’immunocompromissione e prendere una storia di droga.,

Opzioni di Trattamento

MEDICO

Attualità (raccomandato come coadiuvante alla terapia orale, non come monoterapia) Ketoconazolo 2% lozione: applicare quotidianamente, quindi un 2% di ketoconazolo shampoo usato 2-3 volte a settimana per manutenzione

• Econazolo nitrato 1% crema quotidiana

• Clotrimazole 1% crema quotidiana

• Ciclopirox olamina soluzione all ‘ 1% giornaliero

• Selenium sulfide 1% o 2.,ly

Orale

• Fluconazole 100-200 mg per via orale al giorno per 2-3 settimane, e poi 200mg una volta al mese per la manutenzione

• Itraconazolo 200 mg per via orale al giorno per 7 giorni, e poi 400mg una volta al mese per la manutenzione

• Isotretinoin 1mg/kg/giorno per 16-20 settimane per casi recalcitranti

CHIRURGICI

Non applicabile

FISICA

Un piccolo studio, la Corea del ha suggerito che la terapia fotodinamica con metil-5-l’acido aminolevulinico può essere un utile modalità per i pazienti con Pityrosporum folliculitis che hanno controindicazioni alle terapie mediche.,

Approccio terapeutico ottimale per questa malattia

Il principio più importante nel trattamento della follicolite di Pityrosporum è quello di eliminare i fattori predisponenti, se possibile. Per esempio, se il paziente è sugli antibiotici orali, l’interruzione degli antibiotici può provocare il miglioramento nella follicolite senza alcun trattamento specifico.

Il secondo principio del trattamento della follicolite di Pityrosporum è che la condizione può essere cronica e può incerarsi e calare, a seconda della stagione e del livello di attività del paziente., Pertanto, l’implementazione di un regime di mantenimento costituito da antifungini topici (o raramente orali) è importante per prevenire le ricadute.

Poiché gli antimicotici e i lavaggi topici non penetrano bene nel follicolo pilifero, il trattamento di prima linea è generalmente con antimicotici orali. Il miglioramento è previsto entro 1-2 mesi. Data la loro potenziale epatotossicità, gli antifungini orali sono controindicati nei pazienti con malattia epatica e il test di funzionalità epatica è raccomandato per un uso prolungato.,

Antimicotici topici e shampoo possono essere utilizzati contemporaneamente per ridurre il trasporto complessivo di Pityrosporum e per mantenere il miglioramento.

L’isotretinoina orale nei dosaggi dell’acne può essere considerata per le sue proprietà antiseborrheic se altri trattamenti falliscono o non possono essere usati. Questo farmaco comporta numerosi rischi potenziali, tra cui teratogenicità, epatotossicità, aumento dei lipidi e disturbi dell’umore.,

Scenari clinici insoliti da considerare nella gestione del paziente

I pazienti devono essere visti 2-3 mesi dopo l’inizio della terapia per la follicolite di Pityrosporum, al fine di accertare se la terapia sia stata efficace e per controllare i test di funzionalità epatica se sono stati utilizzati antifungini orali. Se il paziente è stato inizialmente trattato solo con antimicotici topici e non è stato eliminato, devono essere istituiti antimicotici orali, a meno che non siano controindicati.,

La terapia di mantenimento è con antifungini topici (ketoconazolo, econazolo, clotrimazolo, ciclopirox olamina) e shampoo (ketoconazolo, solfuro di selenio) usati 2-3 volte alla settimana. Si raccomanda di evitare continuamente fattori precipitanti come antibiotici orali e corticosteroidi.

Considerare la follicolite di Pityrosporum in pazienti che sviluppano un’eruzione acneiforme durante la chemioterapia con inibitori del recettore del fattore di crescita epidermico (EGFR). Tali casi sono stati segnalati e ci si può aspettare che aumentino di frequenza man mano che questi agenti acquisiscono un uso più diffuso.,

Qual è la prova?

Ayers, K, Sweeney, SM, Wiss, K. “Pityrosporum folliculitis: diagnosi e gestione in 6 adolescenti di sesso femminile con acne vulgaris”. Arch Pediatr Adolesc Med. vol. 159. 2005. pp. 64-7. (In questo studio, tutti e sei i pazienti, che avevano acne vulgaris recalcitrante e follicolite Pityrosporum, hanno mostrato un netto miglioramento con antifungini orali e topici. Sebbene lo studio fosse piccolo, dimostra che nell’ambito del trattamento dell’acne vulgaris, la follicolite di Pityrosporum può richiedere dosi multiple di antifungini orali e l’uso di manutenzione di antifungini topici.,)

Bäck, O, Faergemann, J, Hörnqvist, R. ” Pityrosporum folliculitis: una malattia comune dei giovani e di mezza età”. J Am Acad Dermatol. vol. 12. 1985. pp. 56-61. (In uno studio su cinquantuno pazienti, è stato osservato un netto miglioramento nei pazienti trattati con follicolite di Pityrosporum. Gli approcci di trattamento includevano lo shampoo al solfuro di selenio, l’econazolo topico e il 50% di glicole propilenico in acqua. Se il trattamento non è stato continuato, almeno su base intermittente, le condizioni del paziente sono peggiorate.)

Faergemann, J. “Current treatment of cutaneous Pityrosporum and Candida-infections”., Acta Derm Venereol Suppl (Stockh). vol. 121. 1986. pp. 109-16. (Un articolo succinto, che descrive i metodi di trattamento delle malattie Pityrosporum. Il trattamento suggerito per la follicolite di Pityrosporum comprende sia il ketoconazolo che il 50% di glicole propilenico in acqua.)

Lee, JW, Kim, BJ, Kim, MN. “Photodynamic therapy: new treatment for recalcitrant Malassezia folliculitis”. Laser Surg Med. vol. 42. 2010. pp. 192-6., (Questo è un piccolo studio, che utilizza la terapia fotodinamica di aminolevulinato di metile; gli autori riconoscono che mentre un certo miglioramento è stato notato in parecchi pazienti, ulteriore studio è giustificato per determinare se questo è un trattamento utile per la circostanza.)

Levin, NA. “Beyond spaghetti and meatballs: skin diseases associated with the Malassezia yeasts”. Dermatol Nurs Gennaio-febbraio. vol. 21. 2009. pp. 7-13. (Un articolo di revisione che descrive i sintomi, patologia, e il trattamento di Pityrosporum follicolite e altre malattie Malessezia.)

Parsad, D, Saini, R, Negi, KS., “Short-term treatment of Pityrosporum folliculitis: a double blind placebo-controlled study”. J Eur Acad Dermatol Venereol. vol. 11. 1998. pp. 188-90. (In questo studio in doppio cieco su 27 partecipanti, quelli trattati con dosi orali di itraconazolo antifungino ad ampio spettro hanno mostrato un netto miglioramento rispetto a quelli trattati con placebo.)

Rubenstein, RM, Malerich, SA. “Malassezia (Pityrosporum) Follicolite”. Il Journal of Clinical and Aesthetic Dermatology.. vol. 7. 2014. pp. 37-41., (Un case report e una breve rassegna della letteratura incentrata sulla fisiopatologia e sul trattamento della follicolite di Pityrosporum)