Abstract
Riportiamo due casi di emartro ricorrente spontaneo del ginocchio. In questi casi il menisco laterale è stato gravemente lacerato e un piccolo tessuto molle tubolare con pulsazione è stato identificato sulla sinovia nell’angolo posterolaterale durante la chirurgia artroscopica dell’articolazione del ginocchio. La presa delicata di questo tessuto con una pinza ha portato a sanguinamento pulsante, che si è fermato con l’elettrocoagulazione., Questo tessuto molle era considerato una fonte di sanguinamento, poiché non è stata osservata alcuna recidiva di emartro per più di quattro anni dopo l’intervento chirurgico. Era altamente probabile che questo tessuto molle fosse l’estremità rotta dell’arteria genicolare inferiore laterale o del suo ramo. Questo case report sostiene fortemente la teoria secondo cui il sanguinamento dalle arterie periferiche della porzione posteriore del menisco laterale è la causa dell’emartro ricorrente spontaneo del ginocchio.
1., Introduzione
L’emartro ricorrente spontaneo dell’articolazione del ginocchio è una malattia relativamente rara per lo più osservata negli anziani con osteoartrite. Dal primo rapporto di Wilson, la sinovia era stata considerata l’origine del sanguinamento e la sinovectomia era considerata il trattamento più ragionevole. Nel 1994, tuttavia, Kawamura et al. segnalati cinque casi di emartro ricorrente spontaneo del ginocchio in cui è stata rivelata una lacrima degenerativa del lembo del corno posteriore del menisco laterale con esame artroscopico., Questi pazienti non hanno sperimentato l’emartro ricorrente dopo la resezione artroscopica del menisco laterale ferito, suggerendo che l’origine del sanguinamento erano le arterie periferiche del corno posteriore del menisco laterale . Dal momento che questo rapporto, ci sono stati alcuni rapporti a sostegno di questa teoria . In alcuni casi, durante l’esame artroscopico è stato osservato sanguinamento dalla porzione posteriore del menisco laterale . Tra questi rapporti, Sasho et al., rilevato sanguinamento palpitante che indica sanguinamento arterioso nel processo di debridement del menisco laterale, che ha suggerito sanguinamento diretto dall’arteria genicolare laterale. Tuttavia, la struttura arteriosa stessa come fonte di sanguinamento non è stata rilevata in nessun caso. Riportiamo due casi di emartro ricorrente spontaneo del ginocchio in cui un tessuto molle pulsante con una struttura tubolare come fonte di sanguinamento è stato identificato nell’angolo posterolaterale durante la chirurgia artroscopica dell’articolazione del ginocchio.
2. Relazione di caso
2.1., Caso 1
Un uomo di 64 anni ha presentato un gonfiore doloroso ricorrente del ginocchio sinistro per un mese senza alcun episodio traumatico. La sua storia medica era insignificante e solo alcuni farmaci anti-infiammatori sono stati presi sporadicamente per il dolore al ginocchio dopo l’emartro si è verificato. Ha ricevuto la puntura dell’articolazione del ginocchio tre volte in un mese e ogni volta è stato aspirato del liquido sanguinante. Le radiografie del ginocchio sinistro mostravano osteoartrite dominante laterale (Figura 1) e la risonanza magnetica mostrava che la porzione posteriore del menisco laterale era strappata (Figura 2).,
A quattro mesi dall’inizio del sintomo, l’intervento chirurgico è stato eseguito senza l’uso del laccio emostatico. L’esame artroscopico ha rivelato che il compartimento laterale ha avuto un grave cambiamento degenerativo e che quasi nessuna sostanza meniscale, incluso il bordo meniscale, è stata osservata nelle porzioni centrali e posteriori del menisco laterale, sebbene il corno posteriore sia rimasto., Sulla sinovia esposta dietro quest’area, è stato identificato un tessuto molle tubolare sporgente largo 3-4 mm (Figura 3). Pulsava, e quando afferrava delicatamente questo tessuto con una pinza, veniva mostrato un sanguinamento pulsante dalla parte superiore di questo tessuto molle, che si fermava con l’elettrocoagulazione. Non è stata osservata alcuna recidiva di emartro a 54 mesi dopo l’intervento.,
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2.2. Caso 2
Una donna di 71 anni ha presentato una storia di due anni di gonfiore ricorrente del ginocchio sinistro. Il gonfiore si è sempre verificato dopo l’attività sportiva, ma non aveva una chiara storia di trauma. Era ipertesa e prendeva ipotensori, ma la sua storia medica era altrimenti insignificante. In quei due anni, ha avuto il ginocchio sinistro perforato quattro volte con aspirazione fluido sanguinante., Le radiografie del ginocchio sinistro hanno mostrato osteoartrite dominante laterale (Figura 4) e la risonanza magnetica ha mostrato che le porzioni centrali e posteriori del menisco laterale erano strappate (Figura 5).
A 28 mesi dall’inizio del sintomo, l’intervento chirurgico è stato eseguito senza laccio emostatico. L’esame artroscopico ha dimostrato che il compartimento laterale ha avuto un notevole cambiamento degenerativo. E le porzioni medie e posteriori del menisco laterale erano degenerativamente strappate e quasi nessuna sostanza meniscale era rimasta in queste porzioni. Sulla sinovia esposta dietro quest’area, è stato identificato un tessuto molle tubolare sporgente lungo 2-3 mm con un diametro di 3-4 mm (Figura 6)., Era pulsante e sulla sua cima una macchia rossa, suggerendo coagulato coagulo di sangue, è stato osservato. La presa delicata con una pinza ha portato a un sanguinamento pulsante dalla parte superiore di questo tessuto molle, che è cessato dall’elettrocoagulazione. Non c’è stata recidiva di emartro per 64 mesi dopo l’intervento chirurgico.
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3. Discussione
Per quanto riguarda l’eziologia dell’emartro ricorrente spontaneo dell’articolazione del ginocchio negli anziani, la sinovia era stata considerata l’origine del sanguinamento fino alla relazione di Kawamura et al. ., Dal momento che il rapporto di Kawamura et al. , le arterie periferiche della porzione posteriore del menisco laterale sono state riconosciute come l’origine del sanguinamento nella maggior parte dei casi . In alcuni rapporti, il sanguinamento dalla porzione posteriore del menisco laterale è stato osservato durante la chirurgia artroscopica ., Questa scoperta, insieme al fatto che la ricorrenza dell’emartro non si è verificata dopo la sola meniscectomia laterale , o meniscectomia laterale seguita da coagulazione , è stata la base della teoria secondo cui l’origine del sanguinamento erano le arterie periferiche della porzione posteriore del menisco laterale. In questi rapporti, tuttavia, la struttura arteriosa stessa nella porzione posteriore del menisco laterale, che sarebbe la prova diretta di questa teoria, non è stata rilevata durante l’intervento chirurgico.,
Abbiamo riportato due casi di emartro ricorrente spontaneo del ginocchio, in cui un tessuto molle pulsante con una struttura tubolare è stato identificato sulla sinovia esposta nell’angolo posterolaterale durante la chirurgia artroscopica. Tenendo conto della sua forma, dell’esistente pulsazione e del sanguinamento pulsante dall’alto mediante una leggera presa, era altamente probabile che questo tessuto molle fosse una rottura dell’arteria., L’elettrocoagulazione di questo tessuto molle non ha portato a recidiva di emartro dopo l’intervento chirurgico per più di quattro anni, indicando che questa era la fonte di sanguinamento nei nostri casi. Dal punto di vista anatomico, era l’estremità rotta dell’arteria genicolare inferiore laterale o del suo ramo. Arnoczky e Warren hanno dimostrato che l’arteria genicolare inferiore laterale si trovava molto vicino al bordo periferico del menisco laterale. Sasho et al. ha suggerito che il sanguinamento palpitante durante la meniscectomia laterale era dovuto al sanguinamento diretto dall’arteria genicolare laterale.,
L’arteria genicolare inferiore laterale e i suoi rami forniscono la porzione posteriore del menisco laterale . Nei nostri casi, la porzione posteriore del menisco laterale è stata gravemente lacerata e quasi nessuna sostanza meniscale, incluso il bordo meniscale, è stata osservata, suggerendo che quando il menisco laterale è stato strappato dalla sua giunzione con la sinovia, l’arteria è stata rotta con la sua estremità lasciata sulla sinovia esposta ed è stata identificata come un tessuto molle pulsante durante, Pertanto, i nostri casi sostengono fortemente la teoria che il sanguinamento dalle arterie periferiche della porzione posteriore del menisco laterale è la causa dell’emartro ricorrente spontaneo del ginocchio. Anche se Sasho et al. osservato sanguinamento palpitante che indica sanguinamento arterioso durante la meniscectomia laterale, la struttura arteriosa stessa non è stata rilevata. Per quanto ne sappiamo, c’era solo un caso clinico che mostrava la rottura dell’estremità del vaso pulsante nel paziente dell’emartro ricorrente del ginocchio ., In questo rapporto, l’estremità rotta del vaso pulsante dietro il bordo del menisco laterale è stata osservata durante l’esame artroscopico e la coagulazione del vaso non ha portato a recidiva dell’emartro . I risultati operativi di questo caso erano molto simili a quelli dei nostri casi.
Per quanto riguarda la causa del sanguinamento dall’arteria nell’emartro ricorrente spontaneo, Kawamura et al. ha suggerito che la trazione e la lacerazione nei rami delle arterie genicular che forniscono il bordo periferico del menisco laterale potrebbero essere la causa diretta dell’emorragia nell’articolazione., Nei nostri casi, tuttavia, la trazione dell’arteria non era probabile che si verificasse, perché quasi nessuna sostanza del menisco era rimasta, causando alcuna continuità dell’arteria con il menisco. Nei nostri casi, era molto probabile che il trombo creato alla fine dell’arteria fosse staccato a causa di irritazione meccanica con movimento del ginocchio, causando sanguinamento nell’articolazione, che l’aumento della pressione intraarticolare causato dal sanguinamento avesse portato all’arresto del sanguinamento con formazione di trombi alla fine dell’arteria, e che questo trombo fosse staccato in seguito, causando nuovamente sanguinamento intraarticolare., Questo ciclo era probabilmente la causa dell’emartro ricorrente nei nostri casi. Nei nostri due casi, era probabile che afferrare l’estremità dell’arteria durante l’intervento chirurgico causasse il distacco del trombo, portando al sanguinamento, e che l’elettrocoagulazione avesse successo nella chiusura permanente dell’estremità dell’arteria.
Sebbene l’osteoartrite dominante mediale sia più comune dell’osteoartrite dominante laterale, la maggior parte dei casi con emartro ricorrente spontaneo del ginocchio sono associati a osteoartrite dominante laterale e / o lesione meniscale laterale ., Ciò può essere spiegato dalla posizione e dalle dimensioni delle arterie genicolari. L’arteria genicolare inferiore laterale scorre adiacente al bordo periferico del menisco laterale , mentre le arterie genicolari mediali non corrono così vicino al menisco mediale. Anche l’arteria genicolare inferiore laterale è molto più grande delle arterie genicolari mediali .
Non abbiamo usato il laccio emostatico dall’inizio dell’intervento, che ci ha permesso di rilevare la pulsazione del tessuto molle. Se avessimo usato il laccio emostatico, questo potrebbe non essere stato rilevato nei nostri casi., Quando si incontra un paziente di emartro ricorrente del ginocchio, specialmente quando un tale paziente ha osteoartrite dominante laterale e / o menisco laterale strappato, è altamente probabile che l’origine del sanguinamento sia il ramo dell’arteria genicolare inferiore laterale che penetra e fornisce il menisco laterale. E all’inizio della chirurgia artroscopica per un caso del genere, l’uso del laccio emostatico non è raccomandato.
Consenso
Il consenso informato scritto è stato fornito da ciascun paziente per quanto riguarda la presentazione per la pubblicazione.,
Interessi concorrenti
Gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interessi per quanto riguarda la pubblicazione di questo documento.