Madame Lelica

Autore: Jamie Santistevan, MD (@jamie_rae_EMdoc – EM Medico, Presbyterian Hospital, Albuquerque, NM) // Edito da: Manpreet Singh, MD (@MPrizzleER – Assistente Professore di Medicina di Emergenza / Dipartimento di Medicina di Emergenza – Harbor-UCLA Medical Center) e il Brit Lungo (@long_brit – EM Medico curante, San Antonio, TX)

Benvenuti a questa edizione di ECG Puntatori, un emDOCs serie progettato per fornire alta resa consigli su Ecg per mantenere la vostra interpretazione abilità taglienti., Per un’immersione più profonda su ECG, includeremo collegamenti ad altri grandi ECG schiumato!

Il caso:

Un uomo di 35 anni presenta dolore toracico sub-sternale iniziato durante una lezione di ginnastica 30 minuti prima dell’arrivo.

C’è tachicardia sinusale, con profonda depressione ST in V1-V3. Ci sono onde molto grandi in V2 e V3 tali che le onde R sono più piccole in V4-6 (progressione anomala dell’onda R). Ci può essere un accenno di elevazione ST in piombo III con depressione ST in I e aVL.,

STEMI posteriore:

Ogni gruppo di derivazioni su un ECG ha un significato anatomico. I cavi V1-3 sono sovrastanti la parete anteriore del cuore. Data la loro posizione, stanno esaminando indirettamente anche la parete posteriore. Pertanto la depressione ST nei cavi anteriori può essere confusa per l’ischemia della parete anteriore e uno STEMI posteriore potrebbe non essere riconosciuto. La MI della parete posteriore è più comunemente associata a uno STEMI inferiore o laterale (che si verifica 15-20% per cento del tempo)., Tuttavia, l’infarto miocardico posteriore isolato, sebbene meno comune (3-11% degli infarti2), è importante da riconoscere in quanto è anche un’indicazione per la riperfusione e può essere persa dal lettore ECG.

Risultati ECG:

• L’ECG in STEMI posteriore è caratterizzato da depressione ST nelle derivazioni anteriori. La depressione ST è spesso profonda (>2mm) e piatta (orizzontale).3
• Ci sarà una grande onda R in V2-3, anche più grande dell’onda S.3 Le onde R normali aumentano progressivamente di altezza attraverso i cavi precordiali., Sono piccoli in V1, diventano più grandi dell’onda S di V4 e sono accoppiati con una piccola onda S di V6 (normale progressione dell’onda R). Le grandi onde R in V2-3 maggiori di quelle in V4-6 sono un equilibrio anomalo dell’onda R.
• Ci sono spesso onde T anteriori grandi e verticali.
• Ci possono essere segni sottili (o palesi) di un MI— look inferiore o laterale per l’elevazione della ST in altri territori vascolari.,
• Se i cavi anteriori rappresentano un’immagine speculare della parete posteriore, l’ECG capovolto rivela che le onde R anteriori alte diventano onde Q posteriori profonde, la depressione ST diventa elevazione ST e l’onda T verticale diventa inversione dell’onda T terminale. Tuttavia, non è possibile utilizzare il trucco capovolto per escludere lo STEMI posteriore.,

capovolta l’immagine di specchio dei nostri pazienti cavi ECG V2 e V3

estensione Posteriore inferiore o laterale MI:

isolato posteriore MI è meno comune che l’estensione posteriore di inferiore o laterale MI. L’afflusso di sangue alla parete posteriore nell ‘ 80-85% delle persone proviene dall’arteria coronaria destra (RCA) dando origine all’arteria discendente posteriore (PDA). Il restante 15-20% dei cuori è approssimativamente diviso tra dominante sinistra e codominante., Nei cuori dominanti di sinistra, il PDA è fornito dal circonflesso sinistro (LCx) o meno comunemente dal discendente anteriore sinistro (LAD) che scorre intorno all’apice del cuore. In un cuore codominante, un PDA singolo o duplicato è fornito dai rami sia del RCA che del LAD o del LCx. L’infarto miocardico posteriore può quindi verificarsi con l’occlusione di una qualsiasi di queste arterie a seconda dell’anatomia del paziente. L’estensione posteriore dell’infarto inferiore o laterale indica un’area più ampia di miocardio ischemico e questi pazienti sono ad aumentato rischio di complicanze correlate all’MI4.,

Questo ECG dimostra l’elevazione della ST nelle derivazioni inferiori (II, III e aVF) con depressione reciproca della ST in aVL. C’è anche una profonda depressione ST nelle derivazioni anteriori (V1-3) con grandi onde R in V2-3. Questo rappresenta uno STEMI inferiore-posteriore. Questo ECG è stato originariamente pubblicato su: https://www.healio.com/cardiology/learn-the-heart/blogs/stemi-mi-ecg-pattern

In casi incerti, un ECG posteriore può essere ottenuto posizionando le derivazioni posteriori V7, V8 e V9 sotto la scapola sinistra dei pazienti lungo lo stesso piano orizzontale di V6., Almeno 0,5 mm di elevazione ST in un cavo indica STEMI posteriore.

Posteriore ECG posizionamento piombo

Caso continuò:

emergenza provider riconosciuto come altamente sospetti per il posteriore STEMI e posteriore porta sono stati ottenuti.

C’è ST-elevazione di almeno 0,5 mm è visto in V7 e V8 cavi posteriori.,

Il paziente è stato portato emergentemente al laboratorio di cath cardiaco dove è stato trovato per avere una grave malattia coronarica multi-nave. Il primo ramo marginale ottuso (OM1) dell’arteria circonflessa sinistra era una grande arteria biforcata ed era occluso al 100% con anomalia del movimento della parete regionale in questo territorio. Si pensava che l’OM1 fosse l’arteria responsabile dell’infarto ed è stato posizionato uno stent. Lo stenting del RAGAZZO è stato eseguito anche per malattie gravi (stenosi dell ‘ 80-90%). La troponina I ha raggiunto il picco a > 40ng / dL, il massimo valore di cut-off di laboratorio., Al momento della scarica, l’anomalia del movimento della parete si era risolta e il paziente aveva una normale funzione sistolica ventricolare sinistra.

Puntatori ECG principali per STEMI posteriori:

• Cerca depressione profonda (>2mm) e orizzontale del segmento ST nelle derivazioni anteriori e grandi onde R anteriori (più grandi dell’onda S in V2).
• Lo STEMI posteriore si verifica spesso insieme a uno STEMI inferiore o laterale, ma può anche verificarsi in isolamento.
• Un ECG posteriore che mostra ST elevazione di solo 0.,5mm in è diagnostico per STEMI posteriore.

Ma aspetta, c’è più ECG espanso:

• Per una rapida revisione dell’MI posteriore e diversi ottimi esempi, dai un’occhiata a questo post di LITFL.
• Per discussioni su alcuni casi di STEMI posteriore isolato, guarda QUI dal blog ECG del Dr. Smith.
• Per cinque modelli ECG si deve sapere, controllare il R. E. B. E. L. EM Post.
• Quanto è preciso il trucco ECG capovolto? Scopri da ALiEM.,

Riferimenti / Ulteriori letture:

1. Boden E, Kleiger R, Gibson R, Schwartz D, et al. Evoluzione elettrocardiografica dell’infarto miocardico acuto posteriore: Importanza della depressione precordiale precoce del segmento St. Am J Cardiol 1987;59:782-7
2. Oriii S, Maleki M, Abbas Tavakolian A, et al. Prevalenza ed esito dell’elevazione del segmento ST nelle derivazioni elettrocardiografiche posteriori durante l’infarto miocardico acuto. J Electrocardiol 1999;32: 275-8
3. Brady W, Erling B, Pollack M, et al., Manifestazioni elettrocardiografiche: infarto miocardico acuto della parete posteriore. J Emerg Med 2001;20: 391-401
4. Matetzky S, Freimark D, Chouraqui P, et al. Significato degli aumenti del segmento ST nei cavi posteriori del torace (da V7 a V9) in pazienti con infarto miocardico acuto inferiore: applicazione per terapia trombolitica. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 506-11