I.
Drusen (Figg. 11.27 e 11.28) sono prodotti a membrana basale focale o diffusa prodotti dall’RPE e mescolati con altri materiali che possono rimanere intrappolati nel drusen mentre li attraversano in transito tra l’RPE e il coriocapillaris.
La parola drusen è plurale; druse è la forma singolare—simile a dellen (plurale) e delle (singolare).
A.,
Drusen tendono ad essere trovati principalmente in quattro regioni del fondo: (1) nella distribuzione delle arcate vascolari principali; (2) nella regione maculare; (3) una combinazione di elementi 1 e 2; e (4) in una distribuzione periferica.
B.
Drusen variano considerevolmente in termini di dimensioni (vedi più avanti), che vanno da 30 a 50 µm, o anche più grandi quando confluenti.
RPE, come altri epiteli oculari, può reagire a una varietà di insulti o stimoli producendo quantità anormali di membrana basale., La struttura variabile degli accumuli della membrana basale rispecchia indubbiamente le attività biochimiche aberranti condotte dalla cellula produttrice (ad esempio, più glicoproteina → membrana basale più omogenea o vacuolata, più collagene → membrana basale più filamentosa o fibrosa). Le membrane basali così prodotte sono esagerazioni delle normali varietà di sottili, multilaminari e spesse.
II.
Drusen consiste di almeno due tipi focali fondamentalmente diversi, che per angiografia a fluoresceina, alcuni mostrano una fluorescenza precoce e una colorazione tardiva.2
A.,
Il primo tipo focale, nodulare (“duro”, discreto) drusen, è costituito da piccole macchie gialle o giallo-bianche o lesioni RPE discrete di circa 50 µm (vedi Fig. 11.27).
I drusen nodulari sono congeniti o acquisiti all’inizio della vita e hanno una distribuzione piuttosto casuale, apparendo come drusen isolati, sparsi nel polo posteriore, senza un modello riconoscibile.
Quando si verificano in gran numero, possono, in età avanzata, essere associati allo sviluppo del secondo tipo di drusen (vedi più avanti).,
La presenza di drusen nodulare probabilmente non rappresenta un alto fattore di rischio per lo sviluppo di ARMD essudativo (umido); non è chiaro se rappresenti un alto fattore di rischio per lo sviluppo di ARMD secco (non essudativo).
Istologicamente (vedi Fig. 11.27), drusen nodulare hanno un aspetto eosinofilo, PAS-positivo, amorfo e si trovano esterno e contiguo a, o sostituire, l’originale, sottile membrana basale del RPE (cioè, tra membrana basale RPE e membrana di Bruch). L’RPE sovrastante è solitamente atrofica, mentre l’RPE adiacente è spesso iperplastica.,
Il cosiddetto drusen laminare basale (cuticolare) (vedi Fig. 11.27) sono una forma di drusen nodulare e appaiono giallastri, puntiformi e di dimensioni uniformi. Il drusen nodulare può diventare calcificato, lipidizzato, colesterolizzato o, raramente, vascolarizzato.
Il drusen laminare basale non deve essere confuso con la terminologia del microscopista elettronico dei depositi lineari laminari basali e basali (drusen confluente o ispessimento diffuso dell’aspetto interno della membrana di Bruch), entrambi associati o sono una forma di drusen grande (vedi più avanti).
a.,
A differenza del drusen nodulare di cui sopra, i drusen laminari basali hanno un modello riconoscibile di distribuzione, che appare in cluster nel polo posteriore, può apparire nella prima età adulta e si verificano con uguale frequenza nei pazienti neri, latini e bianchi.
b.
L’angiografia a fluoresceina mostra aree focali di iperfluorescenza nella fase artero-venosa precoce, dando un aspetto” stelle nel cielo “o” via lattea”.
c.,
I pazienti con drusen laminare basale possono anche acquisire drusen morbido con l’aumentare dell’età; la presenza di drusen morbido rappresenta un alto fattore di rischio per lo sviluppo di ARMD.
d.
Istologicamente, il drusen laminare basale è costituito da sporgenze nodulari del lato interno di una membrana basale RPE ispessita.
e.
Il fenotipo basale laminare (cuticolare) di drusen è altamente associato alla variante Tyr402His del gene del fattore di complemento H (CFH).
B.,
Il secondo tipo focale è una separazione limitata della membrana basale relativamente normale dell’RPE dal suo attaccamento alla membrana di Bruch nella zona collagena interna da un’ampia varietà di materiali che differiscono per consistenza dall’osso al fluido.
Questi sono di solito acquisiti a 50 anni di età o più tardi e rappresentano il primo segno di ARMD e possono essere impossibili da differenziare con metodi clinici o con microscopia ottica da piccoli distaccamenti del RPE.
Una forma di questo secondo tipo è grande (distacco epiteliale drusenoide, “morbido”, essudativo, soffice) drusen (vedi Fig. 11.28).,
a.
I grandi drusen sono più grandi dei drusen nodulari, appaiono meno densi e più soffici, e quando sono abbastanza grandi sono indistinguibili dai piccoli distaccamenti dell’RPE. Un sottoinsieme di grandi drusen sono confluent drusen (drusen “diffuso”), che appaiono clinicamente come depositi gialli diffusi e istopatologicamente come confluent large drusen.
Se visti da SD-OCT si vedono foci iperreflettivi intraretinici e subretinici.
b.,
Grande drusen può svilupparsi sotto, e inghiottire o comprendere, drusen nodulare e può diventare calcificato, lipidizzato, colesterolizzato, o, raramente, vascolarizzato.
c.
L’angiografia con fluoresceina di solito mostra la colorazione del drusen, anche se alcuni possono apparire ipofluorescenti, presumibilmente a causa dell’accumulo di lipidi.
d.
La presenza di grandi drusen rappresenta un alto fattore di rischio per lo sviluppo di ARMD secco (atrofico) ed essudativo (bagnato).
Istologicamente, i grandi drusen sono costituiti da un materiale amorfo, PAS-positivo, che è indistinguibile da un distacco RPE.
a.,
I depositi laminari basali sono costituiti da materiale a membrana basale (“collagene distanziato”) situato tra (esterno a) il plasmalemma basale dell’RPE e la superficie interna della membrana di Bruch.
b.
PAS colora i depositi laminari basali come depositi a pennello lungo l’aspetto interno della membrana basale dell’RPE.
c.
I depositi lineari basali si riferiscono al materiale situato all’esterno della membrana basale dell’RPE (cioè nello strato più interno della membrana di Bruch).,
Grande drusen possono derivare da localizzata distaccamenti di basale laminare depositi localizzati piccoli distacchi possono apparire clinicamente come grande drusen e distaccamenti grandi come sieroso RPE distaccamenti), localizzati distaccamenti basali lineari depositi (confluenti drusen—spesso appaiono clinicamente come una sierosa RPE distacco), o da accumuli localizzati di basali lineari depositi (appaiono clinicamente come grande drusen)., I depositi lineari basali laminari e basali, entrambi spesso presenti nello stesso occhio, possono essere difficili da differenziare clinicamente e con la microscopia ottica, sebbene con la microscopia ottica, l’aspetto PAS-positivo del deposito laminare basale (vedi Fig. 11.28 C) è utile per fare la distinzione. La quantità di deposito laminare basale è fortemente correlata alla presenza istologica di ARMD.
C.,
Pseudodrusen reticolare (RPD)
Pseudodrusen reticolare appaiono in un modello reticolare come un giallo, interlacciamento rete 125-250 µm di larghezza, che appare prima nella macula esterna superiore e poi si estende circonferenzialmente e oltre.
Si vede meglio con la tomografia a coerenza ottica a dominio spettrale, la luce rossa libera o il laser He-Ne dell’oftalmoscopio laser a scansione.
Non fluorescenti con fluoresceina o angiografia verde indocianina.
Gli RPD sono un importante fattore di rischio per lo sviluppo di ARMD legati all’età (~50% lo sviluppa).,
Affidarsi alla fotografia del fondo a colori mancherà oltre il 30% -50% dei casi di RPD. RPD ha un’alta prevalenza negli occhi dei pazienti che hanno la distrofia del fondo di Sorsby e pseudoxanthoma elasticum.
RPD sono un fattore di rischio indipendente per ARMD.
Quando l’atrofia maculare è estesa, esiste un’associazione tra una storia familiare di ARMD e glaucoma, una preponderanza femminile e un profilo infiammatorio sistemico.
I depositi sono ricchi di vitronectina, proteine associate ai fotorecettori e cellule immunitarie immunoreattive lba1.,
Istologicamente, i cambiamenti sono coroidali e non rappresentano un accumulo di depositi laminari e lineari basali o drusen.
a.
Un’assenza quasi totale dei piccoli vasi che normalmente occupano gli strati coroidali medi e che si trovano anche tra le grandi vene coroidali sembra causare il pattern reticolare clinicamente visto.
b.
I depositi sono giustapposti a segmenti esterni di fotorecettori che si estendono attraverso lo strato nucleare esterno.
c.,
I depositi sono positivi per la vitronectina, le proteine associate ai fotorecettori e le cellule immunitarie immunoreattive lba1, ma negativi per l’olio di macchia lipidica red-O.