Una delle nostre NEJM Knowledge+ Internal Medicine Board Review domande ha generato una discreta quantità di discussione e incertezza. Chiede allo studente di selezionare la migliore risposta immediata a un paziente con una complicazione del posizionamento del catetere venoso centrale (CVC)., La domanda basata sul caso richiede diversi passaggi cognitivi, tra cui considerare i possibili eventi avversi che potrebbero accadere dopo aver inserito un CVC, interpretare i risultati degli esami fisici e identificare gli interventi appropriati per le emergenze ICU. Iniziamo guardando il caso.
Il caso& Domanda
Un uomo di 83 anni con una storia di ipertensione e insufficienza renale cronica presenta una lamentela principale di stato mentale alterato e una temperatura di 39,5°C., La sua pressione sanguigna è di 104/64 mm Hg, la sua frequenza cardiaca è di 144 battiti al minuto e la sua frequenza respiratoria è di 25 respiri al minuto.
I test di laboratorio iniziali rivelano una conta leucocitaria di 26.500 per mm3 (intervallo di riferimento, 4500-11.000). L’analisi delle urine è positiva per i nitriti e l’esterasi dei leucociti, mostra 50 globuli bianchi per campo ad alta potenza (0-2) e rivela barre gram-negative sulla macchia di gram.
Il paziente inizia con antibiotici ad ampio spettro., A causa dello scarso accesso vascolare, viene posizionato un catetere venoso centrale succlavia sinistra (dopo diversi tentativi); la sua posizione è verificata da una radiografia del torace portatile.
Due ore dopo, nonostante la continua rianimazione e la terapia medica, il paziente diventa acutamente ipotensivo con una pressione sanguigna di 65/35 mm Hg. Inoltre, il suo fabbisogno di ossigeno supplementare è aumentato da 2 a 15 litri al minuto tramite una maschera non respirabile.,
L’esame fisico rivela la deviazione tracheale a destra, i suoni del respiro assente sul torace sinistro e l’ottusità delle percussioni sul torace sinistro anteriore e posteriore.
Qual è il passo successivo più appropriato nella gestione di questo paziente?
Le scelte
- Decompressione dell’ago
- Posizionamento di un tubo toracostomico a foro grande
- Radiografia del torace portatile
- CT del torace con contrasto endovenoso
- Toracotomia chirurgica immediata ed esplorazione
La risposta corretta
B., Posizionamento di un tubo toracostomico a foro grande
Complicanze del posizionamento del catetere venoso centrale
Il primo passo per lavorare attraverso questo scenario clinico è quello di rivedere in modo completo le complicanze che possono essere associate al posizionamento della linea centrale nella posizione succlavia. Per la maggior parte dei medici, la più grande preoccupazione durante il posizionamento CVC è la possibilità di causare un pneumotorace. Tuttavia, il pneumotorace non è l’unico rischio. Il posizionamento CVC può anche causare lesioni vascolari, più comunemente attraverso la puntura arteriosa, che può successivamente causare un emotorace.,
Emotorace e pneumotorace sono le due complicanze più probabili nel caso presentato sopra. Entrambi sono leggermente più comuni con la succlavia rispetto al posizionamento interno del CVC giugulare e i medici possono ridurre il rischio per entrambi utilizzando gli ultrasuoni durante la procedura. Mentre la lesione con conseguente emotorace e pneumotorace si verifica durante il posizionamento della linea, di solito ci vuole un po ‘ di tempo per il paziente a deteriorarsi clinicamente da queste complicazioni., L’emotorace può provocare una fisiologia della tensione o uno shock ipovolemico, entrambi i quali impiegheranno diversi minuti o ore per manifestarsi mentre il sangue deve accumularsi nello spazio pleurico. Pneumotorace può provocare la fisiologia di tensione pure-sebbene il compromesso emodinamico da questo, quando un paziente è su ventilazione meccanica, sia solitamente più veloce che con emotorace. Questo perché la pressione positiva si traduce in una quantità crescente di aria nello spazio pleurico per diversi minuti.
Altre due complicazioni da considerare quando si posiziona un CVC sono l’aritmia e l’embolia gassosa., Le aritmie sono generalmente causate dal filo guida che entra nel ventricolo destro e di solito vengono interrotte tirando indietro il filo guida. L’embolia gassosa può verificarsi una volta ottenuto l’accesso vascolare con l’ago introduttore e sono in corso i passaggi per posizionare il catetere. L’aria può essere trascinata attraverso l’ago o attraverso il catetere prima di tappare tutte le porte. I sintomi dell’embolia gassosa vanno dalla dispnea al collasso cardiovascolare., Sia l’embolia gassosa che le aritmie sono complicazioni che si verificano durante il posizionamento del CVC, che non è stato il caso di questo paziente, le cui complicanze si sono manifestate 2 ore dopo la procedura.
I rischi a lungo termine di CVCs includono infezione, trombosi e stenosi venosa — ma, come menzionato sopra, i sintomi di questo paziente si sono verificati 2 ore dopo la procedura, quindi nessuno di questi rischi è ragionevole preoccupazione.,
Dopo aver considerato le possibili complicanze e ristretto il campo, lo studente dovrebbe ora concentrarsi sulla distinzione tra le due complicanze più probabili in questo caso — pneumotorace ed emotorace — e quindi determinare l’intervento migliore.
Emotorace vs Pneumotorace
In caso di emergenza in terapia intensiva, il primo passo è andare al letto ed esaminare il paziente. In questo caso, ci sono alcuni risultati fisici chiave che dovrebbero aiutare a determinare la causa dell’ipotensione e distinguere tra emotorace e pneumotorace., Il primo risultato notevole è la deviazione tracheale a destra, lontano dal lato in cui è stata eseguita la procedura. Ciò dovrebbe immediatamente destare preoccupazione per la fisiologia della tensione come causa del calo acuto della pressione sanguigna. La deviazione dal lato in cui è stato posizionato il CVC suggerisce che qualcosa sta riempiendo lo spazio pleurico e spingendo il cuore e il mediastino nell’emitorace opposto.
La mancanza di suoni respiratori non aiuta a distinguere tra emotorace e pneumotorace in quanto entrambi risulterebbero in suoni respiratori assenti., Tuttavia, l’esame di percussione è utile per discriminare tra queste due complicazioni. In questo caso, c’è ottusità alla percussione sia anteriormente che posteriormente a sinistra. Questo risultato suggerisce che c’è del liquido nello spazio pleurico, non nell’aria. Uno pneumotorace sarebbe iperresonante a percussione.
Nel complesso, i risultati dell’esame fisico di questo paziente nell’ambito di un recente posizionamento CVC sono coerenti con un emotorace ad accumulo relativamente rapido con la conseguente fisiologia della tensione.,
Trattamento immediato
Il passo successivo più appropriato è quello di intervenire sull’emotorace, per cercare di alleviare la fisiologia della tensione causata dal sangue che si accumula rapidamente. Il sangue deve essere drenato con un tubo toracico di grande diametro (>36 francese) perché è molto probabile che si coaguli in un tubo di calibro più piccolo.
Dev et al. Video in medicina clinica: inserimento del tubo toracico. 2007 ottobre; 357:e15.,
la decompressione con Ago sarebbe corretto intervento per un pneumotorace, ma non trattare efficacemente un hemothorax perché il calibro di un angiocath sarebbe troppo piccoli per essere efficace drenare il sangue dal petto — il flusso potrebbe essere così lento che non ci sarebbe alcun impatto sulla tensione fisiologia, anche se il proceduralist cercato di aspirare il più rapidamente possibile. Inoltre, l’ago viene solitamente posizionato nel secondo spazio intercostale., Dato che il sangue sarebbe nelle zone toraciche dipendenti, sarebbe improbabile che si scarichi da qualcosa posto così in alto nella gabbia toracica.
Anche se alcuni pazienti alla fine hanno bisogno di esplorazione chirurgica dello spazio pleurico per sanguinamento in corso o sangue incompleto evacuato, questo non sarebbe il miglior passo iniziale perché ci vorrebbe troppo tempo per arrivare alla sala operatoria.
Infine, che dire di una radiografia del torace?
Imaging
In quasi tutte le istituzioni, ci vogliono diversi minuti (se non più) per ottenere una radiografia del torace., Nei pazienti che sono acutamente scompensati con la fisiologia della tensione da un emotorace, il trattamento non deve essere ritardato per una radiografia del torace. Una radiografia del torace aiuterebbe a distinguere tra pneumotorace ed emotorace, ma l’esame fisico dovrebbe essere sufficiente.
Esempio di emotorace
Immagine gentilmente concessa dal dott. Radiopaedia.org, dal caso rID: 47394.,
Esempio di pneumotorace
Immagine gentilmente concessa dal dott. Radiopaedia.org, dal caso rID: 9484.
Sia in un emotorace che in un pneumotorace, ci aspetteremmo di vedere il mediastino e la silhouette cardiaca spinti sul lato opposto del torace (cioè lontano dal sangue o dall’aria che riempie lo spazio pleurico). Nel caso di un pneumotorace, vedremmo una linea pleurica e una porzione significativa dell’emitorace interessato senza segni polmonari., Al contrario, un emotorace opacizzerebbe l’intero emitorace interessato.
In molte ICU, un ultrasuono del letto sarebbe usato per distinguere fra queste due eziologie. Gli ultrasuoni sono spesso rapidamente disponibili sull’unità, quindi potrebbero essere applicati al torace sinistro. Se ci fosse una grande collezione anecoica tra la parete toracica e il polmone, sarebbe stato diagnosticato un versamento. Se invece, non ci fosse scivolamento polmonare, il pneumotorace sarebbe altamente probabile. Lo scorrimento polmonare è il movimento visibile visto come la pleura viscerale scorre lungo la pleura parietale., Ciò è veduta nel polmone normale ma sarebbe assente in un pneumotorace in cui l’aria ora separa le pleure viscerali e parietali. L’uso rapido di un’ecografia potrebbe confermare i risultati dell’esame fisico e dare al clinico una maggiore sicurezza per andare avanti con il posizionamento del tubo toracico necessario.
Porta a casa
Questo caso dimostra il rischio di emotorace da tensione come complicazione del posizionamento CVC, il valore dell’esame fisico nel distinguere tra emotorace e pneumotorace e l’importanza di trattare un emotorace con un tubo toracico a foro grande.,
Patricia A. Kritek, MD, è un medico polmonare e critico praticante e professore di medicina nella divisione di medicina polmonare e critica presso l’Università di Washington, Seattle. Si è formata in Medicina interna presso il Brigham and Women’s Hospital di Boston, Massachusetts, e ha completato la sua formazione di borsa di studio nel programma PCCM di Harvard. Attualmente frequenta sia l’unità di terapia intensiva medica che l’unità di terapia intensiva chirurgica presso il Centro medico UW. Il Dott., Kritek è un medico-educatore che ha ricevuto il suo EdM dalla Harvard Graduate School of Education. Partecipa all’insegnamento e alla consulenza di studenti di medicina, residenti e borsisti. Il suo lavoro educativo si è concentrato sull’esame del modo migliore per fornire feedback e orientamento ai tirocinanti medici a tutti i livelli. Dr. Kritek ha scritto per NEJM Journal Watch Medicina Generale dal 2011 ed è un editor di sezione per NEJM Knowledge+.