Focus sullo schermo da gennaio / febbraio 2014
Le benzodiazepine, che per prime sono entrate nel mercato farmaceutico statunitense nei primi anni ‘ 60, rientrano nella classe di farmaci indicati come sedativi-ipnotici.1 Le benzodiazepine possiedono effetti ansiolitici, anticonvulsivanti, ipnotici, sedativi, miorilassanti e amnesici.2 Sono generalmente ben tollerati, sicuri ed efficaci per l’uso a breve termine.
Non è raro che i medici prescrivano sia oppioidi che benzodiazepine per i pazienti con dolore cronico., Se usato in combinazione con farmaci antidolorifici oppioidi, le benzodiazepine hanno dimostrato di migliorare il sollievo dal dolore, ma la combinazione può essere accompagnata da un aumento dei rischi di abuso e sovradosaggio accidentale.3 Secondo i dati del pronto soccorso e del trattamento dell’abuso di sostanze (rapporto TEDS), l’uso combinato di benzodiazepine e antidolorifici oppioidi viene sempre più utilizzato.4 Le ammissioni per il trattamento di abuso di sostanze che ha riportato sia l’abuso di oppioidi che di benzodiazepine sono aumentate da 5,032 ammissioni in 2000 a 33,701 ammissioni in 2010—un aumento di 569.7%., In confronto, tutti gli altri ricoveri nei centri di trattamento sono diminuiti del 9,6% durante questo stesso periodo di tempo. Nel 2010, il 48,2% delle ammissioni di combinazione di benzodiazepine e oppioidi ha riportato abuso primario di oppioidi e abuso secondario di benzodiazepine e il 9,9% ha riportato abuso primario di benzodiazepine e abuso secondario di oppioidi.4
Tossicologia
Dato l’uso crescente e diffuso di benzodiazepine, sia da solo che in combinazione con altri farmaci, è importante che i medici comprendano pienamente i risultati dello schermo del farmaco urinario (UDS) di un paziente per supportare la gestione della loro cura., La tabella 1 fornisce un elenco di nomi di farmaci generici e di marca, informazioni sull’emivita del farmaco genitore e velocità di insorgenza delle benzodiazepine comunemente prescritte.5,6
Tipicamente, con l’uso cronico, sia il farmaco genitore che il metabolita devono essere presenti nelle urine al momento del test di conferma utilizzando una metodologia analitica definitiva come la spettrometria di massa. Tuttavia, con prn (se necessario) o uso ricreativo, è possibile che solo il farmaco genitore o metabolita è trovato, a seconda del tempo trascorso dall’ultima dose del paziente e la quantità di quella dose., Le finestre di rilevazione tipiche per le benzodiazepine nelle urine sono da 2 a 7 giorni, a seconda del singolo farmaco benzodiazepinico utilizzato e di altri fattori, come il tempo dell’ultima dose, l’emivita del farmaco, la via di somministrazione e le differenze individuali nella farmacocinetica. È utile documentare la data dell’ultima dose assunta dal paziente al momento della presentazione del campione per aiutare nelle interpretazioni UDS. Le differenze genetiche nelle vie metaboliche con conseguente metabolismo veloce o lento devono anche essere considerate quando si valutano i risultati UDS.,
Metabolismo
Il diagramma di flusso in Figura 1 fornisce farmaco genitore e metaboliti che dovrebbero essere incontrati durante il metabolismo delle benzodiazepine. Dopo la somministrazione, il diazepam subisce il metabolismo per produrre i metaboliti attivi nordiazepam e temazepam. Nordiazepam e temazepam sono poi ulteriormente metabolizzati al prodotto metabolico attivo finale oxazepam. Pertanto, la presenza di nordiazepam, temazepam e oxazepam insieme su un UDS è coerente con l’uso di diazepam., Poiché il clonazepam subisce il metabolismo per produrre il metabolita urinario primario del 7-aminoclonazepam, la presenza di questo metabolita è coerente con l’uso di clonazepam. Alprazolam viene metabolizzato dopo somministrazione al metabolita urinario primario alfa-idrossialprazolam. Pertanto, la presenza di alprazolam e / o alfa-idrossialprazolam su un UDS indicherebbe l’uso recente di alprazolam. Dopo la somministrazione, lorazepam subisce glucuronidazione per produrre lorazepam-glucuronide. In un UDS, trovare il farmaco genitore lorazepam indica un uso recente.,6
Test
Esistono limitazioni comuni per lo screening delle benzodiazepine quando si utilizzano test immunologici tradizionali (IA). Il test IA per le benzodiazepine spesso si rivolge a nordiazepam e oxazepam per misurare se si verifica una risposta anticorpo-antigene, con conseguente risultato positivo o negativo del test. Altri composti benzodiazepinici sono testati per la loro capacità di cross reagire con il farmaco bersaglio in una tecnica IA. In altre parole, una bassa reattività crociata di altri farmaci può causare falsi negativi per le altre benzodiazepine., Le concentrazioni elencate nella Tabella 2 mostrano i livelli più bassi che danno risultati positivi quando si utilizza il saggio DRI Benzodiazepine.7
Alcuni farmaci comunemente prescritti hanno una limitata reattività crociata. Ad esempio, lorazepam e 7-aminoclonazepam, il metabolita primario del clonazepam, hanno una reattività crociata limitata con IAS tradizionali a causa delle loro strutture molecolari. Pertanto, non è raro che un laboratorio ottenga un risultato IA “negativo” per lorazepam e 7-aminoclonazepam che è effettivamente positivo una volta eseguito il test di conferma con uno spettrometro di massa (MS)., Le figure 2A e 2B illustrano un esempio di un paziente a cui sono stati prescritti lorazepam e clonazepam, rispettivamente, e i risultati del test.
A causa della probabilità di ottenere un falso negativo con il test IA iniziale per lorazepam e clonazepam, è importante che questi composti siano testati tramite MS per un’identificazione precisa del farmaco. Come notato, negli esempi 2, c’è una spiegazione dei risultati del test. I laboratori specializzati in questo tipo di test spesso avranno commenti per aiutare il clinico a interpretare i risultati.,
Sommario
Le benzodiazepine sono ampiamente utilizzate sia come farmaci da prescrizione che come agenti ricreativi di abuso e abuso. A causa del loro uso diffuso e disponibilità, è importante per i medici valutare l’uso di benzodiazepine nei loro pazienti. L’utilizzo di un UDS per aiutare a determinare l’uso appropriato rispetto a quello inappropriato di questi composti aiuterà i fornitori a offrire cure migliori ai loro pazienti., L’interpretazione dei risultati delle benzodiazepine UDS spesso non è semplice a causa della complessità delle vie metaboliche di questi agenti, in particolare diazepam, e del potenziale di limitata reattività crociata della IA con conseguente falsi negativi (lorazepam e clonazepam). L’utilizzo di un laboratorio che comprenda questa complessità fornirà le informazioni necessarie per valutare l’uso di benzodiazepine nei pazienti.
Leggi una serie di recensioni della letteratura 2019 relative alla medicina delle dipendenze& Prevenzione delle ricadute
- Kwong T, Magnani B, Rosano T, Shaw L., Il Laboratorio di Tossicologia Clinica. 2 ° ed. Washington, DC: AACC Press; 2013.
- Brunton, L, Chabner B, Knollman B. Goodman e Gilman Le basi farmacologiche della terapia. 12a ed. New York, NY: McGraw Hill; 2011.
- Lintzeris N, Mitchell TB, Bond AJ, Nestor L, Strang J. Farmacodinamica del diazepam co-somministrato con metadone o buprenorfina in condizioni di alte dosi in pazienti dipendenti da oppioidi. L’alcol della droga dipende. 2007;91(2-3):187-194.
- Abuso di sostanze e amministrazione dei servizi di salute mentale., Il rapporto TEDS: Ammissioni che riportano l’abuso di benzodiazepine e oppioidi antidolorifici all’ingresso del trattamento. 2012. http://www.samhsa.gov/data/2k12/TEDS-064/TEDS-Short-Report-064-Benzodiazepines-2012.htm. Accesso al 25 gennaio 2014.
- O’Brien CP. Uso di benzodiazepine, abuso e dipendenza. J Clin Psichiatria. 2005; 66 (suppl 2): 28-33.
- Baselt R. Disposizione di farmaci tossici e sostanze chimiche nell’uomo. 9a ed. Seal Beach, CA: Pubblicazioni biomediche; 2011.
- DRI® Benzodiazepine Assay Fremont, CA: Mircogenics Corp; 2012.