Abstract
Obiettivo. Condurre una revisione sistematica e meta-analisi dell’effetto dell’emoglobina sui risultati della gravidanza. Metodo. Abbiamo cercato MEDLINE e SCOPUS dal 1 gennaio 1990 al 10 aprile 2011. Sono stati selezionati studi osservazionali riguardanti l’associazione tra emoglobina e esiti avversi della gravidanza. Due revisori hanno estratto i dati in modo indipendente., Una regressione logistica mista è stata applicata per valutare gli effetti dell’emoglobina sulla nascita pretermine, basso peso alla nascita e piccolo per l’età gestazionale. Risultato. Diciassette studi sono stati inclusi in pool. L’emoglobina inferiore a 11 g / dL era, rispettivamente, 1,10 (95% CI: 1.02–1.19), 1.17 (95% CI: 1,03–1,32) e 1,14 (95% CI: 1,05-1,24) volte più alto rischio di nascita pretermine, basso peso alla nascita e piccolo per l’età gestazionale rispetto all’emoglobina normale nel primo trimestre. Nel terzo trimestre, l’emoglobina inferiore a 11 g / dL era 1,30 (95% CI: 1,08–1,58) volte più alto rischio di basso peso alla nascita., L’emoglobina superiore a 14 g/dL nel terzo trimestre ha ridotto il rischio di termine pretermine con OR di 0,50 (IC 95%: 0,26–0,97), ma potrebbe essere influenzata da bias di pubblicazione. Conclusione. La nostra recensione suggerisce che l’emoglobina inferiore a 11 g / dl aumenta il rischio di parto pretermine, basso peso alla nascita e piccola età gestazionale nel primo trimestre e il rischio di basso peso alla nascita nel terzo trimestre.
1. Introduzione
L’anemia è stato affermato di essere il disturbo nutrizionale più comune in gravidanza in tutto il mondo . La prevalenza mondiale è stimata al 41,8% (95% IC: 39,9–43.,8) ed è più comune nelle donne in gravidanza africane (57,1%, 95% CI: 52,8-61,3). La prevalenza, tuttavia, dipende dalla definizione di anemia, in cui sono comunemente usate due definizioni, cioè i Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e le definizioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS). Gli esiti avversi della gravidanza che si ritiene siano influenzati dall’anemia includono la mortalità materna, la mortalità perinatale, la nascita pretermine (PTB), il basso peso alla nascita (LBW) e piccoli per l’età gestazionale (SGA)., Ricerche precedenti hanno dimostrato una forte associazione tra anemia grave e mortalità materna , ma il rischio di mortalità materna nelle donne in gravidanza con anemia moderata (cioè concentrazione di emoglobina di 40-80 g/dL) era inconcludente. L’impatto dell’anemia su altri esiti avversi della gravidanza (ad esempio, PTB, LBW e SGA) è controverso. Alcuni studi hanno trovato associazioni significative, mentre altri studi no ; questo è probabilmente il risultato di diversi studi che utilizzano criteri diversi o soglie di taglio per la definizione di anemia., In un altro modo, alcuni studi hanno riportato l’associazione tra alta concentrazione di emoglobina e esiti avversi della gravidanza . Sebbene una precedente revisione sistematica pubblicata nel 2000 riportasse anemia materna all’inizio della gravidanza (<20 settimane gestazionali) aumentasse il rischio di PTB ma non per LBW e SGA. La maggior parte degli studi inclusi in questa recensione provenivano da paesi sviluppati, tranne 1 studio era da africano , e 2 studi erano dalla Cina ., La gravidanza anemica era più diffusa nei paesi in via di sviluppo; quindi gli effetti dell’anemia sugli esiti della gravidanza nei paesi in via di sviluppo erano ancora in discussione. Abbiamo quindi condotto una revisione sistematica per determinare l’associazione della concentrazione di emoglobina e degli esiti avversi della gravidanza, tra cui PTB, LBW e SGA in ogni trimestre di gravidanza.
2. Materiale e metodi
2.1. Identificazione degli studi
Gli studi sono stati identificati da MEDLINE e SCOPUS dal 1 gennaio 1990 al 10 aprile 2011., Sono stati inoltre esaminati elenchi di riferimento di articoli selezionati, recensioni narrative e revisioni sistematiche per trovare articoli pertinenti che non sono stati identificati dalle strategie di ricerca iniziali. Sono stati utilizzati i seguenti termini di ricerca: gravidanza, donne in gravidanza, emoglobina / emoglobina, anemia/anemia, parametro ematologico/ematologico, mortalità, parto pretermine, basso peso alla nascita e piccolo per l’età gestazionale. Le strategie di ricerca sono chiaramente descritte nell’appendice 1 nel Materiale supplementare disponibile online all’indirizzo http://dx.doi.org/10.1155/2013/769057. Sono stati considerati solo studi sull’uomo pubblicati in inglese.,
2.2. Selezione dello studio
La valutazione di idoneità è stata effettuata da un revisore utilizzando i seguenti criteri di inclusione. Qualsiasi studio osservazionale (cioè, controllo del caso o coorte) eseguito in gravidanza singleton che ha valutato l’associazione tra la concentrazione di emoglobina e qualsiasi esito negativo della gravidanza (cioè,, ancora nascite, mortalità neonatale, mortalità perinatale, LBW, PTB e SGA) hanno riferito l’età gestazionale al momento del test dell’emoglobina e avevano dati sufficienti per consentire il calcolo del rapporto di probabilità e dell’intervallo di confidenza del 95% per esiti dicotomici, numero di soggetti, media e deviazione standard in base ai gruppi di concentrazione dell’emoglobina per risultati continui.
2.3. Estrazione dei dati
L’estrazione dei dati è stata eseguita indipendentemente da due revisori. Dati sulle caratteristiche dello studio (es.,, età materna, etnia, età gestazionale alla prima visita prenatale, età gestazionale alla consegna, parità, numero di visite di assistenza prenatale e fumo), media e deviazione standard dei risultati continui e frequenze di crosstabulation tra ciascun gruppo di emoglobina e risultato per i dati categorici sono stati estratti. Qualsiasi disaccordo è stato risolto per consenso tra i due revisori. Se non è stato possibile raggiungere un accordo, è stato giudicato da un terzo revisore.
2.4. Valutazione del rischio di pregiudizio
Una valutazione del rischio di pregiudizio è stata eseguita indipendentemente da 2 revisori., L’uso dello strumento è stato modificato dalla meta-analisi per studi di associazione genetica utilizzando la parte epidemiologica . Sono stati valutati quattro domini, che erano la rappresentatività dei soggetti, l’accertamento dei risultati, l’accertamento delle esposizioni e il bias di confondimento. I disaccordi tra i due recensori sono stati risolti dal terzo autore.
2.5. Risultati di interesse
I risultati degli interessi erano PTB, LBW e SGA. In breve, LBW è stato definito come un neonato con peso alla nascita inferiore a 2500 g. PTB è stato definito come un neonato nato prima dell’età gestazionale di 37 settimane (il 259 ° giorno)., SGA era un neonato il cui peso alla nascita era inferiore al 10 ° percentile per l’età gestazionale.
2.6. Analisi statistica
Sono state descritte le caratteristiche di tutti gli studi inclusi, tra cui la progettazione dello studio, il numero di partecipanti, il taglio dell’emoglobina, il trimestre e gli esiti della gravidanza. La concentrazione di emoglobina è stata classificata come<9,<10,<11, 11-13.9 e ≥14 g/dL in modo reciprocamente esclusivo per ogni studio., Per valutare gli effetti dell’emoglobina, i dati sono stati raggruppati separatamente in base ai risultati del trimestre e della gravidanza utilizzando il cutoff di 11-13, 9 g / dL come gruppo di riferimento. Per confrontare i risultati della gravidanza tra più tagli di emoglobina nello stesso tempo, i dati riassuntivi dei tagli di emoglobina e dei gruppi di risultati sono stati quindi ampliati ai dati dei singoli pazienti utilizzando il comando expand in STATA. Per valutare gli effetti dell’emoglobina sull’esito della gravidanza è stato applicato un modello di logit misto con un’intercettazione casuale (cioè per tenere conto della variazione tra gli studi)., Il pooled odds ratio stimato (OR) con intervallo di confidenza del 95% (CI) è stato stimato da coefficienti logit esponenziali. Un grado di eterogeneità è stato stimato utilizzando il metodo di meta-analisi multivariata . Tutte le analisi sono state eseguite utilizzando STATA versione 12. La significatività statistica è stata impostata su due lati per tutte le analisi.
3. Risultati
Sono stati identificati Ottantacinque articoli potenzialmente rilevanti, di cui 65 studi sono stati esclusi, lasciando 20 studi per l’estrazione dei dati. I motivi dell’esclusione sono descritti nella figura 1., Le caratteristiche di tutti gli studi inclusi sono riassunte nella tabella 1. In breve, il 50% per cento degli studi inclusi erano coorti prospettiche. L’età media variava da 16,1 a 30,6 anni. La maggior parte degli studi ammissibili comprendeva donne incinte provenienti da popolazioni asiatiche (12 studi), seguite da europee (4 studi), africane (2 studi) e nordamericane (2 studi). PTB, LBW e SGA erano risultati di interessi in 15, 14 e 6 studi, rispettivamente., Ancora le nascite, le morti neonatali e le morti perinatali sono state riportate meno frequentemente solo negli studi 5, 3 e 4, rispettivamente, e quindi non abbiamo messo in comune questi risultati. Il numero di studi disponibili per le analisi in base al trimestre e all’esito è mostrato nella Figura 1.,
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| Median. LBW: low birth weight; NA: not available; ND: neonatal deaths; PD: perinatal deaths; PTB: preterm birth; SGA: small for gestational age; SB: still births. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Il rischio di bias è stato eseguito indipendentemente dai due revisori con il tasso di accordo totale del 98,75% con la statistica kappa di 0,946 (). Per quegli elementi in cui c’erano disaccordi, il revisore senior (AT) aveva eseguito il rischio di pregiudizi e preso decisioni. I risultati delle valutazioni per singoli studi sono stati descritti nella tabella supplementare 1. La più alta qualità era nel dominio dell’accertamento del risultato (100.,0% basso rischio) seguito dalla rappresentatività dei soggetti (95,0%), mentre il più basso è stato l’accertamento del test o della definizione dell’emoglobina (70,0%).
3.1. Parto pretermine
Pooling effetti della concentrazione di emoglobina sugli esiti della gravidanza nel terzo trimestre.,
3.2. Basso peso alla nascita
Il test Egger è stato applicato e non ha suggerito alcuna prova di un piccolo effetto di studio con coefficienti di -0.019 (), 0.140 (), 0.076 (), e 0,251 () per i tagli inferiori a 9, 10, 11 e superiori a 14 g/dL, rispettivamente. Gli studi di messa in comune nei paesi in via di sviluppo e negli studi di coorte non hanno modificato molto i risultati (i dati non sono stati mostrati).
Sei studi hanno riportato un’associazione tra concentrazione di emoglobina e LBW nel terzo trimestre con un cutoff dell’emoglobina che andava da<10 a<11 g / dL (Tabella 2)., Il misto modello di regressione logistica è stato applicato e ha prodotto una stima ORs di 3.61 (95% CI: 1.83–7.12), 1.30 (95% CI: 1.08–1.58), e 0,59% (95% CI: 0.14–2.50) per l’emoglobina taglio <10, <11, e ≥14 rispetto della concentrazione di emoglobina 11-13.9 g/dL, rispettivamente (Tabella 2). Ciò suggerisce che le donne in gravidanza con concentrazione di emoglobina inferiore a 10 e 11 g/dL nel terzo trimestre erano a circa 3,6 e 1,3 volte più alto rischio, rispettivamente, di avere un neonato LBW rispetto alle donne in gravidanza con concentrazione di emoglobina di 11-13, 9 g / dL., I gradi di eterogeneità erano lievi (, 95% IC: 0-50) e moderati (, 95% IC: 0-85), rispettivamente, senza alcuna evidenza di piccoli effetti dello studio, con i corrispondenti coefficienti di -0,126 () e -0,58 (), rispettivamente. Il raggruppamento all’interno di 4 studi nei paesi in via di sviluppo e 9 studi di coorte ha dato risultati simili (i dati non sono stati mostrati).
3.3. Piccolo per età gestazionale
Gli effetti della bassa concentrazione di emoglobina nel primo trimestre su SGA sono stati valutati in 6 studi con la dimensione del campione per un totale di 94.280 donne (Tabella supplementare 4)., Il modello logistico misto ha suggerito che le concentrazioni di emoglobina inferiori a 10 e 11 g / dL aumentassero il rischio di SGA del 26% (O: 1,26, 95% CI: 1,09–1,45) e del 14% (O: 1,14, 95% CI: 1,05–1,24), rispettivamente (Tabella 2 e Figura 2). Gli effetti dell’emoglobina erano leggermente eterogenei per entrambi i tagli con l ‘ 1% e il 2%. Non c’era evidenza di piccoli effetti dello studio come suggerito dal test Egger con coefficienti di -0.124 () e 0.229 (), rispettivamente. Gli effetti di messa in comune in 4 studi condotti nei paesi in via di sviluppo non hanno modificato molto i risultati (i dati non sono stati mostrati).
4., Discussione
Abbiamo eseguito una revisione sistematica e una meta-analisi per valutare gli effetti della concentrazione di emoglobina sui risultati della gravidanza in base ai trimestri. I nostri risultati suggeriscono che una minore concentrazione di emoglobina è associata a un rischio più elevato di scarsi risultati di gravidanza sia nel primo che nel terzo trimestre. Il rischio di PTB, LBW e piccola età gestazionale era di circa il 10-17% e il 26-57% più alto nelle donne in gravidanza che avevano una concentrazione di emoglobina inferiore a 10 e 11 g/dL nel primo trimestre, rispettivamente., Nel terzo trimestre, l’emoglobina inferiore a 11 g / dL aumenta il rischio di LBW del 30% ma non per il termine pretermine. L’emoglobina inferiore a 10 g / dL nel terzo trimestre aumenta anche il rischio di PTB e LBW di 2,6 e 3,6 volte, rispettivamente. L’emoglobina ≥14 g / dL non ha aumentato il rischio in qualsiasi trimestre di gravidanza, ma al contrario ha ridotto il rischio di PTB del 50%.
I nostri risultati confermano i risultati di una precedente meta-analisi che mostra che una bassa concentrazione di emoglobina all’inizio della gravidanza (< 20 settimane di gestazione) è stata associata a PTB., Inoltre, abbiamo anche scoperto che una bassa concentrazione di emoglobina nel primo trimestre era un rischio di LBW e SGA, che non è stato riportato nella revisione precedente. Questi risultati possono essere spiegati dal ridotto trasporto di ossigeno dalla madre al feto e possono riflettere riserve di ferro inadeguate durante la gravidanza precoce. L’analisi dei sottogruppi non ha mostrato chiare differenze negli effetti della bassa concentrazione di emoglobina tra i paesi in via di sviluppo e quelli sviluppati. L’entità dell’effetto nei paesi in via di sviluppo era simile ai risultati di altri studi precedenti ., Il raggruppamento degli studi basati solo sulle coorti non ha modificato i risultati rispetto al raggruppamento di tutti gli studi con coorti e controlli dei casi.
Il nostro studio ha una serie di punti di forza. Abbiamo valutato gli effetti di vari tagli di emoglobina sui risultati della gravidanza stratificati per trimestri. L’uso del cutoff dell’emoglobina in studi individuali variava da 7 a 16 g / dL e uno studio aveva più di un cutoff. Abbiamo quindi applicato un modello logistico misto per valutare simultaneamente gli effetti dell’emoglobina senza gonfiare un errore di tipo uno., Nel modello logistico misto sono state prese in considerazione anche le variazioni tra uno studio e l’altro. Un grado di eterogeneità è stato anche stimato utilizzando il metodo di meta-analisi multivariata.
Ci sono, tuttavia, alcune limitazioni e avvertenze con il nostro studio. A causa dei diversi cutoff utilizzati in diversi studi, l’unico modo per raggruppare ragionevolmente i dati era espandere i dati di riepilogo a dati di livello individuale e quindi raggruppare in base a soglie comuni; quindi alcuni soggetti sono stati esclusi se gli studi hanno utilizzato un cutoff di riferimento inferiore a 11 g/dL., È anche possibile che i nostri risultati siano confusi da altri fattori in cui l’analisi basata sui dati di sintesi non è stata in grado di adattarsi. Una meta-analisi dei dati dei singoli pazienti dovrebbe essere condotta per calibrare il taglio dell’emoglobina con la regolazione per i confondenti; cioè, l’anemia è un marker di cattiva salute generale nei paesi in via di sviluppo ma non nei paesi sviluppati. La nostra recensione ha anche escluso articoli non inglesi a causa di limitazioni nel problema della traduzione.
5., Conclusione
La nostra recensione suggerisce che l’emoglobina inferiore a 11 g/dL aumenta il rischio di LBW sia nel primo che nel terzo trimestre, PTB e piccola età gestazionale nel primo trimestre. Al contrario, l’emoglobina 14 g / dL o superiore può al contrario ridurre il rischio di PTB nel terzo trimestre, ma il risultato potrebbe essere influenzato da bias di pubblicazione.
Conflitto di interessi
Gli autori non hanno avuto alcun potenziale conflitto di interessi.
Contributo dell’autore
Bunyarit Sukrat, Ammarin Thakkinstian e Mark McEvoy hanno contribuito allo studio del concetto e del design., Bunyarit Sukrat, Ammarin Thakkinstian, Chumpon Wilasrusmee e Boonying Siribumrungwong hanno contribuito all’acquisizione dei dati. Bunyarit Sukrat, Ammarin Thakkinstian e John Attia hanno contribuito all’analisi e all’interpretazione dei dati. Bunyarit Sukrat e Ammarin. Thakkinstian ha contribuito alla stesura del documento. John Attia, Mark McEvoy e Chusak Okascharoen contribuirono alla revisione critica del documento per importanti contenuti intellettuali. Tutti gli autori hanno approvato la versione finale del documento da pubblicare. AmmarinThakkinstian era responsabile della supervisione dello studio.,
Riconoscimento
Questo studio fa parte della formazione del Dr. Bunyarit Sukrat nel nostro programma di dottorato per l’epidemiologia clinica, Facoltà di Medicina Ramathibodi Hospital e Facoltà di studi universitari, Mahidol University, Bangkok, Thailandia.
Materiali supplementari
L’appendice S1 descriveva le strategie di ricerca utilizzate per i motori di ricerca PubMed e SCOPUS.
La tabella S1 descrive i risultati delle valutazioni del rischio di polarizzazione per gli studi individuali inclusi.,
La tabella S2 ha fornito dati riassuntivi per il parto pretermine nel primo, secondo e terzo trimestre di gravidanza in base ai diversi livelli di concentrazione di emoglobina per ogni singolo studio.
La tabella S3 ha fornito dati riassuntivi per il basso peso alla nascita nel primo, secondo e terzo trimestre di gravidanza in base ai diversi livelli di concentrazione di emoglobina per ogni singolo studio.
La tabella S4 ha fornito dati riassuntivi per small per l’età gestazionale nel primo, secondo e terzo trimestre di gravidanza in base ai diversi livelli di concentrazione di emoglobina per ogni singolo studio.,
- Materiali supplementari