Il Medical Care Criteria Committee del New York State Department of Health AIDS Institute ha recentemente pubblicato una linea guida aggiornata sulla gestione della sindrome infiammatoria da ricostituzione immunitaria (IRIS)., Le linee guida riguardano i seguenti aspetti: tempi di inizio della terapia antiretrovirale (ART) relativi al trattamento di specifiche infezioni opportunistiche (OIs); diagnosi, gestione e trattamento dell’IRIDE; e quando consultare un fornitore esperto di cure per l’HIV. Questa linea guida combina i dati dei pochi studi conclusivi e ben controllati che affrontano la gestione dell’IRIDE con l’esperienza di esperti nel campo per fornire una guida per identificare e trattare l’IRIDE nei pazienti con infezione da HIV.,
Introduzione
L’ART riduce drasticamente la morbilità e la mortalità associate all’HIV, ma a volte si traduce in IRIDE, che è allo stesso tempo sconcertante e frustrante per medici e pazienti. L’IRIDE è una risposta infiammatoria specifica per malattia o patogeno che può essere attivata dopo che un paziente inizia o riavvia l’ART o passa a un regime più efficace. La maggior parte dell’IRIDE è lieve e si risolverà nel tempo solo con il trattamento dei sintomi, ma l’IRIDE grave può causare invalidità permanente o morte., Distinguere tra la progressione dell’OI originale, nonostante il trattamento, e il peggioramento o lo smascheramento dei sintomi infiammatori causati dall’IRIDE può essere difficile e può richiedere un’attenta osservazione, imaging o biopsia.
Punto chiave
L’interruzione dell’ART può causare un peggioramento della malattia correlata all’HIV, un peggioramento o l’acquisizione di altre OIS o resistenza all’HIV. Pertanto, questo Comitato raccomanda la gestione dell’IRIDE senza interruzione dell’ART, tranne nei casi potenzialmente letali.,
Definizioni
IRIS è stato classificato come “paradossale”, in cui un OI precedentemente noto sembra peggiorare dopo l’inizio dell’ART, o “smascheramento”, che è una risposta infiammatoria a un OI che in precedenza non era stato riconosciuto. IRIS di entrambi i tipi di solito si verifica al momento della rapida diminuzione della carica virale o un aumento della conta delle cellule CD4. La maggior parte dei casi si verifica entro le prime 4-8 settimane dopo l’inizio della ART in pazienti con conta CD4 inizialmente bassa, ma l’IRIDE può verificarsi a qualsiasi conta CD4 e molte settimane o mesi dopo che un paziente inizia o riavvia ART.,
Iniziare ART
Una strategia per ridurre al minimo l’effetto dell’IRIDE è quella di coordinare l’inizio di ART con il trattamento di OIS noti. Nella maggior parte dei casi, si raccomanda di iniziare l’ART il prima possibile dopo la diagnosi dell’infezione da HIV ed entro 2 settimane dall’inizio della maggior parte del trattamento OI., Le eccezioni a questo includono OIS che sono noti per portare un rischio più elevato di IRIDE grave o pericolosa per la vita quando l’ART è iniziata troppo presto, tra cui la meningite tubercolare (TB) o altre TBC extrapolmonare, retinite da citomegalovirus (CMV) o infezioni da criptococco. I medici esperti dovrebbero essere consultati in queste situazioni.
I medici devono essere vigili e i pazienti devono essere istruiti sui segni e sintomi dell’IRIDE. Sebbene l’IRIDE possa verificarsi a qualsiasi conteggio CD4, è particolarmente preoccupante nei pazienti che hanno conta CD4 < 100 cellule/mm3 quando si inizia l’ART., I pazienti con epatite B o C devono essere sottoposti a monitoraggio delle transaminasi.
Presentazioni di IRIS
La linea guida discute le varie presentazioni di IRIS, che possono differire in base all’OI di attivazione. TB IRIS può presentare con peggioramento dei sintomi polmonari o extrapolmonari della TUBERCOLOSI o con epatotossicità. Mycobacterium avium complex (MAC) IRIS può causare infiammazione polmonare o sistemica che è indistinguibile dall’infezione originale o con linfoadenite, lesioni di massa, o osteomielite., La meningite criptococcica può peggiorare, con conseguente rapido sviluppo di perdita dell’udito o della vista, atassia e pressioni intracraniche elevate, che sono state riportate.CMV retinite IRIS può causare perdita della vista rapida e permanente con retinite, vitrite o uveite. L’IRIDE con epatite B o C può causare focolai di epatite e può essere confusa con la tossicità del farmaco. Le lesioni cerebrali da leucoencefalopatia multifocale progressiva (PML) possono peggiorare o diventare smascherate con l’IRIDE, così come il sarcoma di Kaposi, che a volte può essere fatale., toxoplasmosi cerebrale L’IRIDE può presentarsi come ascesso cerebrale, encefalite o corioretinite. Esacerbazione di malattie autoimmuni come il sarcoide o la malattia di Grave sono stati segnalati, e riattivazioni di herpes simplex virus (HSV), varicella zoster virus (VZV), follicolite, o verruche orali o genitali possono verificarsi.
Trattamento
Mancano dati clinici controllati per la gestione e il trattamento dell’IRIDE, quindi molte delle raccomandazioni contenute in questa linea guida si basano su piccoli studi, studi pilota e pareri di esperti.,
Nella maggior parte dei casi, l’ARTE non deve essere interrotta. Il Comitato raccomanda il trattamento sintomatico dell’IRIDE lieve con farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), il drenaggio degli ascessi, l’escissione dei linfonodi infiammati o dolorosi e gli steroidi inalati per il broncospasmo della tosse.
In casi gravi o pericolosi per la vita, la decisione di interrompere l’ART si basa su molti fattori individualizzati per il paziente; si raccomanda la consultazione con esperti fornitori di cure per l’HIV.,
Nei casi di IRIDE grave non causata dal sarcoma di Kaposi o dal criptococco, i corticosteroidi sono solitamente il trattamento di scelta. La dose raccomandata non è stata standardizzata; questo comitato raccomanda da 1 a 2 mg/kg al giorno di prednisone o l’equivalente per 1-2 settimane, seguita da una conicità. I corticosteroidi possono aumentare il rischio di un paziente di contrarre altri OIS e possono anche causare iperglicemia, ipertensione, cambiamenti di stato mentale o necrosi avascolare, quindi è garantito un attento monitoraggio.,
Conclusione
Con una maggiore enfasi sulla diagnosi precoce e sul trattamento delle infezioni da HIV, ci si può aspettare che il carico dell’IRIDE continui a diminuire. Nei pazienti che stanno iniziando il trattamento con una conta CD4 relativamente inferiore o che hanno conosciuto OIs, sia il paziente che il medico devono rimanere vigili per segni e sintomi dell’IRIDE che, nella maggior parte dei casi, possono essere trattati senza interrompere ART.