Madame Lelica

Punti di riferimento superficiali

L’articolazione xifisternal è all’apice dell’angolo infrasternale, cheè formato dalla cartilagine costale 7 su ciascun lato. Il processo xifoideestende nell’angolo e la leggera depressione della parete addominale anteriore di fronte ad essa è la fossa epigastrica (o “fossa delstomaco”). Il margine costale è formato da cartilagini costali da 7 a 10.

L’intera cresta iliaca è solitamente palpabile. La sua parte più superiore è situata un po ‘ posteriormente., La spina superioraca superiore anteriore è spesso visibile e la spina superioraca superiore posteriore è solitamente contrassegnata da una fossetta. Il tubercolo pubico è di circa 2-3 cmlaterale al piano mediano.

La linea alba (un solco mediano) e la linea semilunaris (bordo laterale del muscolo retto) sono solitamente evidenti in individui magri e muscolosi sulla contrazione della parete addominale. L’ombelico è di solito tra il livello vertebrale L3 e L5, ma la sua posizione è altamente variabile.

Il legamento inguinale si trova nell’inguine e si estende dalla colonna vertebralesuaca anteriore superiore al tubercolo pubico., La piega della pelle algiunzione dell’addome e della coscia si trova immediatamente inferiore eparallelo al legamento inguinale. L’anello inguinale profondo èimmediatamente superiore al punto midinguinale e l’anello superficialinguinale è di circa 1 cm superiore e laterale al tubercolo pubico.

Piani e regioni (fig. 25-1)

Per scopi descrittivi l’addome può essere diviso in quadranti(sinistro e destro, superiore e inferiore) utilizzando il piano mediano e l’ombilico. È consuetudine mettere in relazione dolori, gonfiori o ilposizioni di organi in una di queste regioni., Altre nomenclature per i piani e le regioni addominali sono state utilizzate in passato (vedi fig. 25-1) epuò ancora essere incontrato di volta in volta.

Anteriormente, la parete addominale comprende i muscoli del retto dell’addome e le aponeurosi dei tre muscoli (l’esterno e l’interno e il trasversale) che formano gran parte del lato dell’addome.Posteriormente, le vertebre lombari e i dischi intervertebrali proiettanoanteriorward (fig. 25-2)., La maggior parte della parete addominale è stratificata nel modo seguente: (1) pelle, (2) tessuto sottocutaneo, (3) muscoli e fasce (o osso), (4) tessuto extraperitoneale e (5) peritoneo.La parte superficiale del tessuto sottocutaneo è grassa; la parte profondaè più membranoso (cioè collageno) ed è ancorato all’inguinalligamento e alla fascia lata, limitando così la diffusione dell’urina nelalto dopo la rottura dell’uretra sotto il diaframma urogenitale.

Parete addominale anterolaterale

Muscoli (fig., 25-3, 25-4, 25-5, 25-6 e 25-7)

La parte anteriore della parete addominale contiene il retto addominalee muscoli piramidali. I muscoli obliqui esterni e interni ei muscoli trasversali dell’addome sono laterali (tabella 25-1).

Le fibre del retto corrono verticalmente. In generale, quelli del muscolo obliquo esterno (cfr. i muscoli intercostali esterni) corrono inferiori e anteriori (come nell’inserire una mano in una tasca), quelli del muscolo obliquo interno (cfr. i muscoli intercostali interni) gomostly superiore e anteriore, e quelli del transversus passtransversely.,*

Aponeurosi obliqua esterna.

L’aponeurosi del muscolo obliquo esterno passa anterioreil retto addominale. Il suo bordo inferiore si estende dalla colonna vertebraleperaca anteriore superiore al tubercolo pubico ed è noto come inguinalligamento. Una parte che continua posteriore (verso il pubicramus superiore) è chiamato il legamento lacunare. Un’ulteriore estensione lateralmente (lungo la pectina pubica del ramus pubico superiore)è chiamata legamento ventrale (fig. 25-7).,#

Laterale al tubercolo pubico, l’aponeurosi del muscolo obliquo esterno si divide in crura mediale e laterale, che divergono per formare l’anello inguinale superficiale. L’anello inguinale superficiale può befound spingendo la pelle scrotale verso l’alto lungo il cordone spermatico per apoint immediatamente sopra il tubercolo pubico, e poi passando il fingerbackward. L’anello normalmente ammette la punta del mignolo.

Aponeurosi obliqua interna.,

L’aponeurosi del muscolo obliquo interno si divide in strati anterioree posteriori, che passano, rispettivamente, davanti e dietro il muscolo retto per raggiungere la linea alba. La linea alba è temediano, intersezione fibrosa delle aponeurosi, che si estende verticalmentedal processo xifoideo alla sinfisi pubica. La divisione instrati posteriori e posteriori è assente inferiormente, dove leaponeurosi di tutti e tre i muscoli passano anteriormente ai muscoli retti per raggiungere la linea alba., Inferiormente, la porzione mediale del fusedinternal oblique e transversus aponeuroses è chiamato il siamotendon.

Fascia trasversale.

La fascia sulla superficie interna del transversus addominaserves come epimysium ed è conosciuta come la fascia transversalis. Passa posteriormente alla guaina del retto e attraversa il piano mediano. ècontinuous con la fascia generale dell’addome nella misura in cui itis considerato da alcuni come una parte del tessuto connettivo extraperitoneale.

Guaina retto.

La guaina del retto (fig., 25-6) è descritto come costituito da strati anteriori e posteriori (lamelle) formati dalle aponeurosi dei muscoli addominali obliqui e trasversali esterni e interni. Questi aponeurosi si incontrano sul bordo laterale del retto lungo una linea ricurvadeterminato la linea semilunaris, che si estende dalla 9a costalcartilage al tubercolo pubico ed è spesso visibile in persone sottili e muscolose. Attraverso la maggior parte dell’addome, le aponeurosi si dividono per passare su entrambi i lati del muscolo retto creando una guaina anteriore e posteriore., La guaina anteriore è costituita dall’aponeurosi dell’obliquo esterno e da uno strato anteriore dell’aponeurosi dell’obliquo interno; la guaina posteriore dello strato posteriore dell’obliquo interno e l’aponeurosi del muscolo addominale trasversale. Inferiore al piano che si trova a circa la metàtra l’ombelico e la sinfisi pubica, tutte e tre le aponeurosepassare anteriormente al muscolo retto., Questo spostamento anteriore delaponeurosi crea una linea di demarcazione crescentica nel posteriorelamella della guaina del retto chiamata linea arcuata, sotto la quale solola fascia trasversale separa il muscolo retto dell’addome dal peritoneo parietale.

Azioni.

I muscoli della parete addominale proteggono i visceri e aiutano a mantenere o aumentare la pressione intra-addominale. Muovono anche iltrunk e aiutano a mantenere la postura. I recti flettono il tronco contro la resistenza, e possono essere testati avendo un soggetto supino flettere il tronco senza usare le braccia., La pressione obliqui e trasversale aumentaintra-addominale e quindi sono importanti nella respirazione, defecazione, minzione, parto e vomito. Anche gli obliquiaiuti nei movimenti del tronco.

Canale inguinale.

Il canale inguinale è un passaggio obliquo attraverso l’addominaleparete. È occupato dal cordone spermatico o dal legamento rotondo dil’utero e contiene il nervo ilioinguinale. Si tratta di circa 3to 5 cm di lunghezza (fig. 25-7, 25-8, 25-9 e 25-10 etabella 25-2).Il canale è potenzialmente un’area debole attraverso la quale si può verificare un’ernia inguinalepuò verificarsi., Esistono molti punti di vista divergenti riguardanti il canale e la suala chirurgia, in gran parte a causa di variazioni e di una terminologia confusa.

Il dotto (vas) deferente curva attorno al lato laterale dell’arteria epigastrica inferiore ed è unito da nervi e vasi incorporatinel tessuto connettivo extraperitoneale per formare il cordone spermatico.Superiore al punto midinguinale, la corda attraversa il profondo inguineanello. L’anello inguinale profondo è un’apertura a fessura nella trasversalisfascia. Il cavo quindi corre medialmente e inferiormente nel canale inguinale ed emerge attraverso l’anello inguinale superficiale., Comeil cordone spermatico attraversa la parte muscolare del muscolo obliquo interno, acquisisce una copertura di muscolo cremaster e cremastericfascia. L’anello inguinale superficiale è un’apertura triangolare inl’aponeurosi del muscolo obliquo esterno (fig. 25-10A).Nel suo corso attraverso il canale, il cordone spermatico acquisisce guaine da ciascuno degli strati della parete addominale attraverso cui passa.La parete posteriore del canale inguinale è formata dalla trasversalisfascia e dall’aponeurosi del muscolo trasverso dell’addome., Illa parete interna è formata dall’aponeurosi dell’obliquomuscolo esterno e, lateralmente, dalle fibre muscolari oblique interne. Superiore al canale sono le fibre arcuate del muscolo obliquo interno e il muscolo trasverso dell’addome, che si uniscono per attaccarsi al tendine congiunto (falx inguinales). Il pavimento (aspetto inferiore) delcanale inguinale è formato dai legamenti inguinali e lacunari. I vasi epigastrici inferiori giacciono posteriormente al canale, immediatamentemediale all’anello profondo., Il triangolo inguinale è formato dai vasi epigastrici inferiori (superolateralmente), dal bordo laterale del retto (medialmente) e dal legamento inguinale (inferolateralmente) (fig. 25-9).

La protezione principale del canale inguinale è muscolare. I musclesthat aumentano la pressione intra-addominale e tendono a forzare abdominalcontents nel canale allo stesso tempo tendono a restringere il canale andclose gli anelli. Ad esempio, l’anello profondo si muove lateralmente e verso l’alto, chiudendo come un otturatore e rendendo il canale più lungo e moreoblique.

Ernie (fig., 25-8 e 25-11)

Un’ernia è una sporgenza anormale di una struttura attraverso i tessutiche normalmente lo contengono. Le ernie si verificano più comunemente nelle regioni inguinali,femorali e ombelicali.

Le ernie inguinali sono indirette o dirette. In un’ernia inguinale indiretta, oroblique, il contenuto addominale entra nel canale inguinaleattraverso l’anello inguinale profondo. Si ritiene che i fattori congeniti, in particolare una parte o un processo completamente brevettato, siano importanti. Gli strati sono fondamentalmente quelli del cordone spermatico., In un’ernia inguinale diretta, i contenuti addominali entrano nel canale inguinale attraverso il suoparete posteriore, mediale all’arteria epigastrica inferiore, cioè all’internoil triangolo inguinale. L’ernia sporge in avanti verso (ma raramenteattraverso) l’anello inguinale superficiale. Le ernie dirette sono acquisite esono dovuti alla debolezza della parete posteriore. Il sacco è formato daperitoneo.

Ernia femorale (vedi fig. 25-8) sono discussi con la coscia (Capitolo 15).

Le ernie ombelicali sono solitamente congenite e derivano da un’incompletachiusura della parete addominale., Le ernie ventrali possono anche verificarsi attraversodifetti o debolezze nella linea alba o lungo la linea semilunaris.

Vasi sanguigni e drenaggio linfatico (vedi fig. 13-5,24-2,e 32-1)

cutanea vene e vasi linfatici di drenaggio in due direzioni fromapproximately il livello dell’ombelico: (1) verso l’alto per thethoraco-epigastrica e laterale del torace vene (quindi providingcollateral circolazione caval ostruzione) e linfonodi ascellari,rispettivamente, e (2) verso il basso per la grande safena andsuperficial linfonodi inguinali, rispettivamente., Vene sottocutanee vicino alumbilicus anastomose con la vena porta per mezzo di rami lungo iligamentum teres del fegato.

Oltre ai rami (l’epigastrico superficiale e l’superfaco superficialecircumflex) dell’arteria femorale, le arterie principali della parete addominale sono due sopra (l’epigastrico superiore emusculofrenico) dall’arteria toracica interna e due sotto (l’epigastrico superiore e l’deepaco circonflesso profondo) dall’aracartero esterno. L’arteria epigastrica superiore entra nella guaina del retto ediscende dietro quel muscolo., L’arteria muscolofrenica scorre lungoil margine costale. L’arteria epigastrica inferiore (vedi fig. 25-9), che sorge vicino al punto midinguinale, sale oltre il margine mediale dell’anello profondo, dove il dotto deferente si aggancia attorno al suo lato side.As procede verso il bordo laterale del retto addominale, essoforma il confine superolaterale del triangolo inguinale. Infine l’arteria ascende dietro il retto in un compartimento della guaina del retto.,Le anastomosi tra le arterie epigastriche superiori e inferiori forniscono una circolazione collaterale tra la succlavia earterieternalache esterne. L’arteria circumaca circonflessa profonda (seefig. 32-1) procede lateralmente tra il trasversale e l’obliquomuscoli interni e raggiunge la spina iliaca anteriore superiore.

Nervi (vedi fig. 25-12 e 30-7)

La parete addominale è fornita dai nervi intercostali da 7 a 11 (i nervi toraco-addominali) e dai nervi subcostali, ilioipogastrici eilio-inguinali (fig. 25-12)., Una fascia di pelle è fornita dal lateralee rami cutanei anteriori di ciascuno di questi nervi (eccetto ililio-inguinale, che è un ramo del primo nervo lombare). La sovrapposizione nella distribuzione è tale che la sezione di un singolo nervo risulta solo diminuita sensazione nella sua area di fornitura. I nervi intercostali inferiori viaggiano fondamentalmente tra il muscolo obliquo interno e l’addome trasversale. (Allo stesso modo nel torace, i nervi intercostali corrono tra gli strati medi e profondi.,)

Umbilicus

L’umbilicus (omhalos in greco), o ombelico, è una depressionsome distanza mediana sopra il pube. Indica il sito di attacco del cordone ombelicale prima della nascita e, anche nell’adulto, alcuni costituenti del cordone sono riconoscibili sull’aspetto interno della parete addominale. Tutti gli strati della parete addominale sono fusi alumbilico e il grasso sottocutaneo che si accumula intorno ai marginicausa che l’ombelico appaia depresso.

Parete addominale posteriore (seefigs., 15-6, 25-6, 25-13, e29-5)

La parete addominale posteriore è formata dai corpi ei dischi intervertebrali delle vertebre lombari e dal muscolo ileopsoasmuscolo, dal muscolo quadrato lumborum, dall’osso iliaco e dal diaframma (fig.25-13).In questo contesto si trovano l’aorta, la vena cava inferiore, i reni,le ghiandole surrenali e il colon ascendente e discendente.

L’ileopsoas è il flessore principale della coscia e del tronco. Il psacusarises dalla fossa iliaca, e il psoas major deriva dal lumbarvertebre; il muscolo combinato (ileopsoas) è inserito nel lessertrocanter del femore., Lo psoas può essere assistito da uno slittamento anteriore, lo psoas minor, che nasce da corpi vertebrali (T12 e L1) e viene inserito principalmente nella linea arcuata dell’ileo. La continuità fasciale si verifica tra le fasce transversalis e toracolombare, psoassheath e fascia iliaca. La guaina psoas, attaccata ai processi e ai corpi lombari, consente la diffusione dell’infezione (ad esempio,un ascesso tubercolare da un corpo vertebrale) nella coscia (psoasabscess). Il quadratus lumborum sale dalla cresta iliaca alast costola ed è ancorato medialmente ai processi trasversali lombari.,Probabilmente flette il tronco lateralmente. L’iliaco è fornito dal nervo femorale e i muscoli psoas e quadratus lumborum sono forniti dal plesso lombare.

Domande

25-1 A quale livello vertebrale si trova theumbilicus?

25-2 Qual è la direzione delle fibredel muscolo obliquo esterno?,

25-3 Qual è il legamento inguinale?

25-4 Cosa e dove si trova l’anello superficialinguinale?

25-5 Cosa e dove si trova il profondo inguine?,

25-6 Che cosa fornisce la protezione principale del canale inguinale?

25-7 Quali sono i confini del triangolo linguistico?

25-8 In quale dermatoma è l’ombelico?

25-9 Che cos’è exomphalos?

Figure legends

Figura 25-1piani principali e regioni classiche dell’addome. I piani laterali destro e sinistrolaterali attraversano i margini costali. T, piano transpilorico.,

Figura 25-2A, Sondaggio, o “scout”, film dell’addome, con enfasi sulle lombarvertebre. Notare le dodicesime costole, i corpi e i processi trasversali e spinosi delle vertebre (il processo spinoso L4 è sul piano sopracristalplane) e il gas nell’intestino crasso, in particolare nel discendentecolon. B, film di indagine con enfasi sui tessuti molli. Nota i reni, i muscoli principali di psoas e la vescica urinaria. Le dodicesime costole sono moltopiù breve che in A. Si noti i processi trasversali delle lombarvertebre e delle articolazioni sacro -iliache, sacro e coccige.,

Figura 25-3muscoli obliqui esterni ed interni. Le fibre di un muscolo oblique esterno sono approssimativamente parallele a quelle del muscolo obliquo interno opposto. Il disegno inferiore mostra la linea di trazione dila sinistra obliqua esterna e i muscoli obliqui interni giusti. Questimuscoli, agendo insieme, flettono e ruotano il tronco.

Figura 25-4muscoli obliqui interni ed esterni. I disegni più bassi mostrano i muscoli obliqui esterni ed interni di un lato che agiscono insieme inbending il tronco verso quel lato.

Figura 25-5IL trasverso addominale.,

Figura 25-6IL retto e la sua guaina. A, Il retto addominale. Frecce indicatelevels di disegni B a D, che mostrano una disposizione comune del thesheath come visto nella sezione orizzontale. La fascia transversalis non lo èmostrato separatamente dall’aponeurosi trasversale.

Figura 25-7 legamento inguinale (inserto), canale inguinale e strati di scroto. Il diagramma principale combina due piani: quello del legamento inguinale e il piano asagittale attraverso lo scroto. La separazione degli strati èesaggerata., La fascia trasversale forma la maggior parte della parete posteriore del canale inguinale ed è prolungata lungo il dotto deferente come la fascia spermatica interna.

Figura 25-8Struttura delle regioni inguinali e femorali in relazione all’ernia.L’ampia freccia rappresenta il corso del cordone spermatico. Il smallarrow indica il piano mediano. (Dopo Maisonnet e Coudane. Thesagittal sezioni si basano in gran parte su Lytle.)

Figura 25-9L’aspetto posteriore della parete addominale anteriore. Il peritoneo è stato in gran parte rimosso dal lato destro., Un’ernia inguinale diretta entrerebbe nel canale inguinale attraverso la sua parete posteriore, mediale all’arteria epigastrica inferiore.

Figura 25-10aspetto interno della regione inguinale, che procede dall’esterno verso l’esterno, strato dopo strato. A, muscolo obliquo esterno e anello superficialinguinal. B, muscolo obliquo interno che si estende medialmente per raggiungerepubi. C, Transversus abdominis e fascia transversalis. D, Tagliare bordidi ileopsoas e pectineus.

Figura 25-11 Ernie inguinali indirette congenite. normale. B, brevetto processusvaginalis. C, Ernia nel processo., D, processo funicolare, E, Herniaino processo funicolare.

Figura 25-12la distribuzione cutanea dei nervi toraco-addominali.

Figura 25-13Muscoli della parete addominale posteriore. A, Quadratus lumborum andiliopsoas. In B, è stato aggiunto il diaframma e sono stati indicati i legamenti arcuati. Il contorno del suprarenale destro, rene euretere sono mostrati. I difetti del diaframma (ernie diaframmatiche),molti dei quali sono congeniti, sono più frequenti intorno all’esofageapertura (ernie iatali). Altri difetti sono più comuni a sinistra disul lato destro., In B, un difetto congenito (trigone vertebrocostale) sul lato sinistro comporterebbe uno stretto contatto tra il rene sinistroe la pleura.

* È stata proposta una disposizione più complicata della parete addominale posteriore (N. N. Rizk, J. Anat.,131:373-385, 1980). Si dice che ogni aponeurosi addominale sia bilaminare e che i sei strati di ciascun lato siano obliqui e attraversino il piano medianoin un’area comune di decussazione, vale a dire la linea alba.

# Il racconto tradizionale dell’inguinalanatomia è stato messo in discussione. Il “legamento” inguinale, che mostra ispessimento noligamentoso, è complicato (J. F., Doyle, J. Anat.,108:297-304, 1971). W. J. Lytle sostiene che il bordo curvo del legamento lacunare è fissato attorno alla parete mediale della guaina femoralee che il canale femorale non è delimitato medialmente dal bordo curvo,non è un imbuto verticale e non entra nella coscia (J. Anat.,128:581-594, 1979)