Sin dalla prima introduzione nei primi anni 1970, la broncoscopia flessibile ha permesso ai medici di eseguire BAL su regioni distali del polmone precedentemente inaccessibili.
Le indicazioni per la broncoscopia rigida o flessibile sono numerose.,1 Ad esempio, la broncoscopia può essere utilizzata per indagare la tosse o l’emottisi; per cercare una spiegazione per il respiro sibilante localizzato e l’ostruzione bronchiale; per individuare o rimuovere corpi estranei; per ispezionare l’albero tracheobrachiale; o per esplorare la gravità, la causa e l’estensione dell’infiammazione. Preoperatorio, la valutazione di ascesso polmonare, carcinoma, tubercolosi o bronchiectasie può essere eseguita utilizzando la broncoscopia per dirigere gli sforzi del chirurgo., Altri disturbi in cui la visualizzazione diretta o il campionamento di liquidi o tessuti possono essere utili includono cellule sospette o maligne nell’espettorato, infiltrati di eziologia sconosciuta e paralisi diaframmatica.
La broncoscopia rigida viene utilizzata principalmente nei casi di emottisi massiccia, per la biopsia di tumori vascolari in cui si sospetta un eccessivo sanguinamento (adenoma bronchiale), per resettare tumori o tessuti di granulazione e per l’estrazione di corpi estranei. A causa del suo design, l’uso del broncoscopio rigido è limitato alle vie aeree più grandi e prossimali., Circa 40 anni fa, Ikeda ha inventato il broncofiberscope flessibile, che ha permesso il posizionamento (e la raccolta di immagini da) le vie aeree distali. Ciò ha esteso la gamma anatomica di visualizzazione dalle più grandi vie aeree prossimali alle più piccole vie aeree distali. Con l’introduzione del broncoscopio a fibre ottiche, la visualizzazione diretta non invasiva e il campionamento del campione dal polmone e dai tessuti circostanti sono diventati realtà.,gies, la fibra ottica broncoscopio è emerso come una cassaforte, un valido strumento per:
visualizzare prossimale e distale airways,
controllo di emorragia alveolare,
di campionamento fluidi associati con infiltrativo e di altri processi,
la raccolta di tessuto utilizzando piccole pinze da biopsia,
identificazione di tumori periferici utilizzando le diverse operazioni di pulizia o biopsie,
esplorare le lesioni del lobo superiore,
indagando piccoli ilare lesioni,
valutare meccanica difficoltà con la respirazione,
ispezionare la rinofaringe e della laringe, e
rimozione di corpi estranei (con alcune limitazioni).,
I broncoscopi a fibra ottica sono prodotti in una varietà di dimensioni e configurazioni, con e senza funzionalità video, estendendo così l’utilità della broncoscopia ai pazienti dall’infanzia all’età adulta e fornendo capacità di campionamento per indagare l’ambiente infiammatorio / immunocellulare del polmone umano.
La broncoscopia a fibra ottica è una procedura estremamente sicura quando si osservano determinate precauzioni.2 Studi3 hanno riportato tassi di mortalità dello 0,01% e un tasso di complicanze maggiore dello 0,08% in 24.521 procedure, mentre uno studio separato4 riporta 0,02% di mortalità e uno 0.,3% di complicanze maggiori in una serie di 48.000 procedure. Un’indagine più recente5 relativa a oltre 4.000 casi, con 2.000 lavaggi e 173 biopsie transbronchiale, non ha evidenziato decessi, con tassi di complicanze maggiori e minori rispettivamente dello 0,5% e dello 0,9%.
Lavaggio
Il lavaggio broncoalveolare (BAL) deve essere distinto dal lavaggio bronchiale. In quest’ultimo, la soluzione salina viene instillata nelle grandi vie aeree o nei bronchi e quindi aspirata per l’analisi del fluido., Durante il lavaggio bronchiale, le regioni del polmone che vengono lavate sono le vie aeree più grandi; tale campionamento viene utilizzato principalmente per rilevare anomalie citologiche come il cancro o per identificare agenti patogeni infettivi. Al contrario, durante BAL, il broncoscopio è diretto in una via aerea più piccola per ridurre al minimo il campionamento dalle grandi vie aeree. Concentrandosi sulle vie aeree più piccole e sulle superfici alveolari distali, BAL ottiene l’accesso a diversi componenti della biologia polmonare., Il BAL può essere messo a fuoco sulle regioni specifiche del polmone ed i lavaggi multipli possono essere eseguiti durante la stessa procedura, se desiderato, con ogni lavaggio che campiona verso l’alto di 3% del volume alveolare totale del polmone.
BAL è diventato una tecnica diagnostica ampiamente utilizzata per una vasta gamma di pazienti., BAL rivela informazioni specifiche in disturbi come proteinosi alveolare polmonare, istiocitosi a cellule di Langerhans, emorragia alveolare, infiltrazione maligna, polmonite da ipersensibilità, pneumoconiosi, altri processi infiltrativi, sarcoidosi, asma, broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) ed esposizione a polveri e sostanze chimiche. Per queste applicazioni, BAL può spesso sostituire la biopsia polmonare aperta.
BAL è un esame minimamente invasivo, di prima linea del parenchima polmonare. Citologia, colorazione di gram e coltura possono essere eseguite sui fluidi raccolti., Molti altri biomarcatori possono essere analizzati da fluidi BAL, e questo può aiutare il medico nello stabilire una diagnosi, nella raffinazione diagnosi differenziale, e nella gestione clinica del paziente.
Preparazione, recupero e aspettative
La broncoscopia è possibile in pazienti molto malati, anche se intubati o in terapia intensiva. La procedura può essere eseguita in individui completamente svegli con solo anestesia topica delle vie aeree utilizzando lidocaina aerosolizzata. La maggior parte delle broncoscopie, tuttavia, viene eseguita in anestesia conscia-sedazione, come procedure ambulatoriali., Per ridurre il rischio di aspirazione, le broncoscopie vengono eseguite dopo che il paziente digiuna durante la notte; idealmente, la procedura viene eseguita dopo che altri problemi medici, come la BPCO, sono stati stabilizzati. Se si prevedono biopsie, i parametri della coagulazione devono essere ottimizzati. L’emorragia significativa è una complicanza non comune della broncoscopia che è generalmente limitata ai pazienti biopsied in cui il sanguinamento è esistito prima dell’intervento chirurgico. Allo stesso modo, il pneumotorace è una complicazione dei casi biopsiati., I rischi di BAL sono definiti dalla procedura di broncoscopia stessa, poiché BAL non aggiunge alcun rischio significativo alla procedura.
Le procedure standard di recupero dall’anestesia conscia-sedazione sono seguite, quando applicabile, e la maggior parte delle complicazioni sono riconosciute durante il periodo preoperatorio immediato. I rischi più frequentemente riconosciuti includono ipossiemia transitoria, tosse e dispnea. Febbre entro 24 ore può essere visto in ben il 20% dei pazienti. È standard ottenere una radiografia del torace portatile dopo broncoscopia (per rilevare il pneumotorace) solo quando sono state ottenute biopsie., Quasi tutti i pazienti sono in grado di tornare a casa dopo la broncoscopia ambulatoriale.
Tecniche BAL
BAL è una semplice aggiunta alla broncoscopia flessibile. Dopo l’ispezione delle vie aeree e prima di qualsiasi spazzolatura o biopsie, il broncoscopio viene incuneato in una via aerea più piccola (un sottosegmento di quarta divisione o quinta divisione di uno dei bronchi lobari). La soluzione salina, in aliquote da 50 mL a 60 mL, viene erogata tramite siringa nelle vie aeree distali attraverso il canale di aspirazione del broncoscopio. Viene quindi rapidamente aspirato, sotto aspirazione delicata, in una trappola di raccolta o in una siringa., Cura e abilità sono necessarie per recuperare una buona percentuale del 100 a 200 mL dato come il lavaggio totale. Un’eccessiva aspirazione collasserà le vie aeree, occludendo il canale di aspirazione e diminuendo il recupero del fluido.
La tecnica di lavaggio a ciclo singolo consiste in un’instillazione di circa 100 mL a 120 ml di soluzione salina normale attraverso un broncoscopio e in un segmento polmonare identificato. Questo è seguito da un ritiro immediato del fluido in modo sequenziale., Negli studi sugli animali e sull’uomo, 6, 7 questa tecnica è stata dimostrata efficace per la raccolta di fluidi in cui la conoscenza della composizione del fluido di rivestimento epiteliale è ritenuta importante. Inoltre, il lavaggio rapido a ciclo singolo facilita l’uso dell’urea come marker di diluizione, consentendo così il calcolo delle concentrazioni di soluto nel fluido di rivestimento epiteliale. Ci sono alcune prove che la resa fluida è migliorata utilizzando la tecnica a ciclo singolo per la raccolta di cellule, batteri e altre prove di processi infettivi.,
BAL si distingue dal lavaggio polmonare segmentale o intero (WLL), una procedura terapeutica più spesso impiegata nella proteinosi alveolare polmonare per lavare il materiale proteico che occlude gli spazi aerei. In WLL, entrambi i polmoni sono separatamente intubati in anestesia generale e un polmone alla volta è completamente e ripetutamente riempito alla capacità polmonare totale con soluzione salina, quindi drenato per gravità, risciacquando il polmone privo di materiale occlusivo. Nel WLL, il rischio primario della procedura è quello di annegare entrambi i polmoni contemporaneamente, causando ipossiemia secondaria., WLL è una procedura eseguita solo in alcuni centri di assistenza terziaria.
Sommario
Come strumento di ricerca, BAL è stato utilizzato per caratterizzare l’efficacia della somministrazione endovenosa di farmaci ai polmoni e per migliorare la comprensione della biologia polmonare nel polmone distale. È in grado di raccogliere cellule infiammatorie e mediatori per l’analisi. In questo modo, BAL è stato prezioso per la comprensione di stati patologici come la sarcoidosi e la fibrosi polmonare. Per il medico, BAL ha utilità clinica pure., Permette il campionamento sicuro del polmone distale per patogeni specifici (ad esempio, Mycobacterium tuberculosis) in pazienti incapaci di espettorare l’espettorato diagnostico. BAL è diventato uno strumento semplice, ma importante, nelle mani di medici e scienziati del torace.,
James Stocks, MD, è professore di medicina polmonare e critica, medicina interna, University of Texas Health Center a Tyler; James Williams, PhD, è professore associato, fisiologia e fisiologia dell’esercizio; e Rick Carter, PhD, MBA, è professore e presidente, dipartimento di salute, esercizio fisico e scienze e fisiologia dello sport, Texas Tech University, Lubbock.
1. American Thoracic Society. Ruolo clinico del lavaggio broncoalveolare negli adulti con malattia polmonare. Am J Respir Crit Cura Med. 1990;142:481-486.
2. Zavala D., Broncoscopia fiberottica diagnostica: tecniche e risultati della biopsia in 600 pazienti. Petto. 1975;68:12-9.
3. Credle W, Smiddy J, Elliott R. Complicazione della broncoscopia fiberottica. Am Rev Respir Dis. 1974;109:67-72.
4. Suratt P, Smiddy J, Gruber B. Decessi e complicanze associate alla broncoscopia fiberottica. Petto. 1976;69:747-751.
5. Pue C, Pacht E. Complicazioni della broncoscopia fiberottica in un ospedale universitario. Petto. 1995;107:430-432.
6. I nostri servizi sono a vostra disposizione., Una procedura di lavaggio broncoalveolare modificata che consente la misurazione del volume del liquido di rivestimento epiteliale polmonare. Am Rev Respir Dis. 1990;141:314-320.
7. Griffith D, Blevins W, Girard B, Carter R, Kurdowska A. Il lavaggio a ciclo singolo fornisce stime delle concentrazioni di soluto nel fluido di rivestimento epiteliale di specifiche regioni dei polmoni. Eur Respir J. 2004;24(suppl 48):10s.