GESTIONE
La gestione primaria è diretta, se possibile, allo specifico processo responsabile dell’aumento dell’ICP (come la rimozione chirurgica delle lesioni di massa, il trattamento con desametasone per l’edema associato a tumori intracranici, il controllo dell’idrocefalo, ecc.). Questi aspetti della gestione di condizioni specifiche non saranno esaminati qui. Saranno discusse le misure per la gestione medica dell’ICP sollevato., Gran parte del lavoro clinico in questo settore è stato in gravi lesioni alla testa (recensito criticamente da Bullock e colleghi). I trattamenti vengono applicati in modo sequenziale fino a quando il controllo di ICP è ottenuto, e un certo numero di protocolli pubblicati esistono per la gestione di ICP in pazienti feriti testa.
Trattamento di primo livello
Omeostasi fisiologica generale
Deviazioni significative dal normale stato fisiologico possono influire negativamente sull’ICP e / o sulla perfusione cerebrale., L ‘attenzione è pertanto rivolta al mantenimento di un’ adeguata tensione arteriosa dell ‘ossigeno e al mantenimento di un’ euvolemia ed euosmotica del paziente. La piressia deve essere evitata in quanto aumenta l’ICP, essendo un predittore indipendente di scarso esito dopo una grave lesione alla testa. Le convulsioni contribuiscono all’aumento della ICP e devono essere gestite in modo aggressivo utilizzando regimi di carico anticonvulsivanti standard.
Drenaggio del CSF
Quando viene utilizzato un catetere intraventricolare per monitorare l’ICP, il drenaggio del CSF è un metodo efficace per abbassare l’ICP., Questo può essere ottenuto mediante drenaggio intermittente per brevi periodi in risposta alle elevazioni in ICP. I principali rischi di ventricolostomia sono infezioni ed emorragie. La maggior parte degli studi riporta tassi di colonizzazione batterica piuttosto che di infezione sintomatica che vanno dallo 0 al 19%. L ‘incidenza dell’ ematoma associato alla ventricolostomia è di circa il 2%.
Elevazione della testa del letto
L’elevazione della testa del letto a 30° migliora il deflusso venoso giugulare e abbassa l’ICP., Nei pazienti ipovolemici, ciò può essere associato ad un calo della pressione arteriosa e ad un calo generale della pressione di perfusione cerebrale. Si deve pertanto inizialmente prestare attenzione ad escludere l ‘ ipovolemia. La posizione del trasduttore di pressione arteriosa dovrà anche essere regolata per garantire misurazioni affidabili di CPP.
Analgesia e sedazione
Ciò viene solitamente realizzato utilizzando propofol, etomidato o midazolam per sedazione e morfina per via endovenosa o alfentanil per analgesia e effetto antitosse.,
Blocco neuromuscolare
L’attività muscolare può aumentare ulteriormente l’ICP aumentando la pressione intratoracica e ostruendo il deflusso venoso cerebrale. Se questo non risponde all’analgesia e alla sedazione, viene preso in considerazione il blocco neuromuscolare. Tuttavia, l’uso profilattico del blocco neuromuscolare in pazienti senza ipertensione intracranica provata non ha dimostrato di migliorare l’esito. È associato ad un aumentato rischio di complicanze come polmonite e sepsi e oscurerebbe l’attività convulsiva.,
Diuretici
L’agente più comunemente usato è il mannitolo, un agente osmotico intravascolare che può trarre fluido dal cervello normale e anormale. Inoltre aumenta il precarico cardiaco e la CPP, diminuendo così l’ICP attraverso l’autoregolazione cerebrale. Il mannitolo diminuisce la viscosità del sangue, con conseguente vasocostrizione riflessa e diminuzione del volume cerebrovascolare. I principali problemi associati alla somministrazione di mannitolo sono l’ipovolemia e l’induzione di uno stato iperosmotico. L’osmolalità sierica non deve superare i 320 mOsm / kg.,
Iperventilazione
L’iperventilazione riduce l’ICP inducendo la vasocostrizione ipocapnoica mediata dall’autoregolazione metabolica. Sfortunatamente l’iperventilazione induce o aggrava anche l’ischemia cerebrale in una percentuale di pazienti. Un ulteriore problema è lo sviluppo della tachifilassi come compensazione per l’alcalosi sistemica. Ciò diminuisce l’effetto del livello stabilito di ipocapnia e rende più difficile lo svezzamento, come risultato di acidosi e vasodilatazione del CSF di rimbalzo quando l’eucapnia viene ripristinata., L’effetto della ventilazione profilattica sull’esito in pazienti con trauma cranico è stato studiato in uno studio prospettico randomizzato controllato che non ha mostrato alcun beneficio dall’iperventilazione un anno dopo l’infortunio, con un possibile peggioramento dell’esito in alcuni sottogruppi di pazienti a tre e sei mesi.
Trattamenti di secondo livello
Coma barbiturico
I barbiturici in dosi elevate sono efficaci nel ridurre l’ipertensione intracranica refrattaria, ma inefficaci o potenzialmente dannosi come trattamento di prima linea o profilattico nei pazienti con lesioni alla testa., Il trattamento con barbiturici ad alte dosi agisce deprimendo l’attività metabolica cerebrale. Ciò si traduce in una riduzione del flusso sanguigno cerebrale, che è accoppiato al metabolismo, e una caduta in ICP. L’uso di barbiturici nel trattamento dell’ipertensione intracranica refrattaria richiede un monitoraggio intensivo ed è associato a un rischio significativo di complicanze, la complicanza più comune è l’ipotensione. Questo può spiegare la mancanza di comprovato beneficio sul risultato in trauma cranico., L ‘attività elettrica cerebrale deve essere idealmente monitorata durante il trattamento con barbiturici ad alte dosi, preferibilmente su base continua, e l’ attività di soppressione del burst fornisce un punto finale fisiologico per la titolazione della dose. La sospensione del trattamento deve essere graduale per evitare il rebound dell’ipertensione intracranica.
Iperventilazione ottimizzata
Ciò comporta l’uso di iperventilazione più aggressiva, con concomitante misurazione della saturazione venosa giugulare nel tentativo di prevenire l’ischemia indotta da iperventilazione., Si basa sull’ipotesi che vi sia un disaccoppiamento del flusso sanguigno cerebrale e del metabolismo dopo una lesione alla testa. L’iperemia cerebrale relativa si verifica e si manifesta come una bassa differenza venosa arteriosa cerebrale nell’ossigeno. In tali pazienti la riduzione del volume ematico cerebrale e quindi l’ICP per iperventilazione non porterebbe a ischemia cerebrale. Una delle principali preoccupazioni di questa tecnica è la misura in cui i campioni prelevati da un bulbo giugulare sono rappresentativi della saturazione di ossigeno del sangue nell’emisfero controlaterale o anche delle variazioni all’interno dell’emisfero ipsilaterale., Pertanto, possono essere prodotte aree focali di ischemia cerebrale anche se le misure globali suggeriscono un adeguato apporto di ossigeno.
Ipotermia
L’ipotermia è stata studiata nel trauma cranico sia come mezzo per controllare l’ICP che come possibile strategia neuroprotettiva. Il raffreddamento a 34°C può essere efficace nel ridurre l’ipertensione intracranica refrattaria, ma è associato a un tasso relativamente elevato di complicanze tra cui problemi polmonari, infettivi, di coagulazione ed elettroliti. Sembra anche esserci un rimbalzo significativo nell’ICP quando l’ipotermia indotta è invertita., Un recente studio randomizzato controllato di ipotermia moderata a seguito di grave trauma cranico chiuso, nonostante lo squilibrio tra i gruppi di trattamento, non ha mostrato alcun beneficio sull’esito.
Craniectomia decompressiva
Questa tecnica è stata riportata come utile in una serie di disturbi, tra cui lesioni alla testa, infarto cerebrale, emorragia intracerebrale spontanea e subaracnoidea e sindrome di Reye. Tale intervento chirurgico può certamente abbassare ICP, ma può ridurre la mortalità a scapito di livelli inaccettabilmente elevati di morbilità., Ad oggi non esistono studi prospettici randomizzati controllati che mostrino un convincente effetto benefico sull’esito. La tecnica può, tuttavia, rivelarsi efficace in sottogruppi selezionati di pazienti con ipertensione intracranica refrattaria.
Filosofie di trattamento alternative
Esistono approcci alternativi all’approccio mirato all’ICP per la gestione dell’ICP sollevato dopo un trauma cranico. Nel trattamento basato su CPP l’obiettivo è quello di mantenere la CPP al di sopra di un certo livello piuttosto che trattare livelli specifici di ICP., Tuttavia, un recente studio randomizzato non è riuscito a mostrare un risultato migliore nei pazienti con lesioni alla testa trattati con un protocollo basato su CPP rispetto ai pazienti trattati con un protocollo basato su ICP. Il gruppo mirato a CPP ha avuto una più alta incidenza di complicazioni polmonari.
Il protocollo Lund si concentra sulla prevenzione dell’edema vasogenico. Ciò presuppone un’interruzione della barriera emato-encefalica a seguito di lesioni alla testa e impiega una varietà di manipolazioni per aumentare le forze idrostatiche e osmotiche favorendo il mantenimento del fluido all’interno del compartimento intravascolare., Gli studi non controllati hanno prodotto risultati paragonabili ai protocolli di gestione stabiliti, ma non esiste ancora uno studio clinico controllato che dimostri la superiorità di questo protocollo rispetto ad altri metodi di gestione ICP.
La terapia mirata mira ad abbinare i metodi di trattamento a diversi processi fisiopatologici e può essere vista come un approccio logico al trattamento dell’ipertensione intracranica dopo trauma cranico, che è chiaramente una condizione multifattoriale eterogenea., È probabile che i continui progressi nel monitoraggio intracranico e nella tecnologia di imaging rendano possibile l’identificazione di specifici profili fisiopatologici nei pazienti. Ciò dovrebbe consentire di adattare i regimi di trattamento ai singoli pazienti, con una migliore prospettiva di risultati migliori.