US Pharm. 2017;42(1):41-44.
absztrakt: a trigeminális neuralgia (TGN) hirtelen fellépő, rövid időtartamú, mégis gyengítő neuropátiás fájdalom, amely az ötödik koponya ideg összenyomódásából ered, amelyet napi tevékenységek, például rágás vagy beszéd vált ki. Ez a krónikus állapot a leggyakoribb az idősebb nőknél, amelyek világszerte akár 27 100 000 egyedet is érintenek., A TGN elsővonalbeli farmakológiai kezelése az antikonvulzív karbamazepin, az oxkarbazepin hasonló mechanizmusához, de enyhébb káros hatásprofilhoz használható. A második vonalbeli gyógyszeres terápiákat (baclofen, lamotrigin) hasznos kiegészítéseknek tekintik, kevésbé jól tanulmányozott gyógyszerekkel vagy műtétekkel, ha a standard kezelés önmagában hatástalan vagy a beteg nem tolerálja.,
a trigeminális neuralgia (TGN) vagy a tic douloureux a szúrás, az egyoldalú arcfájdalom gyors megjelenése, másodperc-percekig tartó, egyszerű tevékenységek, például étkezés, fogmosás, beszélgetés vagy hideg levegő kitörésének kitéve. A TGN becslések szerint körülbelül 12,6-27-et érint 100 000 egyedre1,2-re, és a leggyakoribb az 50 év feletti nőknél.3 Az Egyesült Államokban a TGN prevalenciája 15,5 eset / 100,000.,4
Ez a fájdalom “villámcsapása” az ötödik koponya idegből származik, amelynek három részlege van, amelyek különböző arcterületeket érzékelnek. A szemészeti ideg (v1) fenntartja a szem és a homlok, a felsőagy ideg (V2), hogy az arc és a felső ajak régióban, míg a mandibularis ideg (V3) beidegzi az állkapocs területén, amely részt vesz a harapás, rágás, nyelési. A TGN fájdalom a maxilláris és mandibularis osztódásokból származik., A TGN magasabb depresszióval jár, mivel a beteg életminőségét krónikus fájdalom befolyásolhatja, antidepresszánsokra lehet szükség.5
patogenezis és diagnózis
a TGN patogenezisében részt vevő mechanizmusok nem egyértelműek. Úgy gondolják, hogy az érrendszeri kompresszió, jellemzően vénás vagy artériás hurkok a trigeminális ideg belépésekor a ponokba, fokális trigeminális ideg demielinizációt eredményez.,A 6-8 TGN háromféleképpen osztályozható: az idiopátiának nincs egyértelmű oka, a klasszikust a v koponya ideg összenyomódása okozza, a másodlagos pedig egy alapbetegség, például agydaganat vagy sclerosis multiplex eredménye.9 a fej, a nyak, a fogak és az állkapocs részletes vizsgálata továbbra is az elsődleges módszerek a neuropátiás fájdalom egyéb okainak kizárására. Az MRI-vel végzett Neuroimaging-ot diagnosztikusan alkalmazzák, ha idegkompresszió gyanúja merül fel, vagy ha a műtétet figyelembe kell venni. A gyógyszerterápia továbbra is a TGN elsődleges kezelése.,
első vonalbeli gyógyszeres kezelés
karbamazepin: klinikai vizsgálatok alapján a karbamazepin a TGN estab-lished első vonalbeli kezelési lehetősége; ez az egyetlen FDA által jóváhagyott gyógyszer, amely a TGN specifikus indikációját tartalmazza.10-13 a karbamazepin szokásos kezdő adagja naponta kétszer 100-200 mg, szájon át adva, amelyet a tolerált módon 600-800 mg napi fenntartó dózisra lehet növelni osztott adagokban. A maximális adag nem haladhatja meg a napi 1200 mg-ot., Ezek a lassú dózis titrálás csökkenti a központi idegrendszer (CNS) hatásait, mint például álmosság, szédülés, ataxia és nystagmus. A karbamazepin egy feszültséggátos nátriumcsatorna-blokkoló, amely megállítja az akciós potenciál terjedését, az epilepszia kezelésének mechanizmusát. Ennek az “ismétlődő tüzelésnek” a gátlása miatt a karbamazepin a TGN megfelelő elsődleges kezelése. A karbamazepin olyan bipoláris betegségben szenvedő betegek kezelésére is javallt, akik nem képesek elviselni más mániás gyógyszereket, például lítiumot vagy valproátot.,10-13
a karbamazepin megváltoztathatja a csontvelő állapotát, ami a vörösvértestek, a fehérvérsejtek és a vérlemezkék csökkenéséhez vezet, ami az aplasztikus anémiának nevezett állapot. Ezért a betegeknek tanácsot kell adni, hogy ismerjék a myelosuppressio jeleit és tüneteit, a kezelés első 3 hónapjában rutinszerű CBC-kkel, valamint az eredmények által meghatározott gyakorisággal.14 a karbamazepin serkenti az antidiuretikus hormon (ADH) felszabadulását, fokozza a víz reabszorpcióját és a hyponatremia valószínűségét, ami negatív hatással lehet A TGN-vel kezelt idősebb betegeknél., Ez a populáció a csont mineralizációjának változásait is tapasztalhatja,mivel a D-vitamin szintjének csökkenését figyelték meg krónikus karbamazepin adagolással.15
a karbamazepin a CYP450 3A4 jól ismert induktora, jelentős gyógyszerkölcsönhatásokról számoltak be, mint például csökkent warfarin vagy orális fogamzásgátló hatás.16 a szérum karbamazepin magasabb szintje akkor következik be, ha a hatóanyagot CYP450 inhibitorokkal együtt adják, beleértve a makrolid antibiotikumokat, valproátot, azol gombaellenes szereket és grépfrútlevet., Ezek a hatások együttesen kihívást jelenthetnek az idős beteget kezelő orvos számára, ahol a TGN előfordulása a legmagasabb.17
a karbamazepin ellenjavallt olyan Kelet-és Délkelet-Ázsiai populációkban élő személyeknél, akik a HLA-B*15:02 allélra pozitív eredményt mutattak.18 ezek az egyének fokozott kockázatot jelentenek a Stevens-Johnson szindróma (SJS) és a toxikus epidermális nekrolízis (ten) kialakulására. Bár ez a reakció nagyon valószínűtlen, halálos kimenetelű, és a karbamazepint azonnal abba kell hagyni, ha bőrkiütésről számoltak be.,
oxkarbazepin: az oxkarbazepin a karbamazepin keto analógja, egy aktív metabolittá átalakított prodrug, egy 10-monohidroxi-származék. A gyógyszert napi 600 mg-os orális dózisként kezdik, és 300 mg-mal napi 1200-1800 mg-os teljes napi adagra emelik. A hatásmechanizmus megegyezik a karbamazepinnel, de az oxkarbazepin csökkenti a nagyfeszültségű aktivált kalciumcsatornák aktivitását is., Az oxkarbazepinnek kevesebb káros hatása és gyógyszerkölcsönhatása van, mint a karbamazepinnek, és megfelelő alternatíva az előrehaladott korú vese -, máj-és szívműködési zavarban szenvedő betegek számára. Mivel az oxkarbazepin a karbamazepin analógja, a ritka bőrreakció miatt kerülni kell a genetikai HLA-B*15:02 allélt expresszáló betegeknél is.19,20
összefoglalva, a karbamazepin és az oxkarbazepin továbbra is az arany standard a TGN farmakoterápiájához. Az antikonvulzív szereket gondosan titrálni kell, a mellékhatások és a gyógyszerkölcsönhatások gyakori ellenőrzése mellett., Az 1. táblázat a karbamazepint és az oxkarbazepint a TGN első vonalbeli kezeléseként foglalja össze.
Második vonalbeli gyógyszeres Terápia
A következő gyógyszerek vannak fenntartva azoknál a betegeknél, akik nem reagálnak a karbamazepin, illetve a gyógyszer vagy az aggodalom, a káros hatások vagy gyógyszer kölcsönhatások, mint minősülnek kiegészítő a TGN-menedzsment. Ezenkívül kevesebb tanulmány áll rendelkezésre hatékonyságuk bizonyítására.,
lamotrigin: a lamotrigin egy antikonvulzív szer, amely elnyomja a neuronok gyors tüzelését, és a nátrium (Na+) csatornák feszültség – és használatfüggő blokkolását eredményezi, stabilizálva a neuronális membránokat. A glutamát felszabadulása, az excitáló neurotranszmitter is csökken. A TGN esetében a lamotrigin hatékony kiegészítő terápiát biztosít.21 a lamotrigint orálisan 25 mg-os napi adagban adják be az első 2 hétben, majd a 3.és 4. héten napi 50 mg-ra emelik, amíg a lamotrigin teljes dózisa el nem éri a napi 400 mg-ot (két részre osztott dózisban)., A CYP3A4 induktorokkal egyidejű kezelésben részesülő betegeket a lamotriginnal naponta egyszer 50 mg-os adaggal kell kezdeni, a titrálás szükség szerint 100 mg-ra emelkedik a 3.héten, 200 mg-ra naponta egyszer az 5. héten, 300 mg-ra naponta egyszer a 6. héten, és 400 mg-ra a 7. héten. A CYP3A4 inhibitort szedő betegeknek minden második napon alacsonyabb adaggal (12,5-25 mg) kell kezdeniük, és 2 hetente 25 mg-mal, napi összesen 400 mg-ra kell emelniük., Potenciálisan halálos bőrreakciókat jelentettek a lamotrigin kezelés, különösen a kezdeti hetes terápia, mind a betegek figyelmét fel kell hívni arra, hogy azonnal hagyja abba a gyógyszer az első jele a kiütés.22
Baclofen: a Baclofen egy vázizomrelaxáns, amely a B típusú gamma-amino-vajsav (GABAB) agonistájaként működik. A Baclofen-kezelés lehetővé teszi a preszinaptikus kalciumcsatornák fokozott kloridion-beáramlását és lezárását, ami csökkenti az excitáló adók felszabadulását a központi idegrendszerben az izomgörcsök csökkentése érdekében., A fájdalom kezelésére a baclofen csökkenti a P anyagot a gerincvelőben. A baclofen TGN-re vonatkozó kezdő adagja 15 mg naponta, szájon át, három részre elosztva, napi 50-60 mg fenntartó dózisra történő fokozatos titrálással. A TGN esetében a baclofen csökkenti a fájdalmas epizódok számát és meghosszabbítja a remissziót.23
A GABA fokozásával a baclofen túladagolás esetén álmosságot és légzésdepressziót válthat ki. A gyógyszer kell lassan kúpos, és hirtelen megvonása kedvét, mint rebound spasticity, hallucinációk, és rohamok fordulhatnak elő.,24
az 1. táblázat a lamotrigin és a baclofen hatását a TGN második vonalbeli gyógyszerterápiájaként foglalja össze.
refrakter terápia
Gabapentin: a Gabapentin a GABA analógja, amelyet a neuropátiás fájdalom kezelésére értékesnek tartanak.25 a gyógyszer modulálja a GABA felszabadulását, közvetlen receptorhatás nélkül. A központi idegrendszerben a gabapentin megköti az N-típusú kalciumcsatornákat, ami csökkenti a kalcium bejutását a neuronokba. A gabapentint szájon át, napi 300 mg TGN adaggal kezdik, és a toleráltnak megfelelően 2-3 naponta 300 mg-mal növelhető., A gabapentin maximális napi adagja 1800 mg. A gabapentinnel kapcsolatos leggyakoribb hatások az álmosság, szédülés, ataxia, fejfájás, remegés. Ennek a GABA analógnak minimális gyógyszerkölcsönhatásai vannak.
Botulinum Toxin A Típus (Botox-a): Botox-a megfigyelték, hogy hatékony terápia számos neurológiai patológiában, beleértve a fejfájást is.26-28 megakadályozza az acetilkolin kalciumfüggő felszabadulását az izomlazítás indukálására., Bár ennek a toxinnak a hatásossága a TGN-ben nem teljesen ismert, úgy gondolják, hogy a nociceptív moduláló peptidek felszabadulása gátolja a központi és perifériás szenzitizációt.29
több klinikai vizsgálatban a Botox-a standard dózisa a TGN kezelésére 25-100 U volt, amelyet a trigger zónákba injektáltak, a fájdalomcsillapítás legfeljebb 12 hétig tartott. A jelentett mellékhatások közé tartozott az arc aszimmetriája és az ödéma az injekció beadásának helyén, amelyet a rövid gyógyulási periódusban szenvedő betegek toleráltak.,30-32 további vizsgálatokra lesz szükség a Botox-a hosszú távú klinikai kimenetelének megállapításához a TGN-kezelésben.
egyéb gyógyszerek: a betegek áttöréses fájdalmat vagy a TGN fokozott időtartamát és intenzitását tapasztalhatják, amely erős opioidok fájdalomcsillapítók, például morfin vagy oxikodon alkalmazását igényli. A mu-opioid receptor agonisták alkalmazásával kapcsolatos aggodalom továbbra is fennáll a túladagolás esetén fellépő szélsőséges szedáció, függőség és légzésdepresszió lehetősége.,33
a dopamin-blokkoló pimozid bizonyos előnyökkel jár a TGN számára, amely nem reagál a karbamazepin elsővonalbeli kezelésére.34 mindazonáltal aggodalomra ad okot az extrapiramidális hatások és a szívritmuszavarok alkalmazása ezzel a dopamin2 (D2) antagonistával, különösen az idősebb betegeknél.34 így a pimozidot a legtöbb klinikus elkerüli a TGN terápia során.
a lidokain egy nátriumcsatorna-blokkoló, amely megakadályozza az akciós potenciál terjedését a központi és perifériás idegrendszerben., Ennek az érzéstelenítőnek a farmakokinetikája korlátozza annak használatát, mivel rövid felezési ideje az analgesia lidokain időtartamát legfeljebb 24 órára csökkenti, ha a TGN IV-en keresztül adják be.35 ezenkívül a lidokain nagyobb adagjai csökkenthetik a szívizomvezetést, remegést és rendellenes érzeteket válthatnak ki a végtagokban.35
a Foszfenitoin az antikonvulzív fenitoin prodrugja., Azok a betegek, akik vált, tűzálló, hogy az orális gyógyszerek, bemutatja az akut válság TGN, tapasztalatok fájdalomcsillapítás körülbelül 48 óra időtartamú ezzel a nátrium-csatorna blokkoló, míg más farmakoterápiás ügynökök tartják, vagy biztosítani fájdalomcsillapítás előtt, a műtéti beavatkozás.36
műtét: a műtétet olyan betegek számára tartják fenn, akik legalább három gyógyszert sikeresen kipróbáltak, vagy nem tolerálják a káros hatásokat vagy a gyógyszerkölcsönhatásokat. A műtétet alaposan meg kell fontolni, mivel bizonyos eljárások invazívak, érzéstelenítést alkalmaznak, és növelik a fertőzések valószínűségét., A leggyakrabban használt módszerek közé tartozik a mikrovaszkuláris dekompresszió, rhizotomia, gamma kés radiosurgery.37
következtetés
a farmakológiai terápia továbbra is a TGN-ben szenvedő betegek kezdeti kezelése, mivel az antikonvulzív karbamazepin a megállapított elsővonalbeli terápia. Második vonalbeli gyógyszereket adnak hozzá, ha a beteg nem képes elviselni a káros hatásokat vagy a gyógyszerkölcsönhatásokat. A gyógyszerészek egyedülálló szerepet játszanak a beteg ezen eredmények monitorozásában., A klinikai vizsgálatok kibővítették más gyógyszerek lehetséges szerepét a neuropátiás fájdalom kezelésére, és ezeket a mechanizmusokat tovább kell értékelni, mint a krónikus fájdalom jövőbeli kezelésének lehetőségeit.