Madame Lelica

Bevezetés

az időseknél a Pubic rami törések gyakran alacsony energiájú trauma következtében fordulnak elő, jellemzően álló magasságból történő leesés . Ezek a törések a medencetörések leggyakoribb típusát jelentik. A medencegyűrű-törés teljes előfordulása évente 20-37/100 000 . Az előfordulási gyakoriság évente 92/100 000-re emelkedik,ha csak a >65 évet veszik figyelembe ., Ebben a korcsoportban a törések általában a már meglévő osteoporosishoz kapcsolódnak . A csontritkulás és az esések az életkorral együtt növekednek. A demográfiai változások tekintetében ezeknek a töréseknek az előfordulása még tovább növekszik . Ezért a csontritkulás megelőzése és kezelése kiemelt fontosságú, és az e területen végzett kutatások új gyógyszerek és terápiás stratégiák kifejlesztéséhez vezettek az elmúlt években . Ennek ellenére az osteoporotikus törések jelentős részét képviselik az ortopédiai trauma műtétben.,

teljes képernyős

a szemérem rami törések az elülső medencegyűrű törései közé tartoznak, biomechanikai szempontból stabil töréseknek tekinthetők, amelyek lehetővé teszik a teljes súlyt., Ennek következtében általában konzervatív kezelést alkalmaznak, amely fájdalomcsillapításból és a tolerált testsúlyú mobilizációból áll. Ezzel ellentétben az a tapasztalat, hogy sok beteg esetében, még erős fájdalomcsillapítók esetén is, a korai mobilizáció gyakran nem lehetséges, vagy elégtelen, és kórházi kezelésre van szükség. Különböző szerzők rámutattak arra, hogy az elülső medencegyűrű elszigetelt törései ritkák. A hátsó kismedencei gyűrű egyidejű sérülése jellemző ., Értékelése a hátsó kismedencei gyűrű iliosacralis ízületek sacrum nehéz egy szabványos X-ray a medence (ábra. 1a); ezért a hátsó medencegyűrű sérülései gyakran hiányoznak. Ebben az időben az egyidejű elülső és hátsó medencegyűrű sérülések kimutatását általában számítógépes tomográfia (CT) végzi, míg a hátsó medencegyűrű sérülése gyakori megállapítás (ábra. 1b). Más szóval, a hagyományosan minősített pubic rami törések releváns aránya a valóságban egy hátsó elváltozást tartalmaz, ami a sérülést lényegesen instabilabbá teszi., Ez magyarázhatja a tartós vagy akár progresszív fájdalommal és immobilizációval járó konzervatív kezelés sikertelenségét több mint négy-hat hét elteltével. A hagyományos lemez-és csavarrögzítésen kívül a legújabb szakirodalom beszámol az időskori medencegyűrű-törések alternatív operatív technikáiról, mint például a ramoplasztika és a sacroplasztika, ahol a sérüléseket csontcementtel kezelik . Ezek a technikák a vertebroplasztikából ismert elven alapulnak a csigolyatömörítési törések kezelésére., Az ilyen technikákról szóló jelentés oka valószínűleg azon a tényen alapul, hogy ezeknek a sérüléseknek a nem kielégítő tanfolyamai gyakoribbak, mint általában feltételezték. De összességében kevés szakirodalom van az epidemiológiáról, a kórházi tartózkodás hosszáról, a funkcionális eredményekről és a sérülések miatti halandóságról . A vizsgálat célja azon a kérdésen alapult, hogy a kismedencei gyűrű törései az alacsony energiájú traumából a geriátriai betegeknél aluldiagnosztizáltak, alulkezeltek-e vagy sem. A kérdés megválaszolásához érdeklődtünk az alacsony energiájú medencegyűrű-törésekkel rendelkező idős betegek epidemiológiai adatai iránt., Ezenkívül különösen érdekelte az egyidejű hátsó kismedencei gyűrűs elváltozások gyakorisága, azon betegek aránya, akiknél a műtétet konzervatív kezelési kudarc miatt jelezték, és ha a korábbi sebészeti kezelés megfelelő lehet.

betegek és módszerek

Ez a munka a helyi Etikai Bizottság által jóváhagyott retrospektív, leíró vizsgálatot jelent. 2009 januárjától 2011 decemberéig az I. szintű traumatológiai központ sürgősségi osztályán minden egymást követő, szeméremcsonttöréses beteget átvizsgáltak., További felvétel kritériumai az életkor >65 év és az alacsony energiájú trauma voltak. A kizárási kritériumok a test más régióiban előforduló törések, nagy energiájú trauma, acetabularis törések és tumorok által okozott kóros törések voltak. A pubic ramus törés diagnózisát a szokásos kismedencei röntgen megerősítette a. P. – vetületben., A megfigyelési időszak alatt további képalkotást végeztek kismedencei CT-vizsgálat formájában hátsó kismedencei gyűrűs fájdalom esetén, amint azt a beteg maga említette,vagy helyi érzékenység esetén a klinikai vizsgálat során, bár ezt az iránymutatást nem szigorúan követték., A vizsgálati paraméterek összegyűjtése: életkor; nem; lakóhely sérülés előtt; az akut kórházi tartózkodás időtartama; lakóhely akut kórházi tartózkodás után; további képalkotás( CT és / vagy MRI); CT-vizsgálat elvégzése esetén azonosítható a hátsó medencegyűrű sérülése (igen vagy nem); Charlson komorbiditási index (CCI); mortalitás 30 nap és egy év mortalitás után. A nyomon követési adatokat telefonos interjúkkal szereztük be a beteggel, rokonokkal vagy az alapellátóval., A betegadatokat bizalmasan kezelték, anonim módon elemezték, a titoktartási kötelezettséget pedig minden szerző aláírta.

eredmények

2009 januárja és 2011 decembere között 182, 65 évnél idősebb, közönséges rami töréssel rendelkező beteget vizsgáltak standard kismedencei röntgenfelvételen a.p.-vetületben. Ötven beteget zártak ki: 10 beteg szenvedett nagy energiájú traumát, 24 beteg egyidejű acetabularis törést mutatott, 4 beteg patológiás törést szenvedett, 12 beteg pedig további töréseket mutatott be, amelyeket ugyanaz a baleset okozott.,

A betegek kiindulási jellemzői

kilencvenegy (69%) beteg önállóan élt saját otthonában, 37 (28%) beteg élt bölcsődében (NH), 1 beteg pszichiátriai kórházból jött, 3 beteg esetében pedig nem ismerjük korábbi tartózkodási helyüket.,

betegek Aránya, egyidejű hátsó kismedencei gyűrű sérülése megerősítette CT-vizsgálat

A hetven (53%) betegek elsődleges CT-vizsgálat a medence végezték el amellett, hogy a szokásos X-ray a medence alapján a fent említett kritériumok (háti fájdalom és/vagy helyi érzékenység). Harmincnyolc (54%) betegben a hátsó medencegyűrű, főként a massa lateralis törése volt jelen.

konzervatív kezelés / primer operatív kezelés kudarca

egyetlen beteg sem kapott primer operatív törésstabilizációt., A másodlagos operatív törésstabilizációt 132 beteg közül 5-nél (4%) végezték. A műtét indikációja a konzervatív kezelés sikertelenségén alapult, amit úgy határoztunk meg, hogy több mint négy-hat hét után immobilizációt okozó tartós vagy akár növekvő fájdalom. Ezekben a helyzetekben a következőképpen haladtunk: CT-vizsgálatot végeztünk a medencetörés mintájának elemzésére. Egyidejű hátsó kismedencei gyűrűs sérülés esetén a törés sebészeti stabilizációját jeleztük., Ezért perkután ilioszakrális csavar rögzítést alkalmaztunk a hátsó medencegyűrű stabilizálására, szükség esetén az elülső medencegyűrű lemezes osteosynthesis-jével kombinálva. A műtétet a sérülés után hat héttel nem végezték el. Az operatív kezelés mind az öt betegnél CT-vezérelt perkután ilioszakrális csavaros rögzítésből állt csontcement-augmentáció nélkül. 4 esetben a beavatkozást 6 hét után, egy esetben 12 hét után végezték el. Az öt eset közül kettőben további elülső medencegyűrű-stabilizációt végeztek lemezekkel és csavarokkal., Ezek a betegek a medencegyűrű stabilizálódása miatt jelentős és gyors fájdalomcsillapításra tettek szert, és azonnali mobilizáció is lehetséges volt.

A kórházi tartózkodás hossza

az ápolási otthonból befogadott 37 betegből 28 (75, 7%) tért vissza ugyanazon a napon. Négy beteget (10,8%) szállítottak át akut orvosi ellátással rendelkező rehabilitációs létesítménybe, öt beteg (13,5%) átlagosan két napig tartózkodott az egyetemi kórházban, mielőtt visszatért volna az ápolási otthonba. A saját otthonukból érkező 91 beteg közül csak 2 (2.,2%) közülük kezelték ambuláns, míg a többi 89 beteg szükséges kórházi ellátást. A tartózkodás átlagos időtartama 39 nap volt (IQR 28-52).

halálozás és lakóhely egy évvel a sérülés után

a 2. táblázat az egyéves halálozást és a lakóingatlan-állapot változását mutatja. A 132 beteg közül 2 beteg veszett el a nyomon követés során. A fennmaradó 130 beteg közül 24 (18, 5%) beteg halt meg az első évben. Négy (12.,5%) ezek közül 24 beteg halt meg, 30 napon belül sérülés után (egy nap 1, egymás után 2 nap egymás után 4 nap, egy után 26 nap) miatt súlyosbodása a mögöttes szív-érrendszeri betegség. A fennmaradó 106 beteg közül 1 évvel a sérülés után a lakhatás a következő volt: 59 beteg élt saját otthonában, 46 beteget ápolási otthonban (NH), egy beteget pedig egy támogatott nappali központban.,

Discussion

Ez a retrospektív vizsgálat kimutatta, hogy az alacsony energiájú trauma miatt diagnosztizált pubic rami törésekben szenvedő idős betegeknél gyakoriak a hátsó medencegyűrű törések. Ennek következtében ezek a törések lényegesen instabilabbak, ami hosszabb ideig tartó, fájdalom által okozott immobilizációt eredményez. A funkcionális károsodás a függetlenség elvesztését jelenti. Megmutathatjuk, hogy kohorszunkban a korábbi közösségi lakosok 98% – ának átlagosan 39 napos kórházi tartózkodásra volt szüksége, ami lényegesen hosszabb, mint amit más szerzők jeleztek ., Kiindulási jellemzők a beteg kohorsz átlagéletkoruk 83.5 éves halálozási arány 18,5% – os megegyeznek ismert, a geriátriai betegek proximális femur törések . Az utóbbiak évek óta széles körben foglalkoznak a kutatással, míg az idős betegeknél hiányzik a kismedencei gyűrű törések betartása.

teljes képernyős

teljes képernyős

Pennal et al., 1980 – ban elsőként kiemelték, hogy az elülső kismedencei gyűrű elváltozását hátsó elváltozással kell társítani . A nehézség abban rejlik, hogy a posterior kismedencei gyűrűs elváltozásokat standard röntgensugarakon észlelik, ahol gyakran hiányoznak, ezért nem kezelik őket. A kismedencei törés pontos diagnosztizálásához CT-vizsgálat szükséges. Pácienseinkben az elsődleges diagnosztikához szükséges standard kismedencei röntgen mellett CT-vizsgálatot is végeztek 70 betegen. Az esetek 54% – ában a kismedencei gyűrű hátsó sérülése azonosítható. Ez megfelel az irodalomban közzétett eredményeknek ., Az anamnézis prediktív értéke és a hátsó medencegyűrű elváltozásával kapcsolatos klinikai vizsgálat ellentmondásos . Sorozatunkban csak a 132 beteg közül 49-ben találtunk információt a hátsó medencegyűrű fájdalom jelenlétéről vagy hiányáról. Az alacsony szám és a fájdalommal kapcsolatos információk hiánya (lokalizáció, számszerűsítés/ pontszám) miatt úgy döntöttünk, hogy nem használjuk ezt az információt.

Henes et al. összehasonlítva az MRI és a CT érzékenységét azzal a következtetéssel, hogy az MRI lényegesen érzékenyebb, mint a CT a hátsó kismedencei gyűrű elváltozásainak azonosítására .,

kérdés azonban, hogy milyen kiterjedt elsődleges kiegészítő képalkotást kell alkalmazni? Hisszük, hogy ez a kezelési stratégiáktól függ. Mintánkban a CT nem befolyásolta az elsődleges terápiát. Ezért lemondunk az elsődleges diagnosztika CT-vizsgálatáról a jelenlegi kezelési algoritmusunkban (ábra. 2) ezt a felülvizsgálat következményeként állapították meg. Másrészt erősen ajánljuk a CT-vizsgálatot a pontos diagnosztikához és tervezéshez, ha a sebészeti beavatkozást figyelembe vesszük.

ebben a vizsgálatban mind a 132 beteg elsősorban nem operatív kezelésben részesült., 5 beteg (4% ) sikertelen fejlődést mutatott tartós fájdalommal és mozgásképtelenséggel 4-6 héttel a sérülés után. Ezeknél a betegeknél a perkután ilioszakrális csavar rögzítésével (mind az 5 esetben) végzett másodlagos operatív osteosynthesis kezelést, valamint további elülső bevonatot (2 eset) végeztek (ábra. 3). Mindazonáltal ezen 5 eset összehasonlítása konzervatív kezelésben részesülő betegekkel nem megfelelő a kezelt betegek alacsony száma és az a tény miatt, hogy a betegeket eredetileg nem operálták., Ezen túlmenően a vizsgálat célja nem az volt, hogy összehasonlítsa e sérülések konzervatív és műtéti kezelését. Scheyerer et al. az esetek 30% – ában számoltak be operatív kezelésről, míg minden korosztályból és a trauma (magas-és alacsony energiájú) eredetéből származó betegeket vontak be . Alost et al. a betegeket a >65 évre és <65 évre osztották, de nem különböztették meg az alacsony és a nagy energiájú traumákat . Összefoglalva, az alacsony energiájú traumából származó geriátriai medencegyűrű-törések operatív kezelésére vonatkozó szakirodalom korlátozott., Ezenkívül a szerzők gyakran nem tesznek különbséget a betegek életkora és a sérülés mechanizmusa között, így a vizsgált beteg kohorszai rendkívül heterogének.

egy Másik érdekes megállapítása a tanulmány volt az a tény, hogy a kezeltek aránya ambuláns jóval magasabb volt azoknál a betegeknél, egy idősek otthonában (89.2%), mint a korábbi közösségi lakók (2.2%). Itt két fő okot látunk: az egyik a sérülés következtében fellépő funkcionális károsodás által okozott függetlenség elvesztése., Ebből a célból az ápolási otthonban történő ellátás gyakran elegendő, míg a saját otthonukból érkező betegeknek legalább ideiglenes intézményesített ellátásra van szükségük. A második pont az, hogy az idősek otthonában a betegek a döntést, hogy hol vannak át (vissza egy idősek otthonában, szemben a felvételi akut kórházi) inkább alapján biztosítási okokból (a Svájci egészségügyi rendszer általában nem alap rehabilitációs azoknál a betegeknél, akik voltak intézményesített a sérülés előtt) sokkal inkább, mint egy klinikai algoritmus.

a vizsgálat súlyos gyengeségei a geriátriai értékelés hiányzó adatai (azaz,, mobilitási állapot, funkcionális állapot, csontbiológia értékelése) és a szövődmények mértéke (azaz légúti fertőzés, húgyúti fertőzés). Másrészt úgy gondoljuk, hogy a 65 évnél idősebb betegeknél a szemérem rami-törésre és az alacsony energiájú traumára összpontosító befogadási kritériumaink a vizsgálat erősségei, csakúgy, mint csak két beteg nyomon követésének elvesztése., 132 beteg bevonásával tanulmányunk az egyik nagyobb kohorsz, amely az alacsony energiájú trauma miatt az osteoporosisos kismedencei gyűrű törésekre összpontosít, ezért hasznos hozzájárulás a szakirodalomban elérhető nagyon alacsony számú tanulmányhoz.

következtetés

gyakori a kismedencei gyűrű egyidejű hátsó elváltozása a pubic rami törésben. A standard kismedencei röntgenes hátsó elváltozások általában kimaradt, ezért kismedencei gyűrű törések általában aluldiagnosztizált és undertreated., A törés gyógyulását illetően ezek a sérülések általában jó eredményeket mutatnak a nem operatív kezeléssel, de a gyógyulás ideje hosszabb, mint általában feltételezték.

a kismedencei gyűrűs törésben szenvedő idős betegek kiindulási jellemzői hasonlóak a proximális combcsonttörésben szenvedő betegekhez. Ellentétben az utóbbiakkal, amelyeket az irodalomban széles körben tárgyalnak,a geriátriai betegek medencegyűrű-törései nem tartják be.

a vizsgálat eredményei tekintetében megfelelőbb megközelítés lehet a kismedencei gyűrűs törésekkel járó geriátriai betegek kezelésére., Az egyik lehetőség az új gyógyszerek alkalmazása azzal a céllal, hogy felgyorsuljon a törés gyógyulása, mint például a mellékpajzsmirigy hormon 1-84, amint azt Peichl et al. . A korai sebészeti kezelés minimális invazív technikákkal, amelyek alacsony morbiditással rendelkeznek, és a szisztematikusan alkalmazott CT-vizsgálatok eredményein alapulnak, szintén megfontolandó. Ezen kezelési lehetőségek további összehasonlításához szükség lenne egy prospektív randomizált, megfelelő geriátriai értékeléssel, csontritkulás-kezeléssel és jól meghatározott funkcionális eredményparaméterekkel végzett vizsgálatra.