megjelent a 2013. júliusi számában a mai Hospitalist
vannak a számlákat, hogy DOWNCODED könyvvizsgálók vagy mások felülvizsgálja őket? Valószínű, hogy a tettes túl kevés dokumentáció a történelem és a vizsgaelemekhez.
kapcsolódó cikk-2016. Október: a dokumentáció a lehető legpontosabb?
ezeknek az elemeknek a helyes megszerzése elengedhetetlen annak biztosításához, hogy a dokumentáció támogassa a számlázott szolgáltatás szintjét., Íme néhány kérdés az olvasóktól a történelem és a vizsga dokumentálására vonatkozó iránymutatásokról, valamint néhány válasz.
ROS and exam specifications
preoperatív konzultációinkhoz egy sablont használunk, amely lefedi a rendszerek (ROS) és az összes testrendszer felülvizsgálatának 12 rendszerét a fizikai vizsgánkhoz. Ami azt illeti, amit dokumentálunk, mennyit kell belefoglalnunk mindegyikre?
azt hallottam, hogy csak dokumentálni tudjuk a főbb panaszokat és rendellenességeket, majd megjegyezzük, hogy a 12 pontos ROS többi tagja negatív volt., De azt is hallottam, hogy legalább három negatív eredményt kell dokumentálnunk minden rendszerben. Ugyanez a kérdésem van a fizikális vizsgálathoz: hány “Normál” elemet kell dokumentálnunk szervrendszerenként, hogy figyelembe vegyük az átfogó fizikai számlázást?
a Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) által kiadott” Evaluation and Services Management ” útmutató nem ad meg szükséges számú negatívot rendszerenként, amelyet dokumentálni kell. Ehelyett az iránymutatások arra irányítják Önt, hogy dokumentálja az összes pozitív és releváns negatív választ a rendszerek felülvizsgálatához.,
az olyan kijelentések, mint a” Ros negatív “vagy” a HPI-n kívüli negatív”, nem támogatják a teljes ROS végrehajtását.
továbbra is elfogadható a nyilatkozat használata, ” az összes többi rendszert felülvizsgálták, és negatívak.”De egy óvatos szó: ha az” összes többi rendszer felül negatív ” nyilatkozatot használja, győződjön meg róla, hogy 10 plusz rendszer-felülvizsgálatot végez. A nyilatkozat dokumentációs parancsikon, nem teljesítmény, az orvosoknak még legalább 10 rendszert kell felülvizsgálniuk.,
továbbá a dokumentációnak egyértelműen kommunikálnia kell a rendszerek “teljes” felülvizsgálatát. Ezt megteheti a” minden más rendszert felülvizsgáltak és negatívak “példával, vagy, amint azt a kérdésében kijelentette,” a 12 pontos ROS-ban mások negatívak voltak.”
de az olyan kijelentések, mint a” Ros negatív “vagy” negatív, kivéve a HPI-ben”, nem támogatják a teljes ROS végrehajtását. Ha nem használja az “összes többi rendszer” nyilatkozatot, akkor legalább 10 rendszerhez külön dokumentálnia kell az eredményeket.,
ami a vizsgát illeti, az” értékelés és szolgáltatások kezelése ” útmutató szintén nem írja le a szükséges számú normál vagy negatív eredményt. Az 1995-ös iránymutatások az átfogó multisystem vizsgát nyolc vagy több szervrendszer vizsgájaként határozzák meg.
Íme néhány idézet a vizsgapontokról szóló “értékelési és Szolgáltatáskezelési” útmutatóból:
- ” az érintett vagy tüneti testfelület(ek) vagy szervrendszer(ek) vizsgálatának kóros és releváns negatív eredményeit dokumentálni kell. Az “abnormális” jelölés kidolgozása nélkül nem elegendő.,”
- ” a tünetmentes testrész(ek) vagy szervrendszer(ek) vizsgálatának rendellenes vagy váratlan eredményeit le kell írni.”
- “Egy rövid nyilatkozatot, vagy a jelölés jelzi “negatív” vagy “normális” elegendő, hogy a dokumentum normál kapcsolatos megállapítások nem érintett terület(ek), vagy tünetmentes szervi rendszer(ek).”
egy másik tipp, amelyet szem előtt kell tartani az utolsó pont tisztázása érdekében: ne használjon egyszerű “negatív” vagy “normál” nyilatkozatot, mint a bemutató problémával kapcsolatos rendszer(ek) vizsgájának egyetlen dokumentációját., Például, ha egy mellkasi fájdalommal járó beteget vizsgálunk, ne dokumentáljuk a ” kardiovaszkuláris: negatív.”Ehelyett dokumentálja a kardiovaszkuláris vizsga sajátosságait, még akkor is, ha az összes megállapítás negatív.
korábban dokumentált történelem
egy nagy kórházi csoporttal dolgozom, és a “hét hiba elkerülése a későbbi látogatások számlázásakor” (2006.szeptember) oszlopot használtam. Ebben az oszlopban kijelenti, hogy a szolgáltatók hivatkozhatnak a korábban dokumentált előzményekre mindaddig, amíg azok tartalmazzák az előző előzmények elkészítésének dátumát, és frissítést adnak.,
úgy értette, hogy a jelen betegség (HPI) történetét is belefoglalja ebbe a kijelentésbe? Ez az első alkalom, hogy hallottam, hogy az orvosok frissíthetik a korábbi HPI-t.
pontosabban kellett volna lennem. A klinikusok csak a rendszerek, a múlt, a család és a társadalomtörténet korábban dokumentált felülvizsgálatát frissíthetik. Az orvosoknak külön hivatkozniuk kell a rendszerek és a múlt, a család-és társadalomtörténet felülvizsgálatának időpontjára és helyszínére. Ezután dokumentálniuk kell az információ Új problémáit vagy változásait, vagy közölniük kell, hogy nincsenek változások.,
nem reagáló betegek
mondják, hogy a beteg nem reagál, vagy más módon nem tudja biztosítani a kezdeti felvételi anamnézis és a fizikai rendszerek felülvizsgálatát. Hogyan kell dokumentálni, hogy így tudunk számlát magasabb szinten, mint az első szintű kezdeti kórházi látogatás (99221-99223)? Dokumentálnunk kell az eltöltött időt? Vagy lehet, hogy bill kritikus idő, ha a beteg állapota indokolja, illetve az orvos megfelel dokumentáció iránymutatás a kiadások legalább 30 perc, amely a kritikus szolgáltatásokat? És mi van, ha a beteg elmebeteg, és pontatlanul vizsgálja a rendszereket?,
Ha nem tud kórtörténetet szerezni egy betegtől vagy más forrásból, mivel a beteg klinikai állapota “intubált, kómás vagy mentálisan károsodott, például “dokumentálja azt a konkrét okot, amiért nem tudott előzményeket készíteni. Ilyen helyzetekben képesnek kell lennie arra, hogy hitelt kapjon egy átfogó történelemért, de érdemes ezt megerősíteni a fuvarozóval.
Kristy Welker egy független orvosi kódolási tanácsadó, San Diegóban. E-mail a dokumentációt, kódolási kérdések neki [email protected]., Megpróbáljuk megválaszolni a kérdéseit a mai kórház jövőbeli számában.