Fondaparinux (kereskedelmi név Arixtra), mélyvénás trombózis (DVT) és tüdőembólia (kémiailag alacsony molekulatömegű heparinokkal összefüggő) kezelésére alkalmazott antikoaguláns gyógyszer.
Case
Egy 77 éves nő, történelem, stroke öt hónap előzetes, bileaflet aorta protézis, magas vérnyomás, valamint az inzulin-függő cukorbetegség elismerte, a laparoszkópia a lízis összenövések., A beteg 10 nappal a beadás előtt abbahagyta a warfarint, és öt nappal később elkezdte az enoxaparint. Mikor kell abbahagyni az enoxaparin szedését?
műtéten belül a sebész nyitott laparotómiává alakította át az ügyet újbóli anasztomózissal történő bélrezekció céljából; műtét után mikor kell a hospitalista újraindítani a warfarint és az enoxaparint?
háttér
sok beteg krónikus orális antikoaguláns kezelésben részesül a thromboemboliás betegség hosszú távú kockázatának minimalizálása érdekében., A kórházi ápolók és a járóbeteg-szolgáltatók gyakran gondoskodnak olyan betegekről, akiknek orvosi eljáráson vagy műtéten kell átesniük. Az orvosi eljárással járó vérzés kockázata szükségessé teszi a beteg krónikus orális antikoaguláns terápiájának megszakítását. Ebben a forgatókönyvben a szolgáltatók számos terápiás döntéssel szembesülnek:
- milyen röviddel az eljárás előtt kell a betegeknek abbahagyniuk az orális antikoaguláns szedését?
- abban az időszakban, amikor a beteg nem szed krónikus orális antikoagulánsot, a betegnek parenterális áthidaló antikoaguláns terápiát kell kapnia?,
- az eljárás után mikor kell a betegeknek újraindítani a krónikus orális antikoaguláns terápiát?
” híd ” antikoaguláns terápia rövid hatású parenterális antikoaguláns alkalmazása a peri-operatív időszakban, amikor a beteg nem szed krónikus orális antikoagulánsot.1 A híd antikoaguláns terápia célja mind a thromboemboliás események kockázatának, mind a vérzés kockázatának minimalizálása a peri-operatív időszak alatt. Az antikoaguláns terápia áthidalása bizonyos, de nem minden orvosi eljárás alatt álló beteg számára megfelelő.,
az adatok
mikor kell abbahagyni a warfarin szedését? A Warfarin, a leggyakrabban előírt orális antikoaguláns, terápiás hatásait az endogén K-vitamin-függő véralvadási faktorok hatásának antagonizálásával éri el. A warfarin műtét előtti leállítására vonatkozó döntés a warfarin-kezelés abbahagyását követő véralvadási faktorok regenerációs idejétől függ. Bár a warfarin felezési ideje általában 36-42 óra, terápiás hatása általában legfeljebb öt napig tart egészséges egyéneknél, és gyakran hosszabb idős betegeknél.,2
a jelenlegi irányelvek a warfarin abbahagyását javasolják legalább öt nappal a műtét előtt (1C fokozatú ajánlás).3 annak Ellenére, hogy ezt az ajánlást, mintegy 7% – a betegek továbbra nemzetközi normalizált arány (INR) >1.5 után nem warfarin öt napig.4 Ezért az iránymutatások azt javasolják, hogy minden beteg ellenőrizze az INR-t a műtét napján. Azoknál a betegeknél, akiknél a műtét előtti napon 1,5-1,9 INR volt, bizonyíték van arra, hogy 1 mg K-vitamin beadása csökkenti az INR-t 1-re.,4 az esetek több mint 90% – ában.5
a peri-procedurális thromboticus kockázat értékelése. A beteg korábbi kórtörténetének ismerete kritikus fontosságú abban, hogy a szolgáltatók rétegezzék a beteg peri-procedurális trombotikus kockázatát. A 2012-es American College of Chest Physicians (ACCP) irányelvek szerint a pitvarfibrilláció(Afib), a mechanikus szívbillentyű (k) és a korábbi VTE története független kockázati tényezők a peri-procedurális trombotikus események szempontjából.,3 A Hospitalisták a trombózis vagy embolizáció várható évesített aránya alapján kockázat-rétegezhetik betegeiket: <5%, 5% -10%, vagy >15% a megfelelő alacsony, közepes és magas kockázatú csoportok esetében.6
Afib anamnézisben szenvedő betegek. Ezeknél a betegeknél a CHADS2 pontszám segít a peri-procedurális trombózis kockázatának rétegzésében. Az alacsony kockázatot nulla-kettő CHADS2-pontként definiálják, feltételezve, hogy a két pontot nem szerezték tranziens ischaemiás attack (TIA) vagy cerebrovascularis baleset (CVA) esetén., Az előző három hónapban TIA-val vagy CVA-val rendelkező betegeket automatikusan magas kockázatnak tekintik. A közepes kockázat három vagy négy pont.
a fent említett TIA vagy CVA mellett az előző három hónapban a magas kockázatú betegek közé tartoznak azok is, akiknek CHADS2 pontszáma öt vagy hat, vagy bármely olyan beteg, akinek kórtörténetében reumás szívbetegség szerepel.3 CHADS2-ben szenvedő, ötnél kevesebb, de három hónapnál nagyobb TIA-vagy CVA-pontszámmal rendelkező beteg magas kockázatú.7
mechanikus szívszelep(ek) jelenléte., Mechanikus szívbillentyűvel rendelkező betegek esetében a szelep típusának és elhelyezkedésének ismerete elengedhetetlen ahhoz, hogy a kórházi ápolók segítsék a peri-procedurális trombózis kockázatának kiegyenlítését. A jelenlegi ACCP Irányelvek alacsony kockázatnak tekintik a bileaflet aortabillentyű-protézisben szenvedő betegeket, akiknek nincs további kockázati tényezője a stroke vagy a pitvarfibrilláció szempontjából.,3
az iránymutatások a következő jellemzőket határozzák meg a betegek közepes kockázataként: bileaflet szelep jelenléte a stroke további kockázati tényezőivel, például pitvarfibrillációval, 75 évesnél idősebb, korábbi CVA (több mint hat hónappal korábban), magas vérnyomás, diabetes mellitus vagy pangásos szívelégtelenség.
a Betegek nagy a kockázata, hogy magukban a aorta protézis egy ketrecbe zárt-labdát, vagy dönthető lemez, betegek mitrális protézis, valamint a mechanikus szelep CVA vagy TIA során a megelőző hat hónapban.,7
a korábbi VTE története. Ezeknél a betegeknél az utolsó VTE-eseményük óta eltelt idő fontos tényező a peri-procedurális trombózis kockázatának rétegzésében. A hospitalistáknak alacsony kockázatú betegeket kell figyelembe venniük, ha VTE-je több mint egy évvel az eljárás előtt volt.,
közepes kockázatú betegek azok, akiknél a megelőző három-tizenkét hónapban VTE-események fordultak elő, visszatérő VTE-k, aktív daganatos betegek, akik hat hónapon belül rákterápiát kaptak, vagy nem súlyos thrombophiliás betegek (pl. heterogén V Leiden faktor vagy protrombin génmutáció).
A Hospitalistáknak azonosítaniuk kell a magas kockázatú betegeket, mint a három hónapon belül bekövetkezett VTE-ben szenvedő betegeket, vagy azokat, akiknél súlyos thrombophiliák, például Protein C vagy S hiány, antitrombin III hiány vagy antifoszfolipid antitest szindróma fordult elő.,
az eljárással összefüggő trombotikus kockázat értékelése. Maga a várt eljárás típusa közvetíti a peri-procedurális trombotikus kockázatot. Például a szívbillentyű-csere, a carotis endarterectomia vagy más nagy érrendszeri műtétek automatikusan rétegzik a betegeket a magas kockázatú kategóriában, függetlenül a mögöttes gyógyszeres állapottól.
a vérzési kockázat értékelése. A hospitalistáknak a beavatkozás utáni vérzéses kockázatokon kívül meg kell határozniuk a vérzés bármely már meglévő kockázati tényezőjét (azaz hemophiliát vagy thrombocytopeniát)., Kockázati tényezők fokozott beavatkozás utáni vérzés a következők: nagy műtét kiterjedt szöveti sérülés, eljárások erősen vaszkularizált szervek eltávolítása nagy vastagbél polipok, urológiai eljárások, elhelyezése beültethető cardioverter-defibrillátor/szívritmus-szabályozók, valamint eljárások a területek, ahol kisebb vérzés lenne klinikailag pusztító, mint például az agy, vagy a gerinc.3
így létfontosságú a proceduralistával vagy a sebészrel való kommunikáció a várható vérzési kockázattal kapcsolatban.
áthidaló antikoaguláns kezelést kell kapnia a betegnek?, Azoknál a betegeknél, akiknél a peri-procedurális trombózis kockázata magas, peri-procedurális áthidaló antikoaguláns kezelést kell alkalmazni, míg az alacsony kockázatnak tekintett betegeknek nem szabad. Azoknál a betegeknél, akiknél a trombózis közepes peri-procedurális kockázata áll fenn, a hospitalistáknak a döntést az egyéni és a műtét előtti/procedurális trombotikus kockázatokra kell alapozniuk.
a legújabb bizonyítékok arra utalnak, hogy a véralvadásgátlás áthidalását kerülni kell olyan, magas vérzési kockázatú betegeknél, akiknél nem áll fenn magas thromboemboliás kockázat.8
az áthidaló gyógyszerek kiválasztása és műtét előtti abbahagyása., A jelenlegi ACCP irányelvek csak a nem frakcionált heparin (UFH) vagy kis molekulatömegű heparin (LMWH) alkalmazását támogatják áthidaló antikoagulánsként.3 bizonyíték támasztja alá az intravénás UFH (cél aPTT 1,5-két alkalommal kontroll aPTT) vagy enoxaparin (1 mg/kg naponta kétszer vagy 1,5 mg/kg naponta egyszer) alkalmazását.9 az UFH előnyösebb az LMWH-val szemben krónikus vesebetegségben szenvedő, IV. vagy V. stádiumú betegeknél a kiszámíthatóbb farmakokinetikai profil miatt.
a klinikusoknak hidat kell kezdeményezniük, ha a beteg INR értéke 2,0 alá csökken, és az UFH-hidat négy-hat órával az eljárás előtt meg kell szakítani.,10 az irányelvek legutóbbi frissítése most kimondja, hogy az LMWH-t 24, helyett 12, órával az eljárás előtt.3
mikor kell újraindítani az UHF vagy az LMWH híd utáni eljárást. Az elvégzett eljárás típusa diktálja az antikoaguláns áthidalását. Azoknál a betegeknél, akiknél nagy vérzési kockázattal járó műtéten estek át, az LMWH-t csak a műtét utáni 48-72 órában szabad alkalmazni (2C.fokozatú bizonyíték).3 az alacsony vérzési kockázatú műtéten átesett betegek esetében az áthidalást körülbelül 24 órával az eljárás után újra kell kezdeni.,
a megjegyzés szerint az egyszeri napi adagban adott enoxaparin a megosztott dózisokhoz képest a műtét utáni vérzés nagyobb kockázatával jár. Az UFH-áthidalást műtét után, bolus adag nélkül, 24 órán át kell folytatni alacsony kockázatú vérzéses esetekben, vagy 48-72 órán keresztül nagy kockázatú vérzéses esetekben (2C fokozatú bizonyíték).3
alkalmanként a sebészeti esetek—vagy szövődmények-váratlan kiigazítása megváltoztatja a korábban meghatározott műtét utáni vérzés kockázatát., Ezekben az esetekben a hospitalista és sebész / proceduralistának felül kell vizsgálnia az esetet, és újra kell értékelnie a vérzés kockázatát, mielőtt áthidaló antikoagulációs protokollokat alkalmazna.
mikor kell újraindítani a hosszú távú K-vitamin antagonistákat (VKA) az eljárás után. A legtöbb esetben, függetlenül a műtét előtti vérzési kockázat rétegződésétől, a VKA újrakezdése akkor fordulhat elő, ha a műtét utáni hemosztázist elérték, és a beteget arra utasították, hogy folytassa az étkezést az eljárásrendező vagy a sebész., Ez leggyakrabban a műtétet követő naptári napon fordul elő, mivel az INR-nek körülbelül öt napig tart a terápiás szintek elérése.
vissza az esethez
a beteg kórtörténetében stroke-os protézisbillentyű szerepelt az előző hat hónapban, amely magas trombotikus kockázati kategóriába sorolta. Tekintettel a trombózis magas kockázatára, úgy döntöttek, hogy áthidalják az LMWH-t. A kórházi orvos 24 órával a műtét előtt megszüntette az LMWH-t, az INR-t pedig az eljárás reggelén ellenőrizték.,
bár a beteg jelentős vérzés nélkül ment keresztül a műtéten, a feltáró laparoszkópiától a nyílt laparotómiáig történő kiigazítás középről magasra növelte a műtét utáni vérzés kockázatát. Ezért az LMWH-val történő antikoagulációt legkorábban 48 órával a műtét után folytatták. A warfarint a műtétet követő napon újraindították, miután folytatta étrendjét.,
Alsó Sorban
Hospitalists kell érteni, hogy mind az elő -, utó-eljárás trombotikus kockázatok, valamint az elő -, utó-eljárási vérzés kockázatok meghatározásakor a kiválasztás, illetve a logisztikai megkezdését, illetve megszüntetését antitrombotikus áthidaló fekvő.
Dr. McCormick, Carbo és Li a bostoni Beth Israel Deaconess Medical Centerben vannak kórházban. Dr. Kerbel egy kórházi a University of California Los Angeles.
- BRIDGE Study Investigations., Áthidaló antikoaguláns: szükség van-e arra, ha a warfarint műtét vagy eljárás idején megszakítják? Keringés. 2012;125(12):e496-498.
- Ansell J, Hirsh J, Hylek E, Jacobson a, Crowther M, Palareti G. A K-vitamin antagonisták farmakológiája és kezelése: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8.kiadás). Mellkas. 2008;133 (6 Suppl): 160S-198s.
- Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, et al., Az antitrombotikus terápia perioperatív kezelése: antitrombotikus terápia és trombózis megelőzése, 9th ed: American College of Chest Physicians bizonyítékokon alapuló klinikai gyakorlat iránymutatások. Mellkas. 2012;141(2 Suppl):e326S-350S.
- Kovács MJ, Kearon C, Rodger M, et al. Egykaros vizsgálat áthidaló terápia kis molekulatömegű heparinnal az artériás embolia kockázatának kitett betegek számára, akik a warfarin ideiglenes megszakítását igénylik. Keringés. 2004;110(12):1658-1663.
- Woods K, Douketis JD, Kathirgamanathan K, Yi Q, Crowther MA., Alacsony dózisú orális K-vitamin a műtét előtt a nemzetközi normalizált arány normalizálására olyan betegeknél, akik a warfarin ideiglenes megszakítását igénylik. J Thromb Thrombolysis. 2007;24(2):93-97.
- Ortel TL. Krónikus antitrombotikus terápiában szenvedő betegek perioperatív kezelése. Vér. 2012;120(24):4699-4705.
- Kaatz S, Douketis JD, Zhou H, Gage BF, White Rh. A stroke kockázata műtét után krónikus pitvarfibrillációban szenvedő vagy anélkül szenvedő betegeknél. J Thromb Haemost. 2010;8(5):884-890.
- Siegal D, Yudin J, Kaatz S, Douketis JD, Lim W, Spyropoulos AC., Periproceduralis heparin áthidaló K-vitamin antagonistákkal kezelt betegeknél: a vérzés és a thromboemboliás ráta szisztematikus felülvizsgálata és meta-analízise. Keringés. 2012;126(13):1630-1639.
- Lee AY, Levine MN, Baker RI, et al. Kis molekulatömegű heparin vs kumarin a visszatérő vénás thromboembolia megelőzésére rákos betegeknél. N Engl J Med. 2003;349(2):146-153.
- Hirsh J, Raschke R. Heparin és kis molekulatömegű heparin: a hetedik ACCP konferencia az antitrombotikus és trombolitikus terápiáról. Mellkas. 2004;126 (3 Suppl): 188S-203S.