Madame Lelica

Absztrakt

Méh myomas a leggyakoribb jóindulatú növedékek érintő női reproduktív rendszer előforduló 20-40% – a nő, míg az előfordulási aránya a terhesség becsült 0,1 3,9% – ot. Az alacsonyabb incidencia a terhességben a meddőséggel és az alacsony terhességi arányokkal, valamint az in vitro megtermékenyítés utáni implantációs gyakorisággal magyarázható. A méh miómák általában tünetmentesek a terhesség alatt., Néha azonban a pedunculated mióma torzió vagy más egymásra helyezett szövődmények akut hasi fájdalmat okozhatnak. Sok ellentmondás van a myomectomia császármetszés során a vérzés kockázata miatt. Ennek ellenére az indikáció nagy része a szülés és a szülés előtt merül fel az akut tünetek miatt, amelyek a terhesség alatt történő beavatkozás szükségességével kapcsolatos vitához vezetnek., Ezért bemutatjuk a sikeres többszörös laparotomiás myomectomia esetét a 17 + 2 hetes terhességi korban, valamint a szakirodalom szisztematikus felülvizsgálatát annak érdekében, hogy tisztázzuk ennek a kóros állapotnak a megközelítését, valamint annak hatását a terhesség kimenetelére.

1. Bevezetés

a méh miómák a női reproduktív rendszert érintő leggyakoribb jóindulatú növekedések , amelyek a nők 20-40% – ában fordulnak elő, míg a terhesség előfordulási aránya 0,1-3,9%., Az alacsonyabb incidencia a terhességben a meddőséggel és az alacsony terhességi arányokkal, valamint az in vitro megtermékenyítés utáni implantációs gyakorisággal magyarázható . A méh miómák általában tünetmentesek a terhesség alatt. Néha azonban a pedunculated mióma torzió vagy más egymásra helyezett szövődmények akut hasi fájdalmat okozhatnak. Húgyúti és gastroenterialis tünetek fordulhatnak elő, mivel a gyors méretnövekedés miatt hyperestrogenic környezet, következésképpen, tömörítés és elmozdulás a környező szervek., Továbbá, mióma hajlamosít a terhességi szövődmények, beleértve a korai vetélés, antepartum vérzés, koraszülés, idő előtti törés membránok, magzati malpresentations, labor dystocia, szülés utáni vérzés.

Konzervatív kezelésének gyulladáscsökkentő terápia tekinthető gold standard, majd a műtét általában a terhesség alatt kerülni kell, mert a kockázatok méheltávolítás másodlagos súlyos vérzés, terhesség, sérülés, valamint a terhesség elvesztése ., A sebészeti beavatkozást elkerülhetetlenül kiváltó fő feltételek a pedunculált fibroidok torzítása vagy ritka nekrózis, gyulladásos peritoneális reakció, végül, ha a tünetek 72 órás farmakológiai terápia után is fennállnak . Ezért a diagnózis különös figyelmet igényel a megfelelő irányítási választáshoz. Műtéti eltávolítása mióma terhesség alatt lehet végezni laparotomia vagy laparoszkópia technikával, figyelembe véve a térfogat és a helyét csomók .,

A laparoszkópia olyan kiválasztott esetekben tekinthető meg, mint a kis, subserous, pedunculated myomas.

sok ellentmondás merül fel a myomectomia császármetszés során a vérzés kockázata miatt . Ennek ellenére az indikáció nagy része a szülés és a szülés előtt merül fel az akut tünetek miatt, amelyek a terhesség alatt történő beavatkozás szükségességével kapcsolatos vitához vezetnek.,

ezért bemutatjuk a sikeres többszörös laparotomiás myomectomia esetét a 17 + 2 hetes terhességi korban, valamint a szakirodalom szisztematikus felülvizsgálatát annak érdekében, hogy tisztázzuk ennek a kóros állapotnak a megközelítését és annak a terhesség kimenetelére gyakorolt hatását.

2. Esetjelentés

a méh miómák általában tünetmentesek a terhesség alatt. A pedunculated mióma torzió azonban alkalmanként akut hasi fájdalmat okozhat .,

a szakirodalomban leírt laparotomiás myomectomia legtöbb esetét császármetszés során végezték el, mivel alacsony terhességi korban műtéti úton kezelik őket . A terhesség második trimeszterében sikeres többszörös laparotomiás myomectomia esetét mutatjuk be.

egy 36 éves, kórosan elhízott primigravida, amelyet a sürgősségi osztályon 17 + 0 hetes terhességi korban mutattak be, hasi fájdalomra panaszkodva., A klinikai vizsgálat során úgy tűnt, hogy a méh nagyobb térfogatú, mint a terhességi kor, a has fájdalmas, de kezelhető, a szülészeti vizsgálat normális volt. A beteget ezután osztályunk Amerikai egységéhez továbbították további értékelés céljából. A szonográfiás értékelés három alsó méh mióma jelenlétét mutatta ki az elülső falon (maximális átmérő: 13,2 cm), a jobb falon (maximális átmérő: 12,6 cm), valamint a méh bal falán (maximális átmérő: 11,7 cm). Minden myomát vacuoláltak belül, mint a feltételezett nekrózis esetében., A vizsgálat más, 3 cm-nél kisebb myomákat is mutatott. Megfigyelték a vitális jeleket (vérnyomás 140/90 Hgmm, anyai szívfrekvencia 124 bmp, SO2 94%, apyretic). A magzatvíz normális volt, a magzati jólét megmaradt. Így a beteget felvették a nagy kockázatú terhességi egységbe. A kórtörténet összegyűjtésekor az első trimeszter ultrahangvizsgálata, amelyet 11 hetes terhesség alatt végeztek, ugyanazokat a sérüléseket mutatta ki, amelyek mérete 10,8 cm, 10,2 cm, 6,14 cm volt.,

laboratóriumi vizsgálatok növekvő gyulladásos markereket mutattak ki (C-reaktív fehérje: 354 mg/L; WBC: 16, 92 × 103 µL).

a tünetek tartóssága miatt, annak ellenére, hogy a multidiszciplináris megbeszélés után két napos fájdalomcsillapító, antispasztikus és antibiotikum terápia, valamint alapos tanácsadás, hogy tájékoztassa a szülőket a méhműtéthez kapcsolódó műtéti és posztoperatív kockázatokról a terhesség alatt, a beteg műtéten esett át. A laparotómiás megközelítést hosszanti bőrmetszéssel, figyelembe véve a myomák térfogatát és helyzetét, általános érzéstelenítéssel végezték., Három hatalmas, terjedelmes, subserous pedunculated myomát bizonyítottak, amelyek a legnagyobbak a méh fundusán helyezkednek el, maximális átmérője 15 cm, lábszárának torzítása (1.ábra). Ezenkívül hasüregi tapadást is találtak a hasüregben. Az omentum felszabadítása és a függelék megkeresése érdekében tompa disszekcióra került sor, ami normális volt. Az ultrahanggal igazolt három nagy myomát eltávolították, és kórtani vizsgálatra küldték. A műtét után 24 órával a medenceelvezetést hagyták el és távolították el., A patológia széles körben elterjedt nekrózis jelenségeket mutatott, különösen a myomában, a lábszárának torzításával.

1. Ábra

Myoma a méh fundus a bizonyíték torziós a kocsány.

a következő kilenc napban a beteg antibiotikumot, alacsony molekulájú heparint és progeszteront kapott, és a magzati szívverést naponta ellenőrizték., Figyelembe véve a klinikai állapot javulását, a beteget a progeszteron és a kis molekulatömegű heparin kezelés indikációjával ürítették ki.

három héttel később, a 21. terhességi héten a beteget ismét hasi fájdalom miatt engedték be. Szülészeti értékelés kiderült, nyaki effacement a hüvelyi ultrahang vizsgálat azt mutatta, hogy egy csökkentése nyaki hossza (18 mm), tölcséres, s iszap. Ultrahangvizsgálatot végeztünk, amely jó magzati változókat mutatott. Következésképpen a progeszteron terápia nőtt., A betegnek pozitív hüvelyi kultúrája volt a Staphylococcus haemolyticus-ra, a vizeletkultúra negatív volt, a C-reaktív fehérje pedig pozitívnak bizonyult. Ezért antibiotikum-terápiát adtak makrolidokkal az antibiogram eredménye szerint. A betegnek nyaki cerclage-t javasoltak, de nem volt hajlandó alávetni az eljárást.

a kórházi kezelés hét napig tartott, majd a nő klinikai állapotának javulása miatt lemerült., A beteget kéthetente szülészeti vizsgálatnak vetették alá, majd 38 + 1 hetes vemhesség mellett vaginálisan 2940 g-os egészséges női újszülöttet szállított, amely megfelel a terhességi kornak a nemzeti növekedési görbék szerint . Az Apgar pontszáma 9/10 volt 1′ – nél, illetve 5′ – nél.

3. Adatforrás és Irodalom keresés

a potenciálisan támogatható tanulmányok azonosításához kerestük a PubMed, a Scopus és a Cochrane könyvtárat (mind a kezdetektől 2017.március 16-ig). Kezdetben nem alkalmaztak nyelvi korlátozásokat., A “myomectomia”, a “myoma” és a “terhesség” által képviselt kulcsszavak és szöveges szavak kombinációját használtuk.”

két recenzens (Annachiara Basso és Mariana Rita Catalano) önállóan vizsgálta az adatbázis-keresések során lekért rekordok címeit és absztraktjait. Mindkét értékelő ajánlott tanulmányokat a teljes szövegű felülvizsgálathoz. A legalább egy bíráló által ajánlott teljes szövegű cikkek képernyőjét ugyanaz a két értékelő önállóan végezte el, és a szisztematikus felülvizsgálatba való felvétel céljából értékelték. A bírálók közötti nézeteltéréseket konszenzussal oldották meg., Az összes teljes szövegű kézirat esetében a referencialistákat elemezték annak érdekében, hogy további támogatható tanulmányokat találjanak.

4. Eredmények

az elektronikus adatbázis-keresés összesen 1855 eredményt hozott. A kettős kizárás után 1611 idézet maradt fenn. Ezek közül 1508 nem volt releváns a cím és az absztrakt átvilágítás alapján végzett felülvizsgálat szempontjából. 103 tanulmányt vizsgáltak teljes szövegű értékelésre, ebből 40-et kizártak a következő okok miatt: 31 cikket nem tudtunk lefordítani, míg kilenc iratot még a nemzetközi könyvtáros keresés után sem lehetett letölteni.,

összességében 63 cikk került beépítésre további értékelés céljából. A vizsgálat kiválasztási folyamatát a 2. ábra mutatja. A kiválasztott vizsgálatok főbb jellemzőit az 1. táblázat tartalmazza.,

Reference Number of patients Gestational age at diagnosis (weeks) Gestational age at myomectomy (weeks) Type of surgery Fibroid maximum volume (cm) Mode of delivery Gestational age at delivery Neonatal outcome (Apgar, birthweight, pH) De Carolis et al., nd nd 20 LPT 8 CS 39 9/10, 2860 g nd 10 LPT 16 CS 40 9/10, 3500 g nd 16 LPT 10 CS 39 9/10, 3930 g nd 13 LPT 14 CS 39 9/9, 3180 g nd 7 LPT 15 CS 38 9/10 – 2550 g Domenici et al.,, 2014 1 16 16 LPT 20 CS 38 8/9 – 3250 g Michalas et al., 1995 1 14 15 LPT 20 CS 39 2800 g Danzer et al.,, 2001 1 12 12 LPT 10 CS 37 9/10, 3235 g; 9/10, 2810 g Lozza et al., 2011 1 12 16 LPT 18 CS 36 9/9, 2280 g Joó et al.,, 2001 1 8 25 LPT 12 CS 40 3600 g Çelik et al., 2002 5 nd 22 LPT 13 CS 38.6 +/− 1.1 10, 3200 g nd 18 LPT 10 CS 38.6 +/− 1.1 9, 3400 g nd 20 LPT 12 CS 38.6 +/− 1.,1 10, 3600 g nd 16 LPT 15 CS 38.6 +/− 1.1 8, 3100 g nd 13 LPT 20 CS 38.6 +/− 1.1 9, 2800 g Hasbargen et al.,, 2002 1 18 18 LPT 15 CS 36 8/9, 2495 g Umezurike and Feyi-Waboso, 2005 1 19 19 LPT 32 VD 38 8/10, 3500 g Usifo et al., 2007 1 13 13 LPT 17 CS 38 3990 g Suwandinata et al.,, 2009 1 nd 18 LPT nd CS 37 8/9, 2950 g Bhatla et al., 2009 1 8 19 LPT 28 VD 38 2740 g Leite et al., 2009 1 1st trimester 17 LPT 10 CS 39 9/10, 3315 g Isabu et al.,, 2010 1 14 14 LPT nd CS 37 2700 g Leach et al., 2011 1 11 11 LPT 14 CS 40 9/9, 4356 g Doerga-Bachasingh et al., 2012 1 9 10 LPT 15 CS 37 nd Jhalta et al.,, 2016 1 13 13 LPT 16 VD 39 8/10, 3000 g Kosmidis et al., 2015 1 10 10 LPS 8 nd nd nd Saccardi et al., 2015 1 9 15 LPS 24 CS 41 4460 g, 7.2 Obara et al.,, 2014 1 6 13 VAG 6 VD 40 2775 g Currie et al., 2013 1 11 11 LPS 8 nd nd nd Kobayashi et al., 2013 1 21 21 LPT 8 CS 37 2730 g MacCiò et al.,, 2012 3 8 19 LPS 11 CS 39 3150 g 20 20 LPS 10 VD 40 3310 g 20 20 LPS nd CS 39 3050 g Shafiee et al., 2012 1 15 21 LPS 15 CS 38 nd Ardovino et al.,, 2011 1 14 14 LPS 6 VD 40 3216 g Müller Vranjes et al. 1 14 18 LPT 35 CS 33 10/10, 1750 g, 7.28 Son et al.,, 2011 1 18 18 LPS 9 VD 39 3740 g Kasum 2010 1 15 15 LPT 9 VD 38 nd Fanfani et al., 2010 1 25 25 LPS 9 VD 40 2950 g Adeyemi et al.,, 2007 1 19 19 LPT 30 VD 39 7/10, 3500 g Okonkwo and Udigwe, 2007 1 19 24 LPT nd CS nd nd Dracea and Codreanu, 2006 1 12 13 LPT 24 VD nd nd Melgrati et al.,, 2005 1 24 24 LPS 7 VD 39 9/9 Sentilhes et al., 2003 1 17 17 LPS 5 CS 37 3530 g Lolis et al.,> CS 39 3515 g nd 16 LPT nd CS 39 3190 g nd 19 LPT nd CS 38 2920 g nd 17 LPT nd CS 38 3520 g nd 16 LPT nd CS 38 3000 g nd 15 LPT nd CS 29 1606 g Donnez et al.,, 2002 1 Before pregnancy 25 LPT 22 CS 35 2280 g Williamson, 1908 1 22 22 LPT 32 VD 23 Neonatal death Stewart, 1906 1 20 20 LPT 24 VD 40 nd Wittich et al.,, 2000 1 12 15 LPT 20 CS 37 9/9, 3275 g Majid et al., 1997 1 17 18 LPT 24 Fetal demise 19 weeks Algara et al.,t> , vagy 16 16 LPT , vagy V 24 , vagy Doran, 1906 1 20 21 LPT 10 V 40 , vagy Evans, 1899 1 20 20 LPT 7 , vagy , vagy , vagy Exacoustòs a Rosati, 1993 13 , vagy <26 , vagy , vagy N.,G 40 (8), preterm > 32 (5) nd Burton et al.,nd LPT 5 VD 40 nd nd nd LPT 5 VD 40 nd nd nd LPT 5 VD 40 nd nd nd LPT 5 VD 40 nd nd nd LPT 5 VD 40 nd nd nd LPT 5 nd nd nd Rella et al.,, 1980 1 10 12 LPT nd VD 27 Neonatal death Pelosi et al., 1995 1 13 15 LPS 6 CS 39 nd Pelissier-Komorek et al., 2012 1 10 13 LPT 22 VD 35 2280 g Mollica et al.,, 1996 18 8–17 10–19 LPT >10 CS (17), VD (1) nd >7 (18), >2500 g (17), <2500 g (1) Febo et al., 1997 3 nd 12–19 LPT N.G. CS (2), abortion (1) 37-38 nd Bonito et al., 2007 5 nd 9–15 LPT 3.5–14.,5 CRT (2), V (3) 38, 2 9 +/− 0.83, 3200-4072 all Vázquez Camacho Y in., 2009 1 7 16 LPT 6.2 V 40 9/9 Makar em in.,, 1989 1 12 17 LPT 13,500 g CS 38 9/9, 3950 g Horno Liria, 1962 1 16 16 LPT nd VD 40 3600 g Alanis et al.,> LPT nd VD 40 nd nd 12 LPT nd VD 40 nd nd 12 LPT nd VD 40 nd nd 12 LPT nd VD 40 nd nd 16 LPT nd VD 40 nd nd 8 LPT nd VD 40 nd Rochet et al.,, 1964 14 nd nd LPT 10 nd nd nd Sciannameo et al., 1996 1 20 20 LPT 4 nd nd nd

nd, not determined; CS, cesarean section; VD, vaginal delivery; LPT, laparotomy; LPS, laparoscopy; VAG, vaginal surgery.,

1.táblázat

a vonatkozó vizsgálatok jellemzői.

2. Ábra

Vizsgálat kiválasztási folyamat.

5. Vita

áttekintésünkben 197 nő vett részt myomectomia terhesség alatt. Az eljárás 184 nőnél volt sikeres, míg a fennmaradó 13 esetben vetélés vagy magzati halál történt a myomectomia után.,

14 esetben laparoszkópos megközelítést választottak; az egyik esetben hüvelyi műtét volt, míg az összes többi olyan eset, amelyre a sebészeti információ rendelkezésre állt, laparotómián ment keresztül. Ezek az adatok megerősítik, hogy a terhesség alatt a myomák leggyakrabban alkalmazott sebészeti beavatkozása a laparotómiás út.

az anyai eredmények kedvezőek voltak a myomectomia után, csak két epizód hemoperitoneum , egy méh tályog, és csak egy nő igényel perioperatív vérátömlesztést .,

ezenkívül az összes jelentés elemzését két tényező korlátozta: (1) a diagnosztikai információk heterogenitása, valamint a működéshez és a patológiás vizsgálathoz kapcsolódó leíró adatok, amelyek nem tették lehetővé a patológia egyértelmű kategorizálását műtét előtti és posztoperatív módon, valamint (2) a hiányzó vagy be nem jelentett adatok nagy mennyisége.

6. Következtetés

a myomectomia megvalósítható eljárás, ha terhesség alatt végzik., A jelölteket gondosan kell kiválasztani a tüneti miómákkal rendelkezők között,mivel a terhesség alatt végzett hasi műtét a nagy szülészeti szindrómák, különösen a koraszülés és a szülés kialakulásának fokozott kockázatával járhat.

Disclosure

ezt a cikket részben az olasz perinatális Orvostudományi Társaság (Società Italiana di Medicina Perinatale, SIMP) 19.Nemzeti kongresszusán mutatták be, Nápoly (Olaszország), 2017. január 19-21.

összeférhetetlenség

a szerzők kijelentik, hogy nincs összeférhetetlenség.