Madame Lelica

az egyik NEMM Knowledge+ Internal Medicine Board felülvizsgálati kérdésünk meglehetősen sok vitát és bizonytalanságot váltott ki. Arra kéri a tanulót, hogy válassza ki a legjobb azonnali választ a központi vénás katéter (CVC) elhelyezésének komplikációjával rendelkező betegre., Az eset alapú kérdés több kognitív lépést igényel, beleértve a CVC behelyezése után bekövetkező lehetséges nemkívánatos események mérlegelését, a fizikai vizsgálati eredmények értelmezését, valamint az ICU vészhelyzetekre vonatkozó megfelelő beavatkozások azonosítását. Kezdjük azzal, hogy megnézzük az ügyet.

az eset & kérdés

egy 83 éves férfi, akinek kórtörténetében magas vérnyomás és krónikus veseelégtelenség szerepel, a megváltozott mentális állapot és a 39,5°C-os hőmérséklet fő panasza., A vérnyomása 104/64 Hgmm, a pulzusa 144 ütés / perc, a légzési sebessége pedig 25 légzés / perc.

a kezdeti laboratóriumi vizsgálatok 26 500 / mm3 leukocitaszámra utalnak (referenciatartomány, 4500-11 000). A vizeletvizsgálat pozitív a nitritekre és a leukocita-észterázra, 50 fehérvérsejtet mutat nagy teljesítményű mezőn (0-2), és Gram-negatív rudakat tár fel a Gram-folton.

a beteget széles spektrumú antibiotikumokkal kezdik., A rossz érrendszeri hozzáférés miatt bal-szubklavia központi vénás katétert helyeznek el (több kísérlet után); helyzetét hordozható mellkasi röntgenfelvétel igazolja.

két órával később, a folyamatos újraélesztés és az orvosi kezelés ellenére, a beteg 65/35 Hgmm vérnyomással akut hipotenzívvé válik. Ezenkívül kiegészítő oxigénigénye 2-ről 15 literre nőtt percenként egy nonrebreather maszkon keresztül.,

A fizikális vizsgálat azt mutatja, hogy a légcső eltérése a jobb oldalon van, hiányzik a légzéshang a bal mellkas felett, és tompaság az ütődéshez az elülső és a hátsó bal mellkas felett.

mi a legmegfelelőbb következő lépés a beteg kezelésében?

A Választás

1. Tű dekompressziós
2. Elhelyezése egy nagy átmérőjű thoracostomy cső
3. mellkas röntgenfelvétel
4. CT a mellkas intravénás kontrasztanyag
5. Azonnali sebészeti mellkasi feltárása

A Helyes Választ,

B., Nagyméretű thoracostomiás cső elhelyezése

A központi vénás katéter elhelyezésének szövődményei

ennek a klinikai forgatókönyvnek az első lépése az, hogy átfogóan felülvizsgálja azokat a szövődményeket, amelyek a központi vonal elhelyezésével járhatnak a szubklavia helyzetben. A legtöbb klinikus számára a CVC elhelyezés során a legnagyobb aggodalom a pneumothorax kialakulásának lehetősége. A pneumothorax azonban nem az egyetlen kockázat. A CVC elhelyezése érrendszeri sérülést is okozhat, leggyakrabban artériás lyukasztással, amely később hemothoraxot okozhat.,

Hemothorax és pneumothorax a két legvalószínűbb szövődmény a fent bemutatott esetben. Mindkettő valamivel gyakoribb a szubklavia esetében, mint a belső jugularis CVC elhelyezés, és a klinikusok az eljárás során ultrahanggal csökkenthetik mindkettő kockázatát. Míg a sérülés következtében hemothorax és pneumothorax fordul elő a vonal elhelyezése során, általában egy ideig tart, amíg a beteg klinikailag romlik ezekből a szövődményekből., A Hemothorax feszültség fiziológiát vagy hipovolémiás sokkot eredményezhet, mindkettő néhány perctől órákig tart, amíg a vérnek felhalmozódnia kell a pleurális térben. Pneumothorax vezethet feszültség fiziológia is – bár a hemodinamikai kompromisszum ebből, ha a beteg a gépi lélegeztetés, általában gyorsabb, mint a hemothorax. Ennek oka az, hogy a pozitív nyomás több perc alatt növekvő mennyiségű levegőt eredményez a pleurális térben.

két másik szövődmény, amelyet a CVC elhelyezésekor figyelembe kell venni, az aritmia és a levegőembólia., Az aritmiákat általában a jobb kamrába belépő vezetővezeték okozza, és általában megszakítják a vezetővezeték visszahúzásával. A levegőembólia akkor fordulhat elő, ha a bevezető tűvel érrendszeri hozzáférést kaptak, és a katéter elhelyezéséhez lépések vannak folyamatban. A levegőt a tűn vagy a katéteren keresztül be lehet vonni, mielőtt az összes portot lezárná. A levegőembólia tünetei a dyspnea-tól a kardiovaszkuláris összeomlásig terjednek., Mind a levegőembólia, mind az aritmiák olyan szövődmények, amelyek a CVC elhelyezése során fordulnak elő, ami nem volt ez a beteg esetében, akinek szövődményei az eljárás után 2 órával jelentkeztek.

a CVC-k hosszabb távú kockázatai közé tartozik a fertőzés, a trombózis és a vénás stenosis — de, mint már említettük, a beteg tünetei az eljárás után 2 órával jelentkeztek, így ezek egyike sem jelent ésszerű aggályokat.,

miután megvizsgálta a lehetséges szövődményeket és szűkítette azokat, a tanulónak most arra kell összpontosítania, hogy megkülönböztesse a két legvalószínűbb szövődményt ebben az esetben — pneumothorax és hemothorax -, majd meghatározza a legjobb beavatkozást.

Hemothorax vs. Pneumothorax

vészhelyzetben az intenzív osztályon, az első lépés az, hogy menjen az ágy mellett, és vizsgálja meg a beteg. Ebben az esetben vannak olyan kulcsfontosságú fizikai eredmények, amelyek segítenek meghatározni a hipotenzió okait, valamint különbséget tenni a hemothorax és a pneumothorax között., Az első figyelemre méltó megállapítás a légcső eltérése a jobb oldalon, attól az oldaltól, ahol az eljárást elvégezték. Ez azonnal aggodalomra ad okot a feszültség fiziológiája miatt, mint a vérnyomás akut csökkenésének oka. Az eltérés attól az oldaltól, ahol a CVC-t elhelyezték, arra utal, hogy valami kitölti a pleurális teret, és a szívet és a mediastinumot az ellenkező hemithoraxba tolja.

a légzéshangok hiánya nem segít megkülönböztetni a hemothoraxot és a pneumothoraxot, mivel mindkettő hiányzó légzési hangokat eredményez., Az ütőhangszeres vizsga azonban hasznos a két szövődmény megkülönböztetésében. Ebben az esetben a bal oldalon mind az elülső, mind a hátsó részen tompaság van. Ez az eredmény azt sugallja, hogy folyadék van a pleurális térben, nem levegő. A pneumothorax lenne hyperresonant ütőhangszerek.

Összességében ez a beteg fizikális vizsgálat megállapításai a legutóbbi CVC elhelyezés beállításában egy viszonylag gyorsan felhalmozódó hemothoraxnak felelnek meg, amelynek eredményeként feszültség fiziológiája van.,

azonnali kezelés

a legmegfelelőbb következő lépés a hemothorax beavatkozása, hogy megpróbálja enyhíteni a gyorsan felhalmozódó vér által okozott feszültséget fiziológia. A vért le kell üríteni egy nagy csövű mellkasi csővel (>36 Francia), mert nagyon valószínű, hogy kisebb kaliberű csőben vérzik.

Tű dekompressziós lenne a megfelelő beavatkozás egy légmell, de nem hatékonyan kezelni egy hemothorax, mert a kaliber egy angiocath lenne túl kicsi ahhoz, hogy hatékonyan lefolyó vért, a mellkas — a flow lenne olyan lassú, hogy nem lesz hatással a feszültség élettan, még akkor is, ha a proceduralist akart szívni, amilyen gyorsan csak lehetséges. Ezenkívül a tűt általában a második interkostális térbe helyezzük., Tekintettel arra, hogy a vér a függő mellkasi zónákban lenne, nem valószínű, hogy kifolyna valami olyan magasra a mellkasi ketrecben.

bár egyes betegeknek végül szükségük van a pleurális tér műtéti feltárására a folyamatban lévő vérzéshez vagy a hiányos evakuált vérhez, ez nem lenne a legjobb kezdeti lépés, mert túl sok időt vesz igénybe a műtőbe való bejutáshoz.

végül mi a helyzet a mellkas röntgenfelvételével?

képalkotás

szinte minden intézményben több percet vesz igénybe (ha nem hosszabb ideig) mellkasi röntgenfelvétel beszerzése., Azoknál a betegeknél, akik hevesen dekompenzálódnak a feszültség fiziológiájával a hemothoraxból, a kezelést nem szabad késleltetni a mellkas röntgenfelvételére. A mellkasröntgen segít megkülönböztetni a pneumothoraxot és a hemothoraxot, de a fizikális vizsgálatnak elegendőnek kell lennie.

példa a Hemothorax

példa a Pneumothorax

mind egy hemothorax egy légmell, arra számít, hogy a mediastinum, valamint szív-sziluett tolta a másik oldalon a mellkas (azaz, távol a vér vagy a levegő megtölti a pleurális térben). Pneumothorax esetén pleurális vonalat és az érintett hemithorax jelentős részét látnánk tüdőjelzés nélkül., Ezzel szemben a hemothorax az egész érintett hemithoraxot opacify.

sok ICU-ban egy éjjeli ultrahangot használnak e két etiológia megkülönböztetésére. Az ultrahang gyakran gyorsan elérhető az egységen, így alkalmazható a bal mellkasra. Ha a mellkasfal és a tüdő között Nagy anechoic-gyűjtemény lenne, akkor folyadékgyülem diagnosztizálható. Ha ehelyett nem volt tüdőcsúszás, a pneumothorax nagyon valószínű lenne. A tüdőcsúszás a látható mozgás, amelyet a visceralis mellhártya csúszik a parietális mellhártya mentén., Ez normális tüdőben látható, de pneumothoraxban hiányzik, ahol a levegő elválasztja a zsigeri és a parietális mellhártyát. Az ultrahang gyors használata megerősítheti a fizikális vizsgálat eredményeit, és nagyobb bizalmat adhat a klinikusnak, hogy továbblépjen a szükséges mellkasi-cső elhelyezéssel.

Take Home

Ez az eset bizonyítja a feszültség kockázatát hemothorax szövődményeként CVC Elhelyezés, az érték a fizikális vizsgálat különbséget hemothorax és pneumothorax, valamint annak fontosságát, hogy kezelje a hemothorax egy nagy furatú mellkasi cső.,

Patricia A. Kritek, MD, egy gyakorló pulmonalis és critical care orvos és az orvostudomány professzora a részlege pulmonalis és Critical Care Medicine A University of Washington, Seattle. Belgyógyászaton tanult a massachusettsi bostoni Brigham and Women ‘ s Hospitalban, majd ösztöndíjasként a Harvard PCCM programban fejezte be tanulmányait. Jelenleg mind az orvosi intenzív osztályon, mind az UW Orvosi Központ sebészeti Intenzív Osztályán vesz részt. Dr., Kritek egy klinikus-oktató, aki megkapta az EdM-et a Harvard Graduate School of Education-től. Részt vesz orvostanhallgatók, rezidensek és ösztöndíjasok oktatásában és tanácsadásában. Oktatási munkája arra összpontosított, hogy megvizsgálja, hogyan lehet a legjobban visszajelzést és útmutatást nyújtani az orvosi gyakornokoknak minden szinten. Dr. Kritek 2011 óta ír a NEJM Journal Watch General Medicine szaklapnak, a NEJM Knowledge+szekciószerkesztője.