Madame Lelica

A menedzsment mély fertőzés után teljes térdprotézis (TKR) lehet osztani, nagyjából a használata összetevő-visszatartás vagy alkatrész-csere eljárások.,

az összetevők retenciója és debridementje arthroscopically1 vagy nyílt eljárásként végezhető el, 2 az utóbbi előnye a polietilén betét cseréjének képessége. Ezeknek az eljárásoknak különböző szintű sikerekről számoltak be, de minél előbb diagnosztizálják, annál nagyobb a sikeres kezelés esélye.3,4

az alkatrészcsere-műtétet széles körben jelentették különböző típusú eljárásokkal,5 a távtartó eszközök használatával6, amelyek lehetnek static7 vagy mobil, 8,9, és eltérő immobilizációs időszakokkal és az eljárások időzítésével., A legtöbb sorozat az antibiotikumok tartós alkalmazását jelenti mind lokálisan, mind szisztémásan. A távtartó eszközök támogatói azzal érvelnek, hogy a lágyszövet boríték jobban megmarad a második fokozatú műtét idején. Vannak olyanok, akik úgy érzik, hogy a statikus távtartókkal elért immobilizáció jobban megfelel a kötés pihentetésének elvének a fertőzés kezelésének részeként. Azok, akik kedvelik a csuklós távtartó használatát, úgy vélik, hogy a végleges komponensek újbóli beültetése után a mozgás könnyebben visszanyerhető.,7

egységünkben ezeknek a betegeknek a kezelése kétlépcsős debridementből áll, antibiotikumokkal terhelt csuklós cementtartók behelyezésével. Az antibiotikumokat a műtét első fázisa után két hétig adják be, míg a második szakasz után negatív szövetkultúrákat és szövettani jelentéseket nem kapnak. Beszámolunk a kezelési rendszerrel kapcsolatos tapasztalataink eredményeiről.

betegek és módszerek

1998 és 2003 között a vezető szerző (RSJ) kétlépcsős rekonstrukciót végzett egy 48, TKR mély fertőzésben szenvedő betegből álló egymást követő sorozatban., Az adatokat 1998 óta gyűjtik prospektív módon, és most visszamenőleges hatállyal felülvizsgálják. Nem volt műtét előtti kizárás a sorozatból, bár azokat a betegeket, akiknél a fertőzés diagnózisát nem lehetett mikrobiológiai vagy szövettani eredményekből megállapítani, nem vonták be. Az összes műtétet ugyanabban a lamináris áramlású színházban végezték, eldobható drapériákkal és áthatolhatatlan ruhákkal. Minden olyan betegnél, akiknél a perifériás keringés megfelelő volt, magas combú érszorítót alkalmaztak, és a test habitus megengedett volt.

28 férfi és 20 nő volt, átlagéletkora 68,2 év (37.,2 hogy 81.3). 40-ben a kezdeti TKR osteoarthritisre, nyolcban rheumatoid arthritisre vonatkozott, akik közül négy szteroidokkal vagy metotrexáttal immunszuppresszív kezelésben részesült.

25 beteg esetében a TKR-n kívül más műtétet nem végeztek a felülvizsgálat előtt. 11 beteg esetében a felülvizsgálat előtt valamilyen más lágyrész-vagy csontműtétet végeztek, egy betegnek két korábbi eljárása volt (I. táblázat)., Hat betegnél az aszeptikus lazítás korábbi felülvizsgálatát hajtották végre, ötben a fertőzés korábbi felülvizsgálatát, egy betegnél pedig két felülvizsgálatot végeztek, valamint a kezdeti elsődleges ízületi helyettesítést. Összesen 41 standard kondiláris protézist és hét szárú revíziós protézist alkalmaztak.

33 betegnél diagnosztikai aspirációt vagy artroszkópos biopsziát végeztek a fertőzés diagnózisának megerősítésére. A fennmaradó 15, kilenc volt gyors lazítás komponensek és emelkedett gyulladásos markerek és nem vizsgálták tovább, mielőtt felülvizsgálat., A másik hat páciensnek orrmellékürege volt, és az invazív beavatkozásokkal végzett további vizsgálatokat feleslegesnek ítélték.

Az idő, hogy a revízió volt 3.3 év (5 hónap 6 év), 38 átesett betegek műtét számított öt éven belül a kezdeti eljárás. Tíz beteget mutattak be több mint öt évvel az elsődleges műtét után.

a fertőzés műtét előtti diagnózisát bizonyos klinikai, szerológiai és radiológiai eredmények jelenlétében vizsgálták. A gyulladásos indexek és a sima röntgenfelvételek voltak a fő kezdeti diagnosztikai segédeszközök., Összesen 14 betegnél végeztek technécium-99 vizsgálatot, amely alátámasztotta a fertőzés diagnózisát, kettő pedig pozitív indium – 111 vizsgálatot. A fertőzés végleges diagnózisát pozitív mikrobiológiai és szövettani eredmények igazolták több, a műtét idején vett mély és felületes szövetmintából. A fertőzést mikrobiológiailag diagnosztizálták, amikor egynél több szövetkultúra hasonló organizmusokat tárt fel. A szövettani vizsgálatot mindkét fagyasztott szakaszú mintán végezték a műtét idején, majd formálisabban egy későbbi szakaszban teljesen előkészített mintákon., A szövettani diagnózis nagy energiaméretenként több mint 10 neutrofil polimorf jelenlétén alapult.

ezeket a betegeket mind klinikailag, mind radiológiailag évente nyomon követték, és a követés során egyik sem veszett el. A sikeres eredményt egy működő protézisnek tekintettük, amely jó fájdalomcsillapítással jár a fertőzés klinikai bizonyítékainak hiányában. A radiológiai siker stabil protézis volt, anélkül, hogy az implantátum-csont interfészeken progresszív lucenciákat mutattak volna., Minden tartós diszkomfortban szenvedő beteget ismételt gyulladásos markerek, csontszkennelés és aspiráció alkalmazásával vizsgáltak, ha szükséges az ismétlődő fertőzés kizárása.

az antibiotikumokkal terhelt csuklós polimetilmetakrilát távtartók behelyezésével végzett első fokozatú debridementet végezték. Az előre gyártott latex formák (Biomet, Varsó, Indiana) segítségével a távtartókat CMW cementtel, gentamicinnel (DePuy, Leeds, Egyesült Királyság) készítették. Egy gramm vankomicint adtunk minden 40 g cement keverékhez., Az intravénás vankomicint a műtét után 14 napig alkalmazták, a tenyészetek és érzékenységek rendelkezésre állását követően módosítva. A térdet a műtét utáni első öt napban egy egyenes lábú sínben rögzítették, majd mobilizálták, és a beteget arra ösztönözték, hogy a tolerált módon viselje a súlyt két könyök mankóval.

a gyulladásos markerek javulása és a térd körüli lágy szövetek lágyulása után a betegeket újra felvették egy második fokozatú eljárásra. A szakaszok közötti átlagos idő 4,3 hónap volt (6 hét-15 hónap)., Kilenc betegnek több mint hat hónapos késése volt a társbetegségek miatt. Az újrabeültetésre akkor került sor, ha a fagyasztott részminták és a műtét idején a klinikai megjelenés kielégítő volt. Ha a vérparaméterek és a térd klinikai megjelenése nem javult, további lecsökkentést hajtottak végre.

a végső újrabeültetéskor egy további debridementet végeztünk, amely után a végleges komponenseket ugyanazzal az antibiotikumokkal terhelt cementkombinációval biztosítottuk., Amikor az első fokozatú minták érzékenysége antibiotikum-rezisztenciát mutatott, a cementben lévő antibiotikumokat megfelelően módosították. A parenterális antibiotikumokat csak addig alkalmazták, amíg az intraoperatív szövetkultúra és a szövettani eredmények nem álltak rendelkezésre a második fokozatú műtétből. Ha ezeket a tenyészeteket pozitívnak találták, a szisztémás antibiotikumokat további két hétig folytatták.

eredmények

Az átlagos követés 48,5 hónap volt (26-85). Az egyik beteg a nyomon követés során nem kapcsolódó okok miatt halt meg., A 48 beteg közül 42-nél sikerült felszámolni a fertőzést. Abban a 25 betegben, akiknél az egyetlen korábbi térdműtét a kezdeti artroplasztika volt, a kezelés 24-ben sikeres volt. A 23-ban több korábbi eljárással a fertőzést 18-ban felszámolták. A rheumatoid arthritisben szenvedő nyolc beteg közül egy visszatérő fertőzés volt, és hasonló gyakorisággal fordult elő az osteoarthritisben szenvedő betegeknél.

hat betegnél volt tartós fertőzés, akik közül négy sikeres további kétlépcsős eljáráson ment keresztül., Kettőt csuklós protézisre, kettőt pedig arthrodesisre módosítottak. A fennmaradó két beteg csökkent további műtét inkább elnyomása a fertőzés időszakos tanfolyamok antibiotikumok.

az első fokozatú műtét idején talált organizmusok közül a koaguláz-negatív staphylococcus volt a leggyakrabban előforduló, a 48 beteg közül 30-ban (II.táblázat). Több organizmust találtak 11 betegben.,

szükségesnek ítélték, hogy hat beteg az első és a második szakasz között ismételt debridementen essen át a tartósan megemelkedett gyulladásos markerek, valamint a melegség és a térdduzzanat miatt. E hat beteg közül háromnak további pozitív kultúrája volt, amelyek minden esetben különböző organizmusokat mutattak ki, mint az első fokozatú műtétnél.

a második stádiumú műtét idején 11 betegben további pozitív tenyészetek alakultak ki, és ezek közül kettőben visszatérő fertőzés alakult ki., Ezen kultúrák közül hét különböző organizmusokat tárt fel, négy pedig tartós koaguláz-negatív staphylococcust tárt fel. A fennmaradó 37 betegnél negatív volt a tenyészet a második fokozatú műtét idején, ezek közül négynél visszatérő fertőzés alakult ki.

a második fokozatú műtét idején elvégzett fagyasztott szakaszok eredményei azt mutatták, hogy 33 betegnél nem volt maradék fertőzés, de ezek közül négynél a fertőzés megismétlődése alakult ki. 14 beteg esetében úgy gondolták, hogy a fagyasztott minta nem zárhatja ki a fertőzést, és közülük kettő visszatérő fertőzésben szenved.,

az első és a második szakasz közötti időintervallum kevesebb, mint hat hónap volt 39 betegnél, akik közül ötnek visszatérő fertőzése volt. A kilenc betegnél egy megismétlődés történt, akik hat hónapnál hosszabb ideig vártak a második szakaszukra.

30 beteg esetében moduláris szárú revíziós protézist alkalmaztak a rekonstrukcióhoz. A 48 beteg közül 16-nak forgó csuklópánt protézisre volt szüksége, kettőt pedig arthrodesis körmök stabilizáltak. Mindkét beteg korábban két korábbi felülvizsgálaton ment keresztül.,

a nyomon követés során a mozgástartomány figyelembe vételével 1° (0°-tól 15° – ig) átlagos rögzített hajlítási deformitás jelentkezett. Öt beteg rögzített hajlítási deformitása több mint 10°volt. Az átlagos maximális hajlítás 92° (30° – tól 120° – ig) volt, csak öt betegnél volt kevesebb, mint 80° hajlítás. Nem volt összefüggés a második fokozatú műtét időzítése és az elért mozgási tartomány között.

az egyes vizsgálatok pontosságának, valamint a pozitív-prediktív és negatív-prediktív értékeinek elemzését a III. táblázat tartalmazza.,

megpróbáltuk meghatározni, hogy a második fokozatú műtét idején melyik vizsgálat volt a leginkább előnyös. Sem a mikro-biológiai kultúrák pozitív, sem negatív prediktív értékei a második fokozatú műtét idején nem voltak elég pontosak ahhoz, hogy megbízhatóan megjósolják a fertőzés megismétlődését. Úgy tűnik, hogy a műtét idején vett mikrobiológiai minták fő szerepe az antimikrobiális terápia meghatározása volt minden szakaszban., Negatív prediktív értékük és specifikusságuk azt jelentette, hogy a negatív eredmények üdvözlendőek voltak, de a vizsgálat teljes pontossága még mindig csak 73% volt.

A fagyasztott szakasz rossz pozitív prediktív értéket mutatott a második fokozatú műtét idején. A szükséges erőforrásokhoz a legtöbb sebész nagyobb általános pontosságot vár el az eredmények felhasználásakor annak meghatározására, hogy a végleges protézist újra implantálják-e vagy sem., A fagyott szakasz negatív prediktív értéke hasonló volt a korábbi vizsgálatokéhoz képest, 10, de még mindig nem sikerült négy hibát azonosítani, és nem volt hasznosabb, mint a gyulladásos indexek.

a gyulladásos markerek voltak a legjobb negatív prediktív vizsgálat idején a második szakaszban műtét, de az Általános pontosság, ha figyelembe vesszük a pozitív prediktív értékek azt jelentette, hogy azok hasznosságát korlátozott volt. Mindazonáltal továbbra is az egyik legpontosabb útmutató a sikeres eredményhez.,

Vita

a kezelési módszer teljes sikerességének kezdeti megfigyelése sorozatunkban azt sugallja, hogy az eredmények nem lehetnek olyan kedvezőek, mint más közzétett sorozatoké. A legtöbb sorozat 85% – tól 95% – ig terjedő sikerességi arányokat jelent.7-9, 11 ezekben a jelentésekben azonban a többszörösen operált betegek csak az esetek kis részét tették ki, szemben a sorozatunk 52% – ával.

azoknál a betegeknél, akik minimális korábbi műtéttel fertőztek meg először, a sebészeti technika sikerességi aránya 96% volt., Ebben a csoportban két betegnek ismételt debridementre volt szüksége, és az egyikben meticillin-rezisztens Staphylococcus aureus (MRSA) fertőzés volt, a másikban pedig több szervezet.

korábbi vizsgálatok, amelyek kifejezetten a többszörösen operált térdben szenvedő betegek kimenetelét vizsgálták, még az antibiotikumokkal való tartós kezelés esetén is magasabb kudarcot mutattak, néhányuk esetében a siker aránya 41% volt.8 a siker aránya 78% ebben a nagy betegcsoport összehasonlítja kedvezően.,

Ez a különbség a fertőzés sikeres felszámolásának arányában úgy tűnik, hogy támogatja a különböző fertőzési minták különböző kezelési rendszereinek elképzelését. Úgy tűnik, hogy a korábbi műtétekre és a műtét előtti mikrobiológiai eredményekre való figyelem segíthet a sebésznek az antimikrobiális kezelés időtartamának megválasztásában., Tekintettel azonban arra, hogy nincsenek tanulmányok a hosszú távú eredményről a sokszorosan működtetett térdeken, eredményeink azt sugallják, hogy a protézis ízületek körüli mély fertőzés kezelése nem egyszerűen több antibiotikum hozzáadása.

megállapítottuk, hogy e viszonylag kis csoport korlátain belül egyetlen vizsgálat sem áll rendelkezésre az újbóli beültetés idején, amely pontosan megjósolhatja a sikeres kimenetel valószínűségét. Csak 20 beteg volt, akiknél az összes vizsgálat normális volt a második fokozatú műtét idején., Az egyik ilyen beteg még tovább folytatta a további fertőzés kialakulását. A második fokozatú műtét idején legalább egy rendellenes vizsgálattal rendelkező 28 beteg közül 23 sikeres eredményt ért el. A második fokozatú műtét idején elvégzett további debridement valószínűleg hozzájárult ezekhez a sikerekhez.

ezek az eredmények azt mutatják, hogy a rendelkezésre álló vizsgálatok csak korlátozott szerepet játszhatnak a döntés meghozatalában, és a sebészeknek tisztában kell lenniük ezzel, mielőtt túl erősen támaszkodnának egyetlen eredményre, hogy irányítsák őket., Eredményeink nem támogatják a negatív vizsgálatok teljes sorozatának újbóli átültetését, mivel még ez a megnyugtató sem garantálja a sikert.

a fertőző organizmusokat figyelembe véve megállapítottuk, hogy az organizmusok általános eloszlása hasonló volt a többi sorozathoz. A legtöbben érzékenyek voltak az első vonalbeli antibiotikumokra, és csak egy esetben fordult elő MRSA-fertőzés. Tekintettel a legtöbb organizmus kis számára, nem tudtuk azonosítani a technika kudarcához kapcsolódó specifikus organizmusokat. Úgy tűnik, hogy Staph., az aureus összefüggésben lehet az ismételt debridement fokozott igényével, valamint azzal, hogy az első szakaszban azonosított koaguláz-negatív staphylococcus a második szakaszban pozitív kultúrákkal társul. Azonban a legtöbb ilyen beteg is volt több korábbi műveletek, amelyek úgy viselkedett, mint egy zavaró változó. Más tanulmányok12 a rezisztens organizmusok és a több organizmus kultúrájának nagyobb virulenciáját sugallták, de eredményeinkkel nem tudtunk hozzátenni ehhez az érveléshez.

tanulmányunk megmutatta a korábbi beavatkozások jelentőségét egy kétlépcsős eljárás mérlegelésekor., A többszörös eljárások legnagyobb funkcionális hatása az extenzor mechanizmus minőségének és funkciójának csökkenése. Ezért a többszörösen felülvizsgált térdek közül kettő moduláris arthrodesis szöget igényelt végleges implantátumként.

bár ezek kétségtelenül más funkcionális csoport, ezek szerepelnek ebben a sorozatban, mivel bizonyítják ennek a technikának a alkalmazását a többszörösen felülvizsgált térdben. Nem tudtuk korrelálni a korábbi eljárások számát a posztoperatív mozgástartománygal., Ebben a csoportban a mozgás végső tartománya jól hasonlított más sorozatokhoz6, amelyekben a betegek több mint 75% – a legalább 90° hajlítást és 89% – a legalább 80° – ot ért el.

a második fokozatú műtét időzítése gyakran elsősorban a beteg elméjében van. Gyakran van némi nyomás a második fokozatú műtét felgyorsítására annak érdekében, hogy a lehető leghamarabb visszatérjen egy normálisabb életmódhoz. Nem tudtuk korrelálni sem a siker valószínűségét, sem a mozgás végső tartományát a két szakasz közötti intervallummal., A vizsgálat során a korai esetek többségében a szakaszok közötti intervallum folyamatosan nyolc hétről nőtt. Az volt a felfogásunk, hogy a térd újbóli kitettsége és a lágy szövetek minősége jobb volt, ha legalább három hónap telt el a szakaszok között. Ez most a célintervallumunk, ha a beteg általános egészsége megengedi.

A statikus távtartókat vizsgáló korábbi sorozatok problémát azonosítottak az ezekkel az eszközökkel végzett szakaszok közötti további csontvesztéssel.,7 mint más szerzők8, 9 nem volt semmilyen esetben jelentős további csontvesztés szakaszok között segítségével csuklós távtartók. Ezeknek az eszközöknek a használatával kapcsolatban csak két szövődmény volt. A korábbi szerzőktől eltérően 8 a femorális komponens és a tibialis tálca subluxációjának egy-egy esetét tapasztaltuk, mind két hónap elteltével. Mindkét beteget úgy kezelték, hogy csökkentették mobilizálásukat és korlátozták a testsúlyt.

az antibiotikum-kezelés mérlegelésekor a legtöbb hasonló sikerességi arányt mutató korábbi sorozat hosszú távú antibiotikumok alkalmazását javasolta.,8,13,14 ezek pontos időtartama a leggyakrabban hat héttől, akár több hónapos időszakokig változott. A közelmúltban arról számoltak be, hogy a rövid távú parenterális antibiotikumokkal végzett helyi kezelés hasonló eredményeket nyújt a kiterjesztett programok eredményeivel.14 úgy érezzük, hogy eredményeink ugyanolyan jól mutatják, hogy a hosszan tartó antibiotikum-terápia nem feltétlenül szükséges a mély fertőzés sikeres felszámolásához.

összefoglalva azt találtuk, hogy a revíziós műtét kétlépcsős technikája ezekben a nehéz esetekben kielégítő eredményeket hozhat., Az újbóli beültetés tervezésekor szakértői mikrobiológiai tanácsokra van szükség annak érdekében, hogy mindkét szakaszban megfelelő antibiotikumokat adjunk a cementhez. A második fokozatú műtét idején rendelkezésre álló vizsgálatok mérlegelésekor ügyelni kell az eredmények értelmezésére, mivel egyik sem elég pontos ahhoz, hogy meggyőző legyen. Minden erőfeszítés ellenére elkerülhetetlennek tűnik, hogy tartós meghibásodási arány alakuljon ki, és ezt az információt továbbítani kell a betegeknek, mielőtt elkezdené ezt a kihívást jelentő műtétet.,