MENEDZSMENT
Elsődleges kezelése irányított, ha lehetséges, a konkrét folyamat felelős az emelkedett a koponyaűri NYOMÁS (például műtéti eltávolítása tömeg elváltozások, dexametazon kezelés ödéma kapcsolódó koponyaűri daganatok, ellenőrzése hydrocephalus, stb.). A konkrét feltételek kezelésének ezen aspektusait itt nem vizsgálják felül. Megvitatják a felvetett ICP orvosi kezelésére vonatkozó intézkedéseket., Ezen a területen a klinikai munka nagy része súlyos fejsérülést szenvedett (Bullock és kollégái kritikusan megvizsgálták). A kezeléseket egymás után alkalmazzák, amíg az ICP kontrollt nem kapják meg, és számos közzétett protokoll létezik az ICP kezelésére a fejsérült betegeknél.
First tier treatment
Általános fiziológiás homeosztázis
a normális élettani állapottól való jelentős eltérés hátrányosan befolyásolhatja az ICP-t és/vagy az agyi perfúziót., Ezért a figyelem a megfelelő artériás oxigénfeszültség fenntartására irányul, a beteg pedig euvolémiás és euosmotikus. A lázat el kell kerülni, mivel növeli az ICP-t, mivel a súlyos fejsérülés után a rossz eredmény független előrejelzője. A görcsrohamok hozzájárulnak az ICP emelkedéséhez, és agresszíven kell kezelni a szokásos görcsoldó terhelési rendek alkalmazásával.
CSF drainage
ha intraventrikuláris katétert használnak az ICP monitorozására, a CSF drainage hatékony módszer az ICP csökkentésére., Ezt az ICP emelkedésére adott válaszként rövid ideig tartó szakaszos vízelvezetéssel lehet elérni. A ventriculostomia fő kockázata a fertőzés és a vérzés. A legtöbb tanulmány szerint a bakteriális kolonizáció aránya a tüneti fertőzés helyett 0-19%. A ventriculostomiával összefüggő haematoma előfordulási gyakorisága körülbelül 2%.
az ágymagasság feje
Az ágy fejének 30° – ra történő emelése javítja a nyaki vénás kiáramlást és csökkenti az ICP-t., Hypovolaemiás betegeknél ez összefügghet a vérnyomás csökkenésével és az agyi perfúziós nyomás általános csökkenésével. Ezért először ügyelni kell a hypovolaemia kizárására. Az artériás nyomásátalakító helyzetét szintén módosítani kell a CPP megbízható mérésének biztosítása érdekében.
fájdalomcsillapítás és szedáció
Ez rendszerint intravénás propofollal, etomidáttal vagy midazolámmal történik szedáció és morfin vagy alfentanil alkalmazása fájdalomcsillapítás és köhögéscsillapító hatás esetén.,
neuromuszkuláris blokád
az izomaktivitás tovább növelheti az ICP-t az intrathoracikus nyomás növelésével és az agyi vénás kiáramlás akadályozásával. Ha ez nem reagál a fájdalomcsillapításra és a szedációra, akkor neuromuszkuláris blokádot kell figyelembe venni. Azonban a neuromuszkuláris blokád profilaktikus alkalmazása bizonyított intrakraniális hipertónia nélküli betegeknél nem igazolták az eredmény javítását. Ez összefüggésbe hozható a szövődmények, például a tüdőgyulladás és a szepszis fokozott kockázatával, és elhomályosítja a görcsrohamok aktivitását.,
Diuretikumok
A leggyakrabban használt ügynök mannit, egy intravascularis ozmotikus ügynök, aki tud rajzolni folyadék mind a normál, mind a kóros agy. Emellett növeli a szív preload és CPP-jét, ezáltal csökkenti az ICP-t az agyi autoreguláción keresztül. A mannit csökkenti a vér viszkozitását, ami reflex érösszehúzódást és csökkent cerebrovascularis térfogatot eredményez. A mannit alkalmazásával kapcsolatos fő problémák a hypovolaemia és a hyperosmotikus állapot kialakulása. A szérum ozmolalitása nem emelkedhet 320 mOsm/kg fölé.,
hiperventiláció
a hiperventiláció csökkenti az ICP-t azáltal, hogy kiváltja a metabolikus autoreguláción keresztül közvetített hypocapnoeic vasoconstrictiót. Sajnos a hiperventiláció a betegek egy részében agyi ischaemiát is idéz elő vagy súlyosbít. További probléma a tachyphylaxis kialakulása, mivel a szisztémás alkalózis kompenzációja következik be. Ez csökkenti a hypocapnia megállapított szintjének hatását, és megnehezíti az elválasztást, mivel az eucapnia helyreállításakor visszapattanó CSF acidózis és értágulás következik be., A hatás a profilaktikus szellőzés eredményéről a betegek fejsérülés vizsgálták egy prospektív, randomizált, kontrollált vizsgálat, ami nem mutatott semmilyen hasznot hiperventilláció egy évvel a sérülés után, egy esetleges rosszabbodása eredmény egy beteg alcsoportok a három-hat hónap.
Second tier kezelések
barbiturát kóma
a barbiturátok nagy dózisokban hatásosak a refrakter intrakraniális hipertónia csökkentésében, de hatástalanok vagy potenciálisan károsak első vonalbeli vagy profilaktikus kezelésként fejsérülésben szenvedő betegeknél., A nagy dózisú barbiturát kezelés az agyi metabolikus aktivitás lehangolásával jár. Ez az agyi véráramlás csökkenését eredményezi, amely az anyagcseréhez kapcsolódik,valamint az ICP csökkenése. A barbiturátok refrakter intrakraniális hipertónia kezelésében történő alkalmazása intenzív ellenőrzést igényel, és a szövődmények jelentős kockázatával jár, a leggyakoribb szövődmény a hipotenzió. Ez magyarázhatja a fejsérülés kimenetele szempontjából bizonyított előny hiányát., Az agyi elektromos aktivitást ideális esetben a nagy dózisú barbiturát-kezelés során ellenőrizni kell, lehetőleg folyamatos burst-szuppressziós aktivitással, amely fiziológiás végpontot biztosít a dózis titrálásához. A kezelés visszavonásának fokozatosnak kell lennie a rebound intracranialis hipertónia elkerülése érdekében.
optimalizált hiperventiláció
Ez agresszívebb hiperventiláció alkalmazását foglalja magában, a jugularis vénás telítettség egyidejű mérésével, a hiperventiláció okozta ischaemia megelőzésére., Ez azon a hipotézisen alapul, hogy a fejsérülés után az agyi véráramlás és az anyagcsere szétszakad. A relatív agyi hiperémia alacsony agyi artériás vénás oxigénkülönbségként jelentkezik. Ilyen betegeknél az agyi vér térfogatának csökkentése, így az ICP hiperventilációval nem vezet agyi ischaemiához. Ennek a technikának az egyik fő aggodalma az, hogy az egyik jugularis izzóból vett minták milyen mértékben reprezentálják a vér oxigéntelítettségét az ellenoldali féltekén, vagy akár az ipsilaterális féltekén belüli variációkat., Így az agyi ischaemia fokális területei akkor is előállíthatók, ha a globális intézkedések megfelelő oxigénellátást sugallnak.
Hypothermia
a hypothermiát fejsérülések során vizsgálták mind az ICP szabályozásának eszközeként, mind lehetséges neuroprotektáns stratégiaként. A 34°C-ra történő hűtés hatékony lehet a refrakter intrakraniális hipertónia csökkentésében, de viszonylag magas szövődményekkel jár, beleértve a tüdő -, fertőző -, véralvadási és elektrolitproblémákat. Úgy tűnik, hogy az ICP-ben is jelentős visszapattanás következik be, amikor az indukált hipotermia megfordul., Egy nemrégiben randomizált, kontrollált, közepes fokú hipotermiával végzett vizsgálat súlyos zárt fejsérülést követően, a kezelési csoportok közötti egyensúlyhiány ellenére, nem mutatott semmilyen előnyt az eredmény tekintetében.
dekompresszív craniectomia
Ez a technika számos olyan rendellenességben bizonyult előnyösnek, mint a fejsérülés, agyi infarktus, spontán intracerebrális és subarachnoidalis vérzés, valamint a Reye-szindróma. Az ilyen műtét minden bizonnyal csökkentheti az ICP-t, de csökkentheti a mortalitást az elfogadhatatlanul magas morbiditás rovására., A mai napig nincsenek olyan prospektív randomizált kontrollos vizsgálatok, amelyek meggyőző jótékony hatást fejtenek ki az eredményre. A technika azonban hatásosnak bizonyulhat a refrakter intracranialis hipertóniában szenvedő betegek kiválasztott alcsoportjaiban.
alternatív kezelési filozófiák
vannak alternatív megközelítések az ICP célzott megközelítéséhez az emelt ICP kezelésére fejsérülés után. A CPP alapú kezelés célja, hogy a CPP egy bizonyos szint felett maradjon, nem pedig az ICP bizonyos szintjeinek kezelése., Egy nemrégiben elvégzett randomizált vizsgálat azonban nem mutatott jobb eredményt a CPP alapú protokollt alkalmazó, fejsérült betegeknél, mint az ICP alapú protokollt kapó betegeknél. A CPP célzott csoportjában magasabb volt a pulmonalis szövődmények előfordulása.
A Lund protokoll a vasogén oedema megelőzésére összpontosít. Ez a fejsérülést követően a vér–agy gát megzavarását feltételezi, és számos manipulációt alkalmaz annak érdekében, hogy növelje az intravaszkuláris rekeszben a folyadék fenntartását elősegítő hidrosztatikus és ozmotikus erőket., Az ellenőrizetlen vizsgálatok a bevált kezelési protokollokhoz hasonló eredményeket hoztak, de még nincs olyan kontrollos klinikai vizsgálat, amely bizonyítaná ennek a protokollnak a fölényét az ICP-kezelés más módszereivel szemben.
a célzott terápia célja, hogy a kezelési módszereket a különböző patofiziológiai folyamatokhoz igazítsa, és logikus megközelítésnek tekinthető az intrakraniális hipertónia kezelésére fejsérülés után, amely egyértelműen heterogén multifaktoriális állapot., Az intracranialis monitorozás és a képalkotó technológia folyamatos fejlődése valószínűleg lehetővé teszi a betegek specifikus kórélettani profiljainak azonosítását. Ennek lehetővé kell tennie, hogy a kezelési sémákat az egyes betegekhez igazítsák, jobb kilátásokkal a jobb kimenetelre.