Madame Lelica

az aorta regurgitációját (AR) az aortából a bal kamrába (LV) történő regurgitáció jellemzi a diasztolé alatt, és az aorta szelep vagy az aorta gyökér falának változatos veleszületett és szerzett rendellenességeinek tulajdonítható. AR lehet krónikus vagy akut. A klasszikus jellemzői a krónikus AR már ismert, hogy a klinikusok közel 2 évszázadok. Corrigan 1832-ben írta le a krónikus AR-t “az Aorta szájának állandó átjárhatóságáról vagy az aorta szelepek elégtelenségéről.,”1 krónikus AR-ban szenvedő beteg évek óta tünetmentes marad, mivel az LV fokozatosan megnagyobbodik; a szív tünetei és a klinikai pangásos szívelégtelenség ezután kialakul. Másrészt, akut súlyos AR, ha nem kezelik, vezet előrehaladott szívelégtelenség, korai halál. Akut súlyos AR nehéz lehet felismerni klinikailag, és gyakran tévesen diagnosztizálják, mint egy másik akut állapot, mint a szepszis, tüdőgyulladás, vagy nem értékszerű szívbetegség. Akut vagy szubakut fertőző endocarditis, aorta disszekció, aorta szelep sérülés okozta trauma ismert oka az akut AR., 2 akut AR esetet mutatunk be (1. eset, fertőző endocarditis; 2. eset, a Stanford a típusú aorta disszekció), és minden esetre kezelési terveket javasolunk (1a.és 1B. ábra).

1.ábra. Javasolt kezelési terv az akut aorta regurgitációra (AR) a fertőző endocarditis (a) és az aorta disszekció miatt (B)., CHF indicates congestive heart failure; TTE, transthoracic echocardiogram; TEE, transesophageal echocardiogram; IE, infective endocarditis; AR, aortic regurgitation; PMVC, premature mitral valve closure; DMR, diastolic mitral regurgitation; ESMR, early systolic mitral regurgitation; ICU, intensive care unit; EKG, electrocardiogram; LVOT, left ventricular outflow tract; and AV, aortic valve.,

1.eset

egy 23 éves férfi, aki egy intenzív osztályra került, Staphylococcus bacteraemiával, lágy szívhangokkal És to-and-fro morgással, amely 24 órán belül csendes precordiummá fejlődött., Éjjeli transthoracic 2 dimenziós, M-mód, ekg (TTE), valamint transzözofageális ekg (TEE) kiderült, aorta fertőzött, súlyos AR, korai mitrális bezárása, illetve a diasztolés, illetve a korai szisztolés mitrális regurgitáció, jelzi, hogy a heveny bal szívelégtelenség szükségessé lélegeztetésre, illetve sürgős csere az aorta és aorta root egy homograft (2.Ábra).

az akut AR egy különálló szindróma kialakulását eredményezi, amelynek patofiziológiai jellemzői különböznek a krónikus AR-tól (3a.és 3b. ábra).,2 akut súlyos AR ró hirtelen túlzott térfogat terhelés felkészületlen LV, amely normális méretű, ami drámai szélsőséges emelkedése LV diasztolés nyomás (lvdp), amely közelítheti vagy valóban egyenlő az aorta diasztolés nyomás. Mivel az LV nyomás meghaladja a bal pitvari nyomást a diasztolé alatt, az ebből eredő gyors ventriculoatrialis gradiens miatt a mitrális szelep idő előtt bezáródik a következő szisztolé megjelenése előtt (2G és 3a ábra)., A korai mitrális szelepzárás abban az értelemben előnyös, hogy a magas LVDP nem kerül át a pulmonalis vénás rendszerbe, ezáltal megelőzve a tüdőödémát és a klinikai bal szívelégtelenséget. Azonban a korai mitrális szelepzárás által biztosított védelem elvész, amikor a ventriculoatrialis gradiens további emelkedése megnyitja a mitrális szelepet a késői diasztoléban, ami diasztolés mitrális regurgitációhoz vezet. A mitrális regurgitáció akut AR-ban diasztoléban vagy szisztoléban fordulhat elő (ha az LVDP meghaladja a bal pitvari nyomást) (2e., 2F. és 2h. ábra)., Valószínű, hogy a ventriculoatrialis gradiens perzisztenciája a magas LVDP szintnek az izovolumikus összehúzódási időszakra és a korai szisztolára való kiterjesztése következtében a mitrális szelep ebben az időszakban kinyílik, ami korai szisztolés mitrális regurgitációt eredményez. Mitralis regurgitáció általában hatékony alacsonyabb LVDP; a bal pitvar tehát szolgál a tározó vér, hányadék az aorta, hogy a LV. Azonban a bal pitvari nyomás további emelkedése, ami a tüdő ödéma, valamint a keringési elégtelenség, mint a beteg.,

a korai mitrális szelep bezárása akkor van jelen, ha az AR akut és súlyos, és ezt legjobban az M-módú echokardiográfia bizonyítja, egyidejű elektrokardiográfiával. A korai mitrális szelepzárás az akut súlyos AR specifikus és érzékeny nem invazív indikátora, és a korai mitrális szelepzárás mértéke korrelált az LVDP emelkedésének mértékével. Normális esetben a mitrális szelep nem záródik le röviddel az LV összehúzódás kezdete után; a szórólap bezárása 40 ms-rel a QRS komplex megjelenése után következik be., A korai mitrális szelepzárás enyhe (I. fokozat), amikor az elülső és hátsó mitrális szórólapok koaptációja a QRS kezdeti feliratánál vagy előtt történik (azaz legfeljebb 50 ms A Q hullám előtt, de a P hullám után); a korai mitrális szelep bezárása nagyon megjelölt (II.fokozat), amikor a mitrális szelep nagyon idő előtt bezáródik, akár 200 ms-ig a Q hullám előtt.3 Ilyen betegek, összehasonlítva azokat a jegy, amit a korai mitrális bezárása, kiállítás extrém emelkedett LVDP, mennyiségét, de lehet, hogy csak kis mértékben kompenzálni (1A Ábra).,

az akut AR gyors és pontos diagnosztizálása nagy jelentőséggel bír, mivel a sürgős vagy kialakuló aortabillentyű műtét életmentő. Az ilyen betegek kritikusan betegek, de az AR klinikai tünetei minimálisak vagy nem mutatnak. Így a klasszikus decrescendo diasztolés zörej, valamint a névadó klasszikus perifériás artériás jelek hiányozhatnak. A korai diasztolés zörej gyakran hallható, de a krónikus AR-ban szenvedő betegekhez képest a zörej lágyabb és rövidebb. Ez, valamint a jelenléte egy rövid, puha szisztolés zörej, gyakran vezet a fejlesztés egy puha to-and-fro zörej., Időnként ilyen zörejek hiányoznak. Ezek az eredmények, kombinálva egy puha vagy hiányzó első szívhang (S1) vagy A2 (aorta komponense második szívhang), néha hozzon létre egy csendes precordium. Az S4 és az Austin Flint murmur preszisztolés komponense hiányzik, de az Austin Flint murmur rövid középső diasztolés komponense gyakran jelen van. Az auszkulációs jelek zavaróak lehetnek, mert nehéz megkülönböztetni a diasztolét a szisztolától. Ennek oka az, hogy a szívhangok lágyak vagy hiányoznak, a diasztolé pedig rövidebb lesz, mint a szisztolé., A mitrális szelep idő előtt záródik és későn nyílik meg, mert az LV térfogat-és nyomásterhelése által okozott szisztolés kilökődési idő megnyúlik.ez a szisztolé és a diasztolé közötti normális kapcsolat megfordulásához vezet.

hogyan magyarázható a jellegzetes szív-auszkuláció? Először is, a korai mitrális szelepzárás felelős az S1 lágyságáért vagy hiányáért, mivel a mitrális szelep zárva van az LV szisztolé elején., Egy rövid korai diasztolés zörej és egy rövid középső diasztolés zörej (lágy, korai mitrális szelepzáró hanggal végződő) tapintható összegzést eredményez. Az Austin Flint zörejének középső diasztolés részét nem befolyásolja a korai mitrális szelep bezárása; a rövid diasztolés töltési időt és a magas bal pitvari nyomást turbulens véráramlás kíséri a mitrális szelepen keresztül. Az áramlási dinamika hasonló a mitrális stenosishoz. Másodszor, az A2 lágy, mert a szelep szöveti megsemmisítése, valamint a szelepzáró mechanizmus károsodása miatt., Harmadszor, a lágy szisztolés zörej az aorta szelepen keresztül történő fokozott áramlásnak és/vagy a diasztolés mitrális regurgitáció és a korai szisztolés mitrális regurgitáció kialakulásának tulajdonítható.

fertőző endocarditisben szenvedő betegeknél fennáll a TTE és TEE által kimutatható akut és súlyos AR kialakulásának veszélye. Az aortabillentyű-műtét időzíthető annak alapján, hogy a korai mitrális szelep bezárása enyhe vagy súlyos-e. Az echokardiográfia alkalmazása lehetővé teszi az AR súlyosságának osztályozását, és megkönnyíti az ilyen betegek orvosi és sebészeti kezelését., Javasoljuk, hogy a II. fokozatú korai mitrális szelepzárást mutató AR betegek sürgős aorta szelepcserét igényelnek. A II.fokú korai mitralis szelepzáródásban és mitralis regurgitációban szenvedő betegeknek aortabillentyű-cserét kell végezni. A betegek ezen 2 csoportjában végzett műtétnek a fertőzés állapotától függetlenül kell folytatódnia anélkül, hogy megvárná az antibiotikum-terápia befejezését., Betegek osztályos én korai mitrális bezárása pedig, akik nem mutatnak klinikai szívelégtelenség lehet által kezelt orvosi kezelés; a határozat a korai aorta csere is tekintetbe kell venni, mind relatív hemodinamikai súlyossága (mint megítélni, fizikai vizsgálat, valamint az echo-Doppler megállapítások), valamint a súlyos, illetve amennyiben a fertőzés (beleértve a közösségen belüli, illetve extracardiac szövődmények (1A Ábra).

2. eset

egy 59 éves férfi mellkasi és hátfájással és ájulással került a sürgősségi osztályra., A mellkasröntgen kiterjedt mediastinumot mutatott ki,a Stanford a típusú disszekció diagnózisát pedig a mellkas számítógépes tomográfiája igazolta. A disszekciós szárny az aortabillentyű szintjén keletkezett, és az egész mellkasi aortát érintette, beleértve a felemelkedő aortát, az aortaívet és az innominát eredetét, a bal közös carotisot és a bal szubklavia artériákat. A TTE és az intraoperatív TEE súlyos AR-t, az aortabillentyű nem-koronáris csúcsának szintjén disszekciós lebenyt és a korai mitrális szelepzárást (4.ábra) mutatott ki., A műtétet az aorta gyökér-és aortabillentyű-cseréjével végezték el egy St. Jude kompozit szelepvezetékkel, koszorúér-újratelepítéssel (Bentall-eljárás), majd eseménytelen helyreállítással.

Az A típusú akut aorta disszekció nem gyakori, de katasztrofális akut esemény, amelynek éves előfordulási gyakorisága 3-4 eset az Egyesült Királyság és az Egyesült Államok Általános népességének 100 000-jére; a preadmission mortalitás 20%, a fekvőbeteg mortalitás pedig 30%. A korai stádiumú mortalitás az első néhány órában óránként akár 1-2% is lehet, de a túlélési szintek javultak az elmúlt években., A klinikai felismerés már gyors; végleges diagnosztikai vizsgálatok állnak rendelkezésre TEE és / vagy mellkasi komputertomográfia alkalmazásával; és kialakultak a kialakuló sebészet. Az AR a proximális aorta disszekció fontos szövődménye; az ilyen betegek 16-67% – ában AR zörejet észlelnek. Az intraoperatív TEE elengedhetetlen az AR mechanizmusának bemutatásához, valamint az aortabillentyű sebészeti beavatkozások, reszuszpendálás vagy csere közötti választás megkönnyítéséhez., Ezek a mechanizmusok közé tartozik, az aorta tágulat root-s körgyűrű (5A Ábra), nyomás hamis lumen 1 csúcspont okoz aszimmetrikus csúcspont coaptation (5B Ábra), hadonászik egy aorta csúcspont tulajdonítható gyűrűs támogatás zavara (5C Ábra), valamint a süllyedés a mobil intimal fedél át az aorta (Ábra 5D).4

összefoglalva, a fertőző endocarditisben és aorta disszekcióban szenvedő betegeknél fennáll az akut súlyos AR kialakulásának veszélye, amely tte és / vagy TEE segítségével kimutatható. Ezek a technikák lehetővé teszik az AR súlyosságának osztályozását, és megkönnyítik az akut AR-ban szenvedő betegek megfelelő orvosi és sebészeti kezelését (1a.és 1b. ábra).

közzétételek

nincs.,