Madame Lelica

Introdução

Corona vírus SARS-CoV-2 já se espalhou por todo o mundo e é, actualmente, com nenhuma vacina disponível ainda, imparável. Como por hoje, COVID-19 afeta mais de 3.000.000 pacientes confirmados globalmente. Medicamentos de primeira linha são medicamentos antivirais e vários ensaios clínicos urgentes estão em curso., No entanto, um ensaio clínico recente em doentes com doença grave (1) demonstrou que a associação de inibidores da protease do VIH lopinavir e ritonavir não demonstrou actividade antivírica significativa contra SARS-CoV-2. Desde que não tenhamos terapias antivirais específicas contra SARS-CoV-2, precisamos fornecer terapias sintomáticas de suporte para prevenir a insuficiência pulmonar, a causa mais comum de mortalidade COVID-19.,as células alveolares do tipo II são danificadas pela infecção Viral SARS-COV-2

e a destruição das células alveolares resultante atrai as células imunitárias com uma reacção inflamatória exsudativa alveolar e intersticial excessiva. Uma tempestade de produção de citocina e quimiocina resulta na destruição do tecido pulmonar e, em última análise, na grave síndrome de dificuldade respiratória aguda (SDRA). O SARS-CoV – 2, bem como o SARS-CoV, penetram nas células através do receptor 2 da enzima de conversão da angiotensina (ACE2)., O ACE2 é altamente expresso na superfície apical do epitélio das vias aéreas, endotélio vascular, tecido renal e cardiovascular, bem como várias outras células (2). Como eles entram através do trato respiratório, SARS-CoV, e SARS-CoV-2 podem especificamente destruir células, que expressam predominantemente o receptor ACE2 em suas superfícies, nomeadamente as células alveolares tipo II (2, 3).

Como células progenitoras para o epitélio alveolar, as células alveolares tipo II são o “defensor do alveolo” (4)., Eles mantêm homeostase alveolar, especialmente após lesão pulmonar microbiana, onde eles controlam a resposta inflamatória.através da produção do surfactante pulmonar Protector, as células alveolares tipo II reduzem a tensão da superfície pulmonar e, assim, facilitam a respiração e a troca de gases e, além disso, são centrais para os processos de reparação após trauma (5) (Figura 1). Os danos nas células alveolares tipo II reduzem drasticamente a produção e secreção de tensioactivos pulmonares no espaço alveolar., Esta é seguida por atelectase devido à disfunção tensioactivo pulmonar que reduz ainda mais a conformidade pulmonar (6). A interfase ar-líquido é perturbada em doentes infectados com SARS-CoV-2, provocando lesões pulmonares. O próprio ACE2 protege das lesões pulmonares através de mecanismos anti-inflamatórios e anti-fibróticos. Assim, a utilização da enzima de conversão da angiotensina recombinante (ECA) não só bloquearia os locais de ligação ao receptor do vírus como também proporcionaria protecção pulmonar. No cenário em que o SARS-CoV-2 Se liga ao ACE2, a ligação à ECA protectora é severamente reduzida., A destruição de células alveolares é seguida por uma oxigenação sanguínea reduzida, fibrose pulmonar, edema, regeneração deficiente e, em última análise, leva a insuficiência respiratória (7).

tensioactivo pulmonar como terapêutica anti-inflamatória protectora da ARDS

a insuficiência respiratória é também conhecida de uma origem inteiramente diferente, nomeadamente em lactentes pré-termo com produção reduzida de tensioactivos pulmonares em comparação com crianças nascidas a termo. Sem um surfactante pulmonar suficiente, os alvéolos colapsam durante a exalação, resultando numa oxigenação sanguínea fraca.as superfícies pulmonares retratam a interfase ar-líquido e estão em constante movimento durante a IN – e exalação. Este último confere o risco de colapso do tecido devido à tensão superficial do fluido., O pulmão supera este perigo, cobrindo a sua superfície com surfactante pulmonar. O surfactante pulmonar é produzido em células especializadas encontradas nos ramos pulmonares terminais, células alveolares tipo II, que começam a produzir surfactante pulmonar imediatamente após o nascimento (8).

tensioactivo pulmonar é uma mistura de fosfolípidos e quatro proteínas surfactantes( SP), nomeadamente o hidrofílico SP-A E SP-D, também chamados de colectinas, e o lipofílico SP-B E SP-C (9). O surfactante pulmonar reduz a tensão superficial, impedindo assim o colapso alveolar durante a exalação., Todos os SP contribuem para as respostas imunitárias inatas do pulmão, enquanto SP-B E SP-C influenciam também a consistência do surfactante rico em fosfolípidos (10). Recentemente, novas proteínas associadas ao surfactante (SFTA) foram descritas com propriedades semelhantes em comparação com o “classic” SP (11-13). O SFTA2 é hidrofílico e apresenta propriedades semelhantes às do SP-a e do SP-D (13). O SFTA3 aumenta a fagocitose das linhas celulares macrófagos (14) e é uma proteína anfifílica (12)., Por conseguinte, é provável que esteja presente nas extracções lipofílicas disponíveis no mercado dos pulmões animais e possa aumentar a actividade fagocitótica dos macrófagos contra o CoV-2.em lactentes pré-termo, a produção de tensioactivo pulmonar é insuficiente com uma oxigenação sanguínea fraca e uma tensão superficial alveolar elevada, conduzindo a uma reacção inflamatória aumentada.a partir do final da década de 70, o surfactante pulmonar exógeno de bovinos ou suínos, derivado da lavagem brônquica, foi estabelecido com sucesso como terapêutica para as DDR em lactentes prematuros., O tratamento com preparações tensioactivos pulmonares conduz a uma oxigenação reforçada e a um aumento da sobrevivência (15-17). Note-se que o tratamento com surfactante pulmonar de ocorrência natural teve um melhor resultado no que diz respeito à sobrevivência infantil em comparação com o surfactante pulmonar sintético (17). Os tensioactivos pulmonares naturais são uma mistura de lípidos (90%) e proteínas tensioactivos (10%) que regulam a actividade dos macrófagos alveolares e reduzem a inflamação. A fracção lipofílica do surfactante pulmonar tem propriedades anti-inflamatórias quando aplicada intratraquealmente no pulmão (18), bem como topicamente na pele (19)., Na pele, o surfactante pulmonar reduz a expressão de genes pró-inflamatórios e pró-fibróticos em feridas in vivo. Em vários modelos in vitro e in vivo de inflamação murina e humana de feridas, o surfactante pulmonar reduziu TNF-α, TACE e IL-6 (19), os quais são altamente elevados em doentes COVID-19 gravemente afectados.os resultados recentes mostram que a SARS-CoV-2 induz a destruição das células alveolares do tipo II em pneumonia associada à COVID-19 (2). Exactamente essas células produzem surfactante pulmonar e previnem o colapso pulmonar., Além disso, a linfocitopenia com libertação maciça de citoquinas é outro factor que conduz à insuficiência pulmonar e à morte em casos graves de doentes com COVID-19. Assim, foram sugeridos alvos anti-inflamatórios como anti-TNF e anti-IL-6 para melhor controlar a infecção grave do COVID-19 (20).,discussão: a utilização de tensioactivo pulmonar para recuperação da barreira pulmonar em doentes com Pneumonia COVID-19

embora a terapêutica com tensioactivo pulmonar seja a terapêutica padrão, muito segura e eficaz para recém-nascidos com SDRA, o tratamento com tensioactivo recombinante baseado em SP-C não demonstrou uma melhor sobrevivência em grandes ensaios controlados e aleatorizados em adultos (18). O importante é que o uso de tensioactivos naturais parece ser vantajoso em comparação com os tensioactivos sintéticos (16, 17), com melhoria significativa na oxigenação sanguínea e menor tempo de ventilação nos lactentes (16)., A síndrome de aspiração de mecónio assemelha-se à pneumonia COVID-19 com produção reduzida de surfactantes e destruição de células alveolares do tipo II (21). A administração precoce de surfactante pulmonar natural diminuiu o tempo de tratamento e ventilação do ECMO (21). Isto sugere que a administração precoce de surfactante pulmonar natural poderia, de facto, melhorar a função pulmonar também em doentes adultos com SDRA grave, enquanto a causa da morte pode não ser apenas o pulmão colapsado, mas sim uma falência multi-orgânica., Além disso, diferentes fatores de risco para o desenvolvimento de ARDS e diferentes fenótipos implicam possíveis efeitos variáveis devido a medidas terapêuticas. Assim, são concebíveis efeitos benéficos da terapêutica surfactante em doentes com SDRA associados ao COVID-19, especialmente quando aplicados no início da estratégia de tratamento contra a insuficiência pulmonar.,devido à robusta eficácia anti-inflamatória e protectora pulmonar e à necessidade urgente de terapia de suporte pulmonar, propomos o tratamento adjuvante de doentes com pneumonia COVID-19 com ICUs com tensioactivos pulmonares naturais, para além do actual padrão de tratamento intensivo de ARDS. Os dados actuais sugerem que isto aumentaria a oxigenação sanguínea, reduziria o edema pulmonar e melhoraria a reacção inflamatória excessiva encontrada nas autópsias pulmonares de COVID-19 doentes (22)., Windtree therapeutics™ anunciou seu plano para testar KL4, um surfactante sintético, em pacientes graves infectados com COVID-19 (https://www.windtreetx.com/). Na Alemanha, Lyomark Pharma GmbH está planejando para testar a sua natural multicomponente surfactante pulmonar bovactant em adultos COVID-19 pacientes com pneumonia bem (www.lyomark.com).

Comercialmente disponíveis surfactante pulmonar é relativamente barato para UTI normas, facilmente disponível e não tem efeitos colaterais em crianças e adultos., Deve ser tomado cuidado em pacientes com alergia conhecida contra bovino ou de suíno produtos, como pulmão surfactantes são principalmente colhidos em bovinos (bovactant, Alveofact®) ou suínos (poractant alfa, Curosurf®) pulmões por lavagem ou tecido picagem seguido pela extração da fração lipídica.a administração de

é simples adicionando o liofilizado reconstituído ao tubo traqueal do doente ventilado que fornece o medicamento directamente para o espaço alveolar. No que diz respeito ao bovactant, um nebulizador foi recentemente aprovado para uso clínico nos EUA pela FDA., Ao cobrir a superfície exterior de alvéolos, o surfactante pulmonar actua directamente nas células inflamatórias, reduzindo a produção de citoquinas e a destruição dos tecidos. Deste modo, restaura a barreira pulmonar e assim evita o colapso pulmonar (Figura 2). Consequentemente, irá reduzir a duração da terapia de ventilação, facilitar a respiração e, assim, contribuir para a recuperação dos doentes.