Madame Lelica

Resumo

mioma são os mais comuns crescimentos benignos que afetam sistema reprodutivo feminino, ocorrendo em 20% a 40% das mulheres, enquanto que a taxa de incidência de gravidez é estimado a partir de 0,1 3,9%. A menor incidência na gravidez é devida à associação com a infertilidade e baixas taxas de Gravidez e taxas de implantação após o tratamento de fertilização in vitro. Os miomas uterinos, geralmente, são assintomáticos durante a gravidez., No entanto, ocasionalmente, torção de fibróides pedunculados ou outras complicações sobrepostas podem causar dor abdominal aguda. Há muitas controvérsias na realização de miomectomia durante a cesariana por causa do risco de hemorragia. No entanto, a maioria da indicação surge antes do parto e parto devido a sintomas agudos levando a uma discussão sobre a necessidade de intervenção durante a gravidez., Portanto, apresentamos um caso de bem-sucedida miomectomia laparotômica múltipla com 17 + 2 semanas de idade gestacional e uma revisão sistemática da literatura, a fim de clarificar a abordagem a esta condição patológica e seu efeito sobre o resultado da gravidez.

1. Introdução os miomas uterinos são os crescimentos benignos mais comuns que afectam o sistema reprodutor feminino, ocorrendo em 20-40% das mulheres , enquanto a taxa de incidência na gravidez é estimada de 0,1 a 3,9%., A menor incidência na gravidez é devida à associação com a infertilidade e baixas taxas de Gravidez e taxas de implantação após o tratamento de fertilização in vitro . Os miomas uterinos, geralmente, são assintomáticos durante a gravidez. No entanto, ocasionalmente, torção de fibróides pedunculados ou outras complicações sobrepostas podem causar dor abdominal aguda. Os sintomas urinários e gastroentéricos podem ocorrer devido ao rápido aumento de tamanho em razão do ambiente hiperestrogênico e, consequentemente, compressão e deslocamento dos órgãos circundantes., Adicionalmente, fibróides predispõem a complicações da gravidez, incluindo aborto espontâneo precoce, hemorragia antepartum, parto prematuro, ruptura prematura de membranas, malpresentações fetais, distocia do trabalho, e hemorragia pós-parto.

a gestão conservadora com a terapêutica anti-inflamatória é considerada um padrão ouro, e a cirurgia é geralmente evitada durante a gravidez devido aos riscos de histerectomia secundária a hemorragia grave, lesão na gravidez e perda de gravidez ., As principais condições que induzem inevitavelmente o procedimento cirúrgico são a torção de fibróides pedunculados ou casos raros de necrose, reacção inflamatória peritoneal resultante, e, finalmente, se os sintomas persistirem após 72 horas de terapêutica farmacológica . Portanto, o diagnóstico precisa de uma atenção especial para a escolha de gestão apropriada. Os fibróides de remoção cirúrgica durante a gravidez podem ser realizados por laparotomia ou técnica de laparoscopia tendo em conta o volume e a localização dos nódulos .,

laparoscopia pode ser considerada em casos selecionados como miomas pequenos, subserosos, pedunculados.

Há muitas controvérsias na realização de miomectomia durante a cesariana por causa do risco de hemorragia . No entanto, a maioria da indicação surge antes do parto e parto devido a sintomas agudos levando a uma discussão sobre a necessidade de intervenção durante a gravidez.,portanto, apresentamos um caso de miomectomia laparotômica múltipla bem sucedida às 17 + 2 semanas de idade gestacional e uma revisão sistemática da literatura, a fim de clarificar a abordagem a esta condição patológica e seu efeito sobre o resultado da gravidez.2. Os miomas uterinos são geralmente assintomáticos durante a gravidez. No entanto, torção de fibróides pedunculados pode ocasionalmente causar dor abdominal aguda .,a maioria dos casos de miomectomia laparotómica descritos na literatura foram realizados durante uma cesariana devido ao risco de geri-los cirurgicamente em Baixa Idade Gestacional . Apresentamos um caso de uma miomectomia laparotômica múltipla bem sucedida durante o segundo trimestre de gravidez.uma primigravida com 36 anos de idade, morbidamente obesa, apresentou-se nas nossas urgências às 17 + 0 semanas de idade gestacional, queixando-se de dor abdominal., No exame clínico, o útero parecia ser de maior volume em comparação com a idade gestacional, o abdômen era doloroso, mas tratável, e o exame obstétrico era normal. O paciente foi então encaminhado para a unidade de nosso departamento para avaliação adicional. A avaliação sonográfica revelou a presença de três miomas uterinos subserosos localizados na parede anterior (diâmetro máximo: 13,2 cm), na parede direita (diâmetro máximo: 12,6 cm) e na parede esquerda (diâmetro máximo: 11,7 cm) do útero, respectivamente. Todos os miomas foram aspirados para dentro como para a suspeita de necrose., A varredura também mostrou outros múltiplos miomas com menos de 3 cm de tamanho. Os sinais vitais foram monitorizados (pressão arterial de 140/90 mmHg, frequência cardíaca materna de 124 bmp, SO2 94%, apiretica). O líquido amniótico estava normal e o bem-estar fetal foi preservado. Assim, a paciente foi admitida na unidade de alto risco de Gravidez. Ao coletar a história médica, o primeiro exame ultrassom do trimestre, realizado às 11 semanas de gestação, revelou a presença das mesmas lesões com um tamanho de 10,8 cm, 10,2 cm e 6.14 cm, respectivamente.,os estudos laboratoriais demonstraram a existência de marcadores inflamatórios crescentes (proteína C reactiva: 354 mg/L; leucócitos: 16, 92 × 103 µL).devido à persistência dos sintomas, apesar de dois dias de terapia analgésica, antispástica e antibiótica, após discussão multidisciplinar, e um aconselhamento completo para informar os pais dos riscos cirúrgicos e pós-operatórios ligados à cirurgia uterina durante a gestação, o paciente foi submetido a cirurgia. A abordagem de laparotomia por incisão longitudinal da pele, considerando o volume e a posição dos miomas, foi realizada sob anestesia geral., Foram evidenciados três enormes miomas volumosos subserosos pedunculados, o maior localizado no fundo uterino, com um diâmetro máximo de 15 cm e uma torção de seu pedículo (Figura 1). Além disso, adesões intra-abdominais foram encontrados dentro da cavidade peritoneal. A dissecação foi feita para libertar o omentum e procurar o apêndice, o que era normal. Os três grandes miomas evidenciados por ultrassom foram removidos e enviados para exame patológico. Uma drenagem pélvica foi deixada e removida 24 horas pós-operatória., A patologia mostrou fenómenos generalizados de necrose, especialmente no mioma com torção da pedícula.

Figura 1

Mioma do fundo uterino com evidência de torção de seu pedículo.

durante os nove dias seguintes, o doente recebeu antibióticos, heparina molecular baixa e progesterona, e o batimento cardíaco fetal foi verificado diariamente., Considerando a melhoria da situação clínica, o doente foi descarregado com indicação para o tratamento com progesterona e heparina molecular baixa.três semanas depois, às 21 semanas de gestação, o doente foi novamente admitido devido a dor abdominal. A avaliação obstétrica revelou uma redução do comprimento cervical (18 mm), do funneling e do lodo. Uma ecografia foi realizada mostrando boas variáveis fetais. Consequentemente, a terapêutica com progesterona foi aumentada., O doente tinha uma cultura vaginal positiva para Staphylococcus haemolyticus, a cultura urinária era negativa, e a proteína C reactiva resultou em positivo. Assim, foi administrada terapêutica antibiótica com macrólidos, de acordo com o resultado do antibiograma. A cerclagem cervical foi proposta ao paciente, mas ela se recusou a submeter-se ao procedimento.a hospitalização durou sete dias e a mulher teve alta devido à melhoria da sua condição clínica., A paciente foi submetida a avaliação obstétrica de duas em duas semanas até apresentar-se em trabalho de parto e entregar vaginalmente, com 38 + 1 semanas de gestação, um recém-nascido feminino saudável de 2940 g, Apropriado para a idade gestacional de acordo com as curvas de crescimento nacional . A pontuação de Apgar foi de 9/10 em 1′ e 5′, respectivamente.

3. Pesquisa de fontes de dados e Literatura

para identificar estudos potencialmente elegíveis, pesquisamos PubMed, Scopus e Cochrane Library (todos desde o início até 16 de Março de 2017). Inicialmente, não foram aplicadas restrições linguísticas., Usámos uma combinação de palavras-chave e palavras de texto representadas por “miomectomia”, “mioma” e “gravidez”.”

dois revisores (Annachiara Basso e Mariana Rita Catalano) independentemente rastrearam os títulos e resumos de registros recuperados através de pesquisas de banco de dados. Ambos os revisores recomendaram estudos para a revisão de texto completo. A tela de artigos de texto integral recomendada por pelo menos um revisor foi feita de forma independente pelos mesmos dois revisores e avaliada para inclusão na revisão sistemática. As divergências entre revisores foram resolvidas por consenso., Para todos os manuscritos de texto integral, as listas de referência foram analisadas a fim de encontrar estudos adicionais elegíveis.4. Resultados

a pesquisa na base de dados eletrônica forneceu um total de 1855 resultados. Após a exclusão duplicada, restaram 1611 citações. Destes, 1508 não foram relevantes para a revisão com base no título e triagem abstrata. 103 estudos foram considerados para avaliação de texto completo, dos quais 40 foram excluídos pelas seguintes razões: não conseguimos traduzir 31 artigos, enquanto nove artigos não puderam ser recuperados mesmo após pesquisa bibliotecária internacional.,globalmente, foram incorporados 63 artigos para uma avaliação mais aprofundada. O processo de seleção do estudo é mostrado na Figura 2. As principais características dos estudos seleccionados estão incluídas na Tabela 1.,

Figura 2

Estudo do processo de seleção.

5. Discussão a nossa revisão incluiu 197 mulheres submetidas a miomectomia durante a gravidez. O procedimento foi bem sucedido em 184 mulheres, enquanto nos restantes 13 casos um aborto espontâneo ou morte fetal ocorreu após a miomectomia.,

em 14 casos, foi escolhida uma abordagem laparoscópica; em um caso houve uma cirurgia vaginal, enquanto todos os outros casos para os quais a informação cirúrgica estava disponível foram submetidos a laparotomia. Estes dados confirmam que a intervenção cirúrgica mais utilizada para miomas durante a gravidez é a via de laparotomia.os resultados maternos foram favoráveis após a miomectomia , com apenas dois episódios de hemoperitoneu , um abcesso uterino e apenas uma mulher necessitando de transfusão sanguínea perioperatória .,

além disso, a análise de todos os relatórios foi limitada por dois fatores: (1) a heterogeneidade da informação de diagnóstico, bem como dados descritivos ligados à operação e exame de patologia que não permitiram categorização clara da patologia pré-operatória e pós-operatória e (2) a grande quantidade de dados em falta ou não reportados.

6. Conclusão a miomectomia é um procedimento viável se realizada durante a gravidez., Os candidatos precisam ser escolhidos cuidadosamente entre aqueles com miomas sintomáticos, uma vez que a cirurgia abdominal durante a gravidez pode ser associada a um risco aumentado para o desenvolvimento das grandes síndromes obstétricas, especialmente parto prematuro e parto.

Disclosure

This paper has been presented in part at the 19th National Congress of the Italian Society of Perinatal Medicine (Società Italiana di Medicina Perinatale, SIMP), Naples (Italy), 19-21 January 2017.

conflitos de interesses

os autores declaram que não existem conflitos de interesses.