Madame Lelica

Fondaparinuuksi (kaupan nimi Arixtra), antikoagulantti lääke, jota käytetään hoitoon syvä laskimotukos (DVT) ja keuhkoembolian (kemiallisesti sukua pienimolekyylisten hepariinien).

Tapauksessa

77-vuotias nainen, jolla on ollut aivohalvaus viisi kuukautta ennen, bileaflet aorttaläpän proteesi, verenpainetauti, ja insuliinista riippuvainen diabetes on myönsi varten laparoskopia kanssa lysis kiinnikkeistä., Potilas pysäytti varfariininsa 10 päivää ennen lääkkeen ottamista ja aloitti enoksapariinin viisi päivää myöhemmin. Milloin enoksapariinihoito on lopetettava?

Intra-leikkauksen jälkeen, kirurgi muunnetaan tapauksessa avoin laparotomy suoliston resektio uudelleen anastomosis; post-operatiivisesti, kun pitäisi hospitalist jälleen varfariini ja enoksapariini?

Tausta

monet potilaat saavat kroonista oraalista antikoagulanttihoitoa tromboembolisen sairauden pitkäaikaisen riskin minimoimiseksi., Sairaalahoitajat ja avohoitopalvelujen tarjoajat huolehtivat usein sellaisista potilaista, joille on tehtävä lääketieteellinen toimenpide tai leikkaus. Lääketieteelliseen toimenpiteeseen liittyvä verenvuotoriski edellyttää potilaan kroonisen oraalisen antikoagulanttihoidon keskeyttämistä. Tässä skenaariossa, tarjoajat joutuvat useita terapeuttisia päätöksiä:

• Kuinka pian ennen menettelyn pitäisi potilailla, lopeta oraalinen antikoagulantti?
• Jos potilas ei käytä kroonista oraalista antikoagulanttihoitoa, tulisiko potilaalle antaa parenteraalista bridging-antikoagulanttihoitoa?,
• milloin potilaan tulee aloittaa krooninen oraalinen antikoagulanttihoito uudelleen toimenpiteen jälkeen?

”Silta” antikoagulanttihoitoa on hallinnon lyhytvaikutteinen parenteraalinen antikoagulantti aikana peri-operatiivisen ajan, kun potilas ei ota krooninen oraalinen antikoagulantti.1 tarkoitus silta antikoagulanttihoitoa on minimoida sekä riski tromboembolisten tapahtumien ja verenvuotoriski aikana peri-operatiivisen ajan. Bridging antikoagulanttihoito on sopiva joillekin, mutta ei kaikille potilaille, jotka saavat lääketieteellisiä toimenpiteitä.,

tiedot

milloin varfariinin käyttö lopetetaan? Varfariini, yleisimmin määrätty oraalinen antikoagulantti, saavuttaa terapeuttiset vaikutuksensa antagonisoimalla endogeenisten K-vitamiinista riippuvaisten hyytymistekijöiden vaikutuksia. Päätös siitä, milloin lopettaa varfariinin ennen leikkausta on riippuvainen uudistumista hyytyminen tekijät seuraavat lopettamisen varfariini-hoito. Vaikka varfariinin puoliintumisaika on tyypillisesti 36-42 tuntia, sen terapeuttiset vaikutukset kestävät terveillä koehenkilöillä tyypillisesti jopa viisi päivää ja vanhuksilla usein pidempään.,2

nykyisissä ohjeissa suositellaan varfariinin lopettamista vähintään viisi päivää ennen leikkausta (Gradus 1C-suositus).3 tästä suosituksesta Huolimatta noin 7% potilaista on vielä kansainvälisen vakioidun suhdeluvun (INR) >1.5 jälkeen ole varfariinia viisi päivää.4 tästä syystä ohjeissa suositellaan, että kaikkien potilaiden INR-arvot tarkistetaan leikkauspäivänä. Niille potilaille, joilla INR 1,5 1,9 päivänä ennen leikkausta, on näyttöä siitä, että hallinto 1 mg K-vitamiini alentaa INR 1.,4 yli 90 prosentissa tapauksista.5

peri-proseduraalisen tromboottisen riskin arviointi. Tietoa potilaan menneisyyden sairaushistoria on kriittinen auttaa tarjoajien osittaa potilaan peri-menettelyyn tromboosin vaaraa. Mukaan 2012 American College of Chest Physicians (ACCP) suuntaviivat, historia eteisvärinä (Afib), mekaaninen läppä(s), ja edellisen VTE ovat riippumattomia riskitekijöitä peri-menettelyyn tromboottisia tapahtumia.,3 Hospitalists voi riski-osittaa niiden potilaiden perustuu odotettu annualisoitu tromboosi tai embolisaatiota: <5%, 5%-10% tai >15% kunkin alhaisen, keskisuuren ja korkean riskin ryhmiin.6

Afib-historiaa sairastavat potilaat. Näillä potilailla CHADS2-pistemäärä auttaa osittamaan peri-proseduraalisen tromboosin riskin. Pieni riski on määritelty CHADS2 pisteet nolla kaksi, olettaen, että kaksi pistettä eivät sijoitettiin varten ohimenevä aivoverenkiertohäiriö (TIA) tai aivoverisuonitapahtuma (CVA)., Kaikkia potilaita, joilla on TIA tai CVA kolmen edellisen kuukauden aikana, pidetään automaattisesti suurena riskinä. Keskiriski on kolmen tai neljän pisteen tulos.

edellä mainittujen lisäksi TIA tai CVA sisällä ennen kolmen kuukauden korkean riskin potilailla myös ne, joiden CHADS2 pisteet viisi tai kuusi tai potilaalle, joilla on ollut reumaattinen sydänsairaus.3 potilaat, joilla CHADS2-pistemäärä on alle viisi, mutta joilla TIA tai CVA on ollut yli kolme kuukautta aikaisemmin, ovat suuren riskin.7

mekaanisen sydänventtiilin (- venttiilien) läsnäolo., Potilailla, joilla on mekaaninen sydämen venttiili, tieto venttiilin tyyppi ja sijainti on tärkeää auttaa hospitalists kerrostamiselimen riskiä peri-menettelyyn tromboosi. Nykyinen ACCP guidelines harkita potilaille, joilla bileaflet aorttaläpän proteesit ilman muita riskitekijöitä, aivohalvauksen tai eteisvärinä olevan alhainen riski.,3

ohjeet määritä seuraavat ominaisuudet kuin keskisuuren riskin potilaille: läsnäolo bileaflet venttiili muita aivohalvauksen riskitekijöitä, kuten eteisvärinä, ikä yli 75, ennen CVA (enemmän kuin kuusi kuukautta ennen), verenpainetauti, diabetes tai sydämen vajaatoiminta.

korkean riskin Potilaat ovat ne, joilla aorttaläpän proteesi, jossa on häkissä-pallo tai kallistamalla levyä, potilaille, joilla on hiippaläpän proteesi, ja ne, joilla on mekaaninen venttiili, jossa CVA tai TIA aikana ennen kuuden kuukauden aikana.,7

aiemman VTE: n historia. Näille potilaille, kesto aika, joka on kulunut heidän viime VTE tapahtuma on tärkeä tekijä, joka auttaa osittaa niiden riski peri-menettelyyn tromboosi. Sairaalahoitajien tulisi pitää potilaita pienenä riskinä, jos heillä oli LASKIMOTROMBOEMBOLIATAUTIA yli vuotta ennen toimenpidettä.,

Pk-riskin potilaita ovat ne, joilla on VTE-tapahtumia kolmen edellisen kahdentoista kuukauden aikana, ne, joilla on toistuva VTE, ne, joilla on aktiivinen syöpä, jotka ovat saaneet syövän hoito kuuden kuukauden kuluessa, tai potilailla, joilla on ei-vakavia thrombophilias (esim. erilaisten tekijä V Leiden tai protrombiini geeni mutaatio).

Hospitalists pitäisi tunnistaa korkean riskin potilaat, kuten ne, joilla VTE, että on tapahtunut kolmen kuukauden kuluessa tai ne, joilla on vakavia thrombophilias kuten Proteiini C: n tai S: n puutos, antitrombiini III: n puutos, tai fosfolipidivasta-aine syndrooma.,

menettelyyn liittyvän tromboottisen riskin arviointi. Ennakoidun menettelyn tyyppi itsessään aiheuttaa peri-proseduraalisen tromboottisen riskin. Esimerkiksi sydämen venttiili korvaaminen, kaulavaltimon endarterectomy tai muiden suurten verisuonten leikkauksia automaattisesti osittaa potilaista korkean riskin ryhmään, riippumatta taustalla lääkitys kunnossa.

verenvuotoriskin arviointi. Hospitalists on tunnistaa ennestään verenvuodon riskitekijöitä (eli hemophilias tai trombosytopenia) lisäksi toimenpiteen jälkeinen verenvuoto riskejä., Riskitekijöitä lisääntynyt jälkeinen verenvuoto ovat: suuri leikkaus, jolla on laaja kudoksen vamma, johon osallistuu erittäin vascularized elinten poistaminen suuri paksusuolen polyypit, urologiset menettelyjä, sijoittaminen implantoitavat cardioverter-defibrillaattori/tahdistimet, ja menettelyjä sivustoja, joissa vähäinen verenvuoto olisi kliinisesti tuhoisia, kuten aivojen tai selkärangan.3

siksi yhteydenpito proceduralistin tai kirurgin kanssa odotettavissa olevasta vuotoriskistä on erittäin tärkeää.

pitäisikö potilaalle antaa antikoagulanttihoitoa?, Potilaat pidetään suuri riski peri-menettelyyn tromboosi pitäisi saada peri-menettelyyn bridging antikoagulaatio-hoito, kun taas ne, joita pidetään pieni riski olisi ollut. Potilaille, joilla on kohtalainen peri-menettelyyn veritulpan riski, hospitalists tulisi perustaa päätöksen yksittäisistä ja odotettavissa pre-kirurginen/menettelyllisiä tromboottinen riskejä.

Viimeaikaiset todisteet viittaavat siihen, että bridging-antikoagulaatio tulisi välttää potilailla, joille tehdään menettelyjä, joilla on korkea verenvuodon riski, joka ei ole korkea komplikaatioiden riskiä.8

jatkohoitolääkityksen valinta ja operaatiota edeltävä lopettaminen., Nykyiset ACCP: n ohjeet tukevat ainoastaan fraktioimattoman hepariinin (UFH) tai pienimolekyylisen hepariinin (LMWH) käyttöä hyytymisenestoaineina.3 näyttöä tukee joko laskimoon annetun UFH: n (tavoite aPTT 1,5-kaksi kertaa kontrolliaptt) tai enoksapariinin (1 mg/kg kahdesti vuorokaudessa tai 1,5 mg/kg kerran vuorokaudessa) käyttöä.9 UFH on parempi kuin LMWH potilailla, joilla on krooninen munuaissairaus vaihe IV tai V, koska farmakokineettinen profiili on ennustettavampi.

Lääkärit pitäisi aloittaa silta, kun potilaan INR laskee alle 2.0 ja lopettaa UFH bridge neljä-kuusi tuntia ennen menettelyn.,10 äskettäin Päivitetyssä suuntaviivoissa todetaan nyt, että LMWH olisi lopetettava 24 tunnin sijasta 12 tuntia ennen menettelyä.3

milloin uudelleen käynnistetään UHF tai LMWH bridge post-procedure. Suoritettavan toimenpiteen tyyppi määrää, milloin antikoagulaatiohoito lopetetaan. Potilaille, joille on tehty leikkauksia, joihin liittyy suuri verenvuotoriski, LMWH-valmistetta ei saa antaa ennen kuin 48-72 tuntia leikkauksen jälkeen (asteen 2C näyttö).3 niille potilaille, joille tehdään leikkauksia, joiden verenvuotoriski on pieni, hoito on aloitettava uudelleen noin 24 tunnin kuluttua toimenpiteestä.,

huomaa, enoksapariini annetaan kerran vuorokaudessa, verrattuna annokseen jaettuna, liittyy suurempi riski leikkauksen jälkeinen verenvuoto. UFH bridging pitäisi jatkaa post-operatiivisesti ilman bolus annos 24 tunnin matalan riskin tapauksissa verenvuoto tai 48-72 tuntia korkean riskin tapauksissa verenvuoto (Luokka 2C näyttöä).3

toisinaan kirurgisten tapausten—tai komplikaatioiden—ennakoimattomat muutokset muuttavat aiemmin määritettyä leikkauksen jälkeisen verenvuodon riskiä., Näissä tapauksissa hospitalist, ja kirurgi/proceduralist olisi tarkasteltava tapaus ja uudelleen verenvuodon riski ennen työllistävät kuromaan antikoagulaatio-protokollia.

milloin pitkäaikaiset k-vitamiiniantagonistit (VKA) aloitetaan uudelleen toimenpiteen jälkeen. Useimmissa tapauksissa, riippumatta siitä, pre-operative verenvuodon riski kerrostuminen, uudelleen VKA voi ilmetä, kun post-operative hemostaasi on saavutettu ja potilas on saanut tehtäväkseen jatkaa syöminen proceduralist tai kirurgi., Tämä tapahtuu useimmiten leikkauksen jälkeisenä kalenteripäivänä, koska INR-arvon saavuttaminen vaatii noin viisi päivää.

Takaisin Tapauksessa

potilaan historia proteesin venttiili aivohalvaus viimeisten kuuden kuukauden aikana kerrostunut hänen korkea tromboottinen riskin luokkaan. Koska tromboosiriski on suuri, LMWH: n kanssa päätettiin tehdä silta. Hospitalisti keskeytti LMWH: n 24 tuntia ennen leikkausta, ja INR tarkastettiin leikkausaamuna.,

Vaikka potilas koki, että toiminta ilman merkittävää verenvuotoa, säätö eksploratiivinen laparoskopia avoin laparotomy nousi hänen leikkauksen jälkeinen verenvuoto riski keskipitkällä korkea. Siksi LMWH: n antikoagulaatiohoitoa jatkettiin aikaisintaan 48 tunnin kuluttua leikkauksesta. Hänen varfariininsa aloitettiin uudelleen leikkauksen jälkeisenä päivänä, kun hän jatkoi ruokavaliotaan.,

Rivi

Hospitalists on ymmärrettävä sekä pre – ja post-menettely tromboottinen riskejä, sekä pre – ja post-menettelyyn verenvuodon riskejä, kun määrittämiseksi valinta ja logistiikka aloittamista ja lopettamista antitromboottinen bridging inpatients.

Tohtori McCormick, Carbo, ja Li ovat hospitalists Beth Israel Diakonissa Medical Center Bostonissa. Tri Kerbel on sairaalahoitaja Kalifornian yliopistossa Los Angelesissa.

1. SILTATUTKIMUKSEN tutkijat., Silloitus antikoagulaatio: onko se tarpeen, kun varfariini keskeytetään leikkauksen tai toimenpiteen aikana? Verenkierto. 2012; 125 (12): e496-498.
2. Ansell J, Hirsh J, Hylek E, Jacobson A, Crowther M, Palareti G. Farmakologian ja hallinta K-vitamiinin antagonistit: American College of Chest Physicians evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Rinta. 2008;133(6 Suppl):160S-198S.
3. Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA ym., Antitromboottisen hoidon perioperatiivinen hoito: antitromboottinen hoito ja tromboosin ehkäisy, 9.ed: American College of Chest Physicians Näyttöön perustuvat kliinisen käytännön ohjeet. Rinta. 2012;141(2 Suppl):e326S-350S.
4. Kovacs MJ, Kearon C, Rodger M, et al. Yksihaarainen tutkimus pienimolekyylisen hepariinin yhdistelmähoidosta potilailla, joilla on valtimoembolian riski ja jotka tarvitsevat varfariinin tilapäistä keskeyttämistä. Verenkierto. 2004;110(12):1658-1663.
5. Metsään, K, Douketis JD, Kathirgamanathan K, Yi Q, Crowther MA., Pieniannoksinen suun kautta otettava K-vitamiini normalisoimaan kansainvälistä normalisoitua suhdetta ennen leikkausta potilailla, jotka tarvitsevat varfariinin tilapäistä keskeyttämistä. J Trombolyysi. 2007;24(2):93-97.
6. Ortel TL. Kroonista antitromboottista hoitoa saavien potilaiden perioperatiivinen hoito. Verenkierto. 2012;120(24):4699-4705.
7. Kauz S, Douketis JD, Zhou H, Gage BF, White RH. Aivohalvauksen riski leikkauksen jälkeen potilailla, joilla on tai ei ole kroonista eteisvärinää. J Thromb Haemost. 2010;8(5):884-890.
8. Siegal D, Yudin J, Kauz S, Douketis JD, Lim W, Spyropoulos AC., Periprocedural hepariini bridging potilailla, jotka saivat K-vitamiinin antagonistit: järjestelmällinen katsaus ja meta-analyysi verenvuoto ja tromboemboliset hinnat. Verenkierto. 2012;126(13):1630-1639.
9. Lee AY, Levine MN, Baker RI, et al. Pienimolekyylinen hepariini ja kumariini uusiutuvan laskimotromboembolian ehkäisyyn syöpäpotilailla. N Engl J Med. 2003;349(2):146-153.
10. Hirsh J, Raschke R. Hepariini ja low-molecular-weight hepariini: Seitsemäs ACCP Konferenssin Antitromboottinen ja liuotushoito. Rinta. 2004;126(3 Suppl):188S-203S.