Madame Lelica

Tiivistelmä

Tausta: sydämen Vasemman kammion diastolinen toimintahäiriö (LVDD) aiheuttaa sydämen vajaatoiminta, jossa on säilynyt vasemman kammion ejektiofraktion (LVEF) väestössä., Tavoite: tutkia suhteita LVDD laadut 2016 American Society of Ekokardiografia/European Association of Cardiovascular Imaging (ASE/EACVI) suosituksia ja useita arteriosclerotic parametrit ja merkittäviä sydän-ja verisuonitapahtumien (MACE) hemodialyysipotilailla, joilla on säilynyt LVEF. Menetelmä: Kuusikymmentä-kolme yleistä hemodialyysi-potilailla (mediaani-ikä 69 vuotta, joka on 31,7% naisia), joilla on normaali systolinen toiminto (LVEF > 50%) oli kirjoilla., LVDD arvioida ekokardiografian lähtötilanteessa oli jaettu kolmeen ryhmään sen mukaan, ASE – /EACVI suositukset (normaali diastolinen toiminta , n = 24; väli, n = 19; diastolinen toimintahäiriö , n = 20). Kaikille potilaille tehtiin analyysit useita arteriosclerotic parametrit (kaulavaltimon intima-media paksuus , plakin pisteet , nilkka brachial index , ja brachial-ankle pulse wave velocity ). Dialyysin jälkeistä ortostaattista hypotensiota arvioitiin jokaisessa dialyysikerrassa tai sitä ei ollut. MACE 1-vuotisen seurantajakson aikana saatiin potilastiedoista., Kaplan-Meierin ja Coxin regressioanalyysejä käytettiin LVDD-asteiden ja Macen välisen suhteen tutkimiseen. Tulokset: Postdialysis ortostaattinen hypotensio ja PS, mutta ei CIMT, ABI, tai baPWV, lisääntynyt suhteessa LVDD arvosanoja. Yhdelletoista potilaalle kehittyi MACE, johon kuului 2 sydän-ja verisuonikuolemaa. Kaplan-Meier-analyysi osoitti, että MACE usein tapahtui PP. luokalla (p = 0,002 log-rank-testi)., Coxin regressioanalyysin oikaistu mahdolliset sekoit tavista tekijöistä (ikä, sukupuoli, diabetes, systolinen verenpaine, ja body mass index) paljasti, että PP luokalla oli yhteydessä MACE, kun ND luokalla oli asetettu vertailukohtana. Päätelmät: huolto-hemodialyysi-potilailla, joilla on normaali kammion systolinen toiminta, luokittelu LVDD vuoteen 2016 ASE/EACVI suositukset voivat olla hyödyllinen työkalu ennustaa sydän-ja verisuonitapahtumien.

© 2019 S., Karger AG, Baselissa,

Johdanto

Sydämen vajaatoiminta (HF) on yleinen sairaus väestössä , erityisesti potilailla, joilla on krooninen munuaissairaus ja loppuvaiheen munuaissairaus (ESRD) , ja on myös merkittävä syy sairastuvuutta ja kuolleisuutta. Diastolinen HF on määritelty merkkeihin ja oireisiin, sekä vasemman kammion diastolinen toimintahäiriö (LVDD) ja normaali tai lievästi heikentynyt vasemman kammion systolinen toiminta, nimeltään HF, jossa on säilynyt ejektiofraktion (HFpEF)., HFpEF: n osuus koko väestön HF-tapauksista on kolmannes-puolet, ja sen esiintyvyys kasvaa tasaisesti . Lisäksi HFpEF on yleisempää kuin HF alentunut ejektiofraktio (HFrEF) . Sairastuvuuden ja kuolleisuuden raportoitiin aiemmin olevan korkeampia diastolista HF: ää sairastavilla potilailla kuin koko väestössä .

LVDD edistää HFpEF: n kehittymistä ja etenemistä . LVDD ja HFpEF ovat yleisempiä kuin HFrEF huolto hemodialyysipotilailla ., Aiemmissa tutkimuksissa on tunnistettu diastolinen toimintahäiriö (PP), määritellään kasvoi liian aikaisin hiippaläpän virtausnopeus (E) alussa hiippaläpän annulus nopeus (E) (E/E) ja/tai korkea vasemmalle atrium volyymi-indeksi, itsenäinen ennustaja kuolleisuus alkaa ja kroonisen dialyysihoidon potilaille . Siksi sydämen kaikukardiografiaa on käytettävä sydän-ja verisuoniriskien vahvistamiseen ja dialyysipotilaiden ESRD-hoidon ohjaamiseen.

vuoden 2016 American Society of Ekokardiografia/European Association of Cardiovascular Imaging (ASE/EACVI) suosituksia on äskettäin julkaistu ., Niiden käyttökelpoisuutta hemodialyysipotilailla ei kuitenkaan ole vielä tutkittu. Viime systeeminen meta-analyysi osoitti, että valtimoiden jäykkyyttä ja ateroskleroosi liittyvät diastolinen toiminto , ja suhteita useita arteriosclerotic parametrit: kaulavaltimon intima-median paksuus (CIMT), plakin pisteet (PS), nilkka brachial indeksi (ABI), brachial-ankle pulse wave velocity (baPWV), ja PP, on raportoitu väestössä ., Kuitenkin suhteita LVDD laadut ASE/EACVI suositukset ja valtimoiden jäykkyys hemodialyysipotilailla tällä hetkellä vielä epäselvä.

tämän tutkimuksen tarkoituksena oli (1) arvioida LV diastolinen toiminta ja useita ateroskleroosin parametrit ja (2) tutkia hyödyllisyyttä ASE/EACVI suositukset tutkii suhteita LV diastolinen toiminta ja merkittäviä sydän-ja verisuonitapahtumien (MACE) hemodialyysipotilailla, joilla on säilynyt systolinen toiminta.,

Materiaalit ja Menetelmät

Tutkimuksen Suunnittelu ja Aiheita

– Tämä oli mahdollinen havainto tutkimuksessa oli mukana 63 potilasta, jotka olivat huollossa dialyysi LOPPUVAIHEEN Chiyoda Sairaala, Miyazaki, Japani, ja tutkittiin kaulavaltimon ultraäänitutkimus, ekokardiografia, ja useita arteriosclerotic parametrit (mukaan lukien ABI ja baPWV) Maalis 2014 ja syyskuussa 2015.,ion (EF) < 50%, (4) korkea verenpaine, että on vaikea hallita, (5) kongestiivinen HF (NYHA-luokka, sydämen toiminnan luokittelu alaluokka III tai enemmän vakavia), (6) eteisvärinä, (7) vaikea läppävika, (8) raskaana oleville, imettäville, tai mahdollisesti raskaana olevat naiset, (9) pahanlaatuiset kasvaimet (mukaan lukien pahanlaatuiset veri kasvaimet), vaikea infektio, systeeminen veren sairaudet (kuten myelodysplastinen oireyhtymä ja hemoglobinopathy), hemolyyttinen anemia, ja aivoverenvuotoon vaurioita, mukaan lukien maha-suolikanavan verenvuoto, ja (10) vaalikelpoisuuden arvioida kliinisen tutkijan tai subinvestigator.,

Kliinisten Tietojen Keräämistä

Kaikille potilaille tehtiin analyysit useita arteriosclerotic parametrit (CIMT yhteisen kaulavaltimon , PS, ABI, ja baPWV). MACE aikana 1-vuoden seuranta-aikana oli saatu potilastiedot ja määriteltiin sydän-ja verisuoniperäinen kuolema, äkillinen kuolema, kuolemaan johtamaton iskeeminen sydänsairaus, ja sairaalahoitoa päässä iskeeminen tai hemorraginen aivohalvaus, syyt, jotka liittyvät kongestiivinen HF, tai aortta-aneurysman repeämä., Äkkikuolema arvioitiin odottamattomaksi kuolemaksi ensimmäisten tuntien aikana oireiden alkamisesta tai kun potilas todettiin kuolleeksi ja hänet oli nähty elossa 24 tuntia aiemmin. Aivohalvaus diagnosoitiin tyypillisten kuvantamis-ja fyysisten löydösten avulla tutkimuksista. Iskeeminen sydänsairaus diagnosoitiin käyttäen tyypillisiä EKG-löydöksiä tai sydänlihaksen johdettujen entsyymien nousua. Kongestiivinen HF varmistettiin EKG -, Thorax-tai ekokardiografialla yhdessä hengenahdistuksen tai turvotuksen oireiden kanssa.

ennen ja jälkeen dialyysin verenpaine mitattiin makuuasennossa., Verenpaine ja interdialyyttinen painonnousu olivat keskimäärin 3 peräkkäisestä HD-istunnosta potilasrekisteröintiviikon aikana. Postdialysis ortostaattinen hypotensio määriteltiin systolinen verenpaine vähintään 20 mmhg tai diastolinen verenpaine vähintään 10 mm Hg ± 1 min istuu vähintään kerran viikossa tai enemmän. Hoitoon hypotensio dialyysin aikana määriteltiin vähentämistä tai lopettamista, ultrasuodatus, nosto alaraajojen, tai käyttää vasopressorit/suolaliuosta vähintään kerran viikossa tai enemmän.,

Tutkimus ABI ja PWV

ABI liittyy mittaukset suhde verenpaine dorsalis pedis tai posterior sääriluun valtimo, että olkavarren valtimon ilman verisuoni päästä. baPWV mitattiin volume-pletysmografisella laitteella (BP-203RPE III; OMRON Colin Co., Ltd., Tokio, Japani). Potilaat lepäsivät makuuasennossa vähintään 10 minuuttia ennen seurannan aloittamista. Tämä laite kirjataan phonocardiogram, sydänfilmi, ja tilavuus pulssin muoto sekä verenpaine vasemmalle tai oikealle brachia ja nilkat ilman verisuoni päästä., baPWV laskettiin aikavaiheen analyysissä olkavarren ja nilkkojen tilavuusaaltojen välillä.

Tutkimus Kaulavaltimon Ultraäänitutkimus

Kaulavaltimon ultraäänitutkimus tehtiin tuolloin kuiva paino dialyysin jälkeen tai päivä, että potilaat eivät dialysoida. CIMT-arvo ja ateroskleroottisten plakkien esiintyminen mitattiin 7.,5-MHz lineaarinen anturi korkean resoluution anturi ja Aplio XV, Aplio XG, tai Xario ultraääni-järjestelmä (Samsung Medical Systems Corporation, Tokio, Japani) käyttäen B-tilassa ja Doppler-järjestelmä yhdellä kokenut angiologist sokaissut kliinistä tietoa potilailla, joilla on lähtötilanteessa. Potilaat tutkittiin makuuasennossa ilman tyynyä. Nykyisten ohjeiden mukaan standardoitu CIMT mitattiin pitkälle seinälle CCA 10 mm segmentin sijaitsevat 2 cm vastavirtaan jakaja., Vasemmalle ja oikealle CCA: lle tehtiin kolme mittausta, ja näiden mittausten keskiarvoja hyödynnettiin analyysissä.

kaulavaltimon PS laskettiin aiemmin ilmoitetulla menetelmällä . PS määriteltiin paksuimman CIMT: n summana kahdenkeskisten kaulavaltimoiden yksittäisissä osissa. PS: ää arvioitaessa plakin pituutta ei otettu huomioon. Taulut olivat etsinyt lähellä ja kaukana seinät valtimoiden segmentit, joita poikittainen ja pitkittäinen skannaus. Analyysissä hyödynnettiin kahdenvälisten CIMT-ja PS-mittausten keskiarvoja.,

kaikukardiografia

kaikukardiografia tehtiin samaan aikaan kaulavaltimon ultraäänitutkimuksen kanssa. Kattava kaikukardiografisia mittaukset suoritettiin käyttäen ultraääni kone (Acer 270SSA; Samsung Medical Systems Corporation, Tokio, Japani), jossa on 3.75-MHz-alan koetin yhdellä kokenut kardiologi (R. T.) sokaissut kliinistä tietoa potilailla, joilla on lähtötilanteessa. Kaikki kuvat saatiin standardi tekniikoita käyttäen M-tilassa, kaksiulotteinen, ja Doppler-mittausten mukaisesti ASE/EACVI suositukset ., LV-systolinen funktio arvioitiin laskemalla EF modifioidulla Simpsonin menetelmällä . LV systolinen toimintahäiriö määriteltiin EF < 50%. Sykkivää doppler-kaikukardiografiaa käytettiin mitraaliläpän kärkien transmitral LV-täyttövajavuuksien arviointiin. Huippu aikaisin-diastolinen virtausnopeus (E) ja huippu myöhään-diastolinen velocity (A) on esitetty E/A-suhde mitattiin analysoimalla transmitral virtaus., ASE/EACVI suositukset osoitti neljä suositeltavaa muuttujien tunnistaminen LVDD, ja niiden epänormaalia cut-off-arvot olivat rengasmainen e’ velocity (väliseinän e’ < 7 cm/s tai sivusuunnassa e’ < 10 cm/s) keskiarvo E/e-suhde > 14, LA volyymi-indeksi > 34 mL/m2, ja huippu TR velocity > 2,8 m/s. LVDD oli normaalia, kun enemmän kuin puolet käytettävissä olevista muuttujista ei täytä cut-off-arvot, tunnistamalla epänormaali toiminta., LVDD oli läsnä, kun yli puolet käytettävissä olevista parametreista täytti nämä raja-arvot, mutta se oli määrittelemätön, kun vain puolet täytti nämä arvot. Potilaat luokiteltiin kuin DD luokittelu kolmeen ryhmään (normaali diastolinen toiminto , epämääräinen , ja DD) jaetaan mukaan algoritmi diagnoosi LVDD potilailla, joilla on normaali sydämen vasemman kammion ejektiofraktion ja ASE/EACVI suositukset .

Tilastollinen Analyysi

Kuvaava analyysit on laskettu kuvaamaan muuttujia, kuten potilaan ominaisuudet kolmeen ryhmään sen mukaan, laadut DD luokitus., Kaikki jatkuvat muuttujat esitettiin mediaaneina ja kvartiilien välisinä vaihteluväleinä. Kolmen ryhmän vertailussa käytettiin Kruskal-Wallisin testiä tai χ2-testiä. Raakaa eloonjäämistä ryhmässä arvioitiin Kaplan-Meier-analyysillä log-rank-testillä. Muuttujia, jotka vaikuttavat MACE (p < 0.2) vuonna univariate analyysi oli sitten mukana Coxin monimuuttuja suhteellinen vaarat mallit tunnistaa riskitekijät, jotka liittyvät MACE., Testin tulokset on esitetty hazard ratio (T) ja 95% luottamusvälit (Ivy), ja p-arvo < 0.05 katsottiin olevan merkittävä. ND-potilaat asetettiin vertailuluokaksemme. Kaikki muuttujien sopeutui suhteellisen vaaran malli käyttäen Kaplan-Meier-menetelmä ja log-log-tontti. Receiver operating characteristic käyrät laskettiin, ja herkkyysanalyysi MACE oli suorittaa ID-ryhmä mukaan lukien ND (ND + ID vs. DD) tai DD (ND vs. ID + PP) – ryhmä. Kaikki tilastolliset analyysit tehtiin SPSS Statistics 20: llä (IBM Corp.,, Armonk, NY, Yhdysvallat).

Eettiset

Tämä observational tutkimus toteutettiin niiden periaatteiden mukaisesti, jotka sisältyvät Helsingin Julistuksen ja hyväksyi Chiyoda Hospital Research Ethics Committee (Nro 24-1). Tiedonkeruu tehtiin siten, että potilaiden nimettömyys säilyi.

Tulokset

Tutkimuksen Osallistujat ja Lähtötilanteen Ominaisuudet

Analyysia varten MACE

Yksitoista potilaista kehittyi MACE kuten sydän-ja verisuoniperäinen kuolema (n = 2), sairaalahoitoa aivoinfarkti (n = 2), kongestiivinen HF (n = 5) ja ei-kuolemaan iskeeminen sydänsairaus (n = 2). Kaplan-Meier-analyysi osoitti, että MACE usein tapahtui PP-ryhmässä (p = 0.020 log-rank-testi) (Kuva. 1)., Käyttämällä Coxin suhteellista vaarojen malli, jossa multicovariate muutoksia, ikä, predialysis systolinen verenpaine, aiempi kardiovaskulaarinen sairaus, hemoglobiini, seerumin albumiini, CIMT, ja PS havaittiin liittyvän MACE (Taulukko 3). Coxin regressioanalyysin oikaistu sekoit tavista tekijöistä osoitti, että PP-ryhmä oli yhteydessä MACE, kun ND-ryhmässä oli asetettu vertailukohtana (oikaistu Tuntia 15.99 ). Lisäksi luottoriskinvaihtosopimukset korreloivat MACE: n kanssa (mukautettu HRs 1.20 ) (Taulukko 3).

Vaikutukset PS Suhdetta LVDD ja MACE

Koska PP ja PS tunnistettiin riskitekijöitä, MACE, analysoimme vaikutuksia PS suhdetta DD ja MUSKOTTI. Kun PS oli jaettu kahteen ryhmään perustuu mediaani-arvo, Kaplan-Meier-analyysi osoitti, että MACE usein tapahtui DD ja korkea PS-ryhmään (p = 0,002 log-rank-testi)., Coxin regressioanalyysin oikaistu mahdolliset sekoit tavista tekijöistä osoitti, että PP ja PS korkea ryhmä liittyi MACE, kun ilman DD ja alhainen PS-ryhmä on asetettu vertailukohtana (oikaistu Tuntia 13.69 ) (Taulukko 4).

herkkyysanalyysi

vastaanotin toimii ominaiskäyrän analyysi suoritettiin siten, että ID-ryhmä oli aluksi analysoidaan osana ND-ryhmässä ja sitten osana PP-ryhmä ennustaa, MACE. AUC-ID ja DD-ryhmä ennustaa MACE oli 0.676 (95% CI: 0.521–0.830, p-arvo 0.790), kun taas ID-ja ND-ryhmässä oli 0.648 (95% CI: 0.459–0.,836, p-arvo 0,096).

Keskustelu/Johtopäätös

nykyinen tulokset osoittivat, että esiintyvyys DD luokan uusi 2016 ASE/EACVI suositukset oli 31,7 prosenttia hemodialyysipotilailla. Toisaalta tuoreen tutkimuksen mukaan DD-luokan yleisyys oli 1,4% koko väestössä. DD: n esiintyvyyden dialyysipotilailla todettiin olevan suuri. Lisäksi postdialysis ortostaattinen hypotensio vähintään kerran viikossa kasvanut suhteessa diastolinen toiminto arvosanoja., Viimeaikaiset tutkimukset mukaan lukien meta-analyysi tunnistaa ortostaattinen hypotensio koska riskitekijä HF ja siihen liittyvä kuolleisuus väestön . Lisäksi tässä prospektiivisessa kohorttitutkimuksessa, DD luokalla ja PS liittyi MACE. Tämä suhde pysyi suurelta osin muuttumattomana myös mahdollisten sekoittavien tekijöiden oikaisujen jälkeen. Kun potilaat jaettiin kolmeen ryhmään käyttäen mediaani arvo PS ja PP luokan potilaat PP ja PS korkea ryhmä liittyi MACE, kun ilman DD ja alhainen PS-ryhmä on asetettu vertailukohtana., Lisäksi herkkyysanalyysi suoritettiin siten, että ID-ryhmä oli aluksi analysoidaan osana ND-ryhmässä ja sitten osana PP-ryhmä ennustaa MACE; kuitenkin, ei merkittävää eroa ei ollut havaittavissa AUC-arvo näissä ryhmissä.

arvioinnissa diastolinen toiminto, useita parametreja ja eri kriteerejä on käytetty arvioinneissa, ja suhde potilaan ennustetta ja useita parametrit on vahvistettu yleisesti väestön sekä dialyysin väestöstä ., Esiintyvyys ja pitoisuudet DD on ennustava vaikutus , ja vähitellen suurentunut kuolleisuus on havaittu etenemistä PP , jopa potilailla, joilla on säilynyt LVEF . Tässä tutkimuksessa neljän muuttujan DD-luokitus DD: n tunnistamiseksi ASE/EACVI-suosituksilla korreloi Macen kanssa. Avramovski ym. tunnistettu PS itsenäiseksi sydän-ja verisuonikuolleisuuden ennustajaksi hemodialyysipotilailla. Hemodialyysipotilailla havaittiin korrelaatio PS: n ja LV: n hypertrofian välillä ., Myös monimuuttuja-oikaistu analyysi toteutettiin tässä tutkimuksessa osoitti, että PS, mutta ei CIMT, ABI, tai baPWV, lisääntynyt suhteellisesti kanssa LVDD luokalla, ja korkea PS-potilailla oli suurempi riski MACE. Lisäksi LVDD-asteikolla havaittiin olevan synerginen vaikutus PS: n kanssa. PS voi olla herkempi havaitsemaan ateroskleroosia kuin muut ateroskleroottiset tekijät. Kaikilla hemodialyysipotilailla oli jo tavallista väestöä pahemmat kaulavaltimot, ja koehenkilöiden määrä oli tässä tutkimuksessa pieni. Nämä tekijät (ts., etenemistä arterioskleroosi dialyysipotilailla, verrattuna väestöön, ja pieni otoskoko tutkimuksessa) voi olla tehty arteriosclerotic parametrit, muut kuin PS, tilastollisesti paikalla, mutta ei merkittävällä (= peittää).

toisaalta, postdialysis ortostaattinen hypotensio lisääntynyt suhteessa diastolinen toiminto arvosanoja. Esimerkiksi, postdialysis ortostaattista hypotensiota esiintyi 60% PP-ryhmä vs. vain 33,3 prosenttia ND-ryhmän puuttumisesta huolimatta merkittävä ero interdialytic painonnousu välillä nämä kaksi ryhmää., Siksi, ortostaattinen hypotensio voi liittyä LV noudattamista ja LV end-diastolinen paine lopussa hemodialyysi, ja sitten toistetaan iskeeminen sydän-tapahtumat ja MUSKOTTI.

parhaan tietämyksemme mukaan tämä on ensimmäinen prospektiivinen tutkimus hemodialyysipotilailla on tutkinut suhdetta MACE ja LVDD säilynyt LV systolinen toiminta, jonka ASE/EACVI suositukset ja näyttää synerginen vaikutus PS. Tässä tutkimuksessa on kuitenkin joitakin rajoituksia., Se tehtiin yhdessä keskuksessa, siihen kuului suhteellisen pieni määrä potilaita ja sillä oli lyhyt seurantajakso, mikä viittaa valintaharhaan. Tämän luokituksen ennustava vaikutus on tutkittava tarkemmin suuremmissa tutkimuksissa. Lisäksi meidän ei arvioida mahdolliset vaikutukset eri lääkkeitä käytetään hoitoon korkea verenpaine valtimon jäykkyys ja LVDD tulkinta tulokset., Lisäksi, koska siellä ei tällä hetkellä ole erityistä gold standard diagnosoida LVDD, se ei ollut mahdollista luoda diagnostista tarkkuutta kolmesta eri luokitukset väestössä tai hemodialyysi-potilailla tässä tutkimuksessa. Tämä luokitus voi olla vain kyky havaita pisimmällä tapauksissa . Monet hemodialyysikohteistamme luokiteltiin ” epämääräisiksi.”Lisätutkimuksia tarvitaan sen selventämiseksi, koskeeko tämä taipumus nimenomaan hemodialyysipotilaita., Valitettavasti tässä tutkimuksessa ei voitu tehdä vertailuja DD: n luokitteluun muilla menetelmillä.

lopuksi, potilailla, joilla on hemodialyysiä oli korkea esiintyvyys LVDD säilynyt LV systolinen toiminta, jonka 2016 ASE/EACVI suositukset ja kohonnut ateroskleroosin parametrit. Se LVDD luokittelu ASE/EACVI suositukset oli yhteydessä lisääntyneeseen MACE ja osoitti synerginen vaikutus PS-lisää MUSKOTTI., Siksi, kun seulonta sydän-ja verisuonitautien riskitekijöitä hemodialyysihoitoa saavat potilaat, etenkin ne, joilla postdialysis ortostaattinen hypotensio, suosittelemme, arviointi diastolinen toiminto kaikukardiografialla, luokituksia käyttäen ASE/EACVI suositukset, ja PS mittaukset kaulavaltimon ultraäänitutkimus. Lisätutkimuksia interventioiden hemodialyysipotilailla seuraavat erittely PP ja PS, jotka parantavat tuloksia tarvitaan.,

Kuittaus

kirjoittajat arvostavat apua seuraavista lääkäreiltä heidän osallistuminen tutkimukseen keräämällä tietoja ja tarjoamalla hyödyllisiä ehdotuksia: Akiko Imamura ja Miyuki Nishizono.

etiikan lausuma

tekijöillä ei ole eettisiä ristiriitoja paljastettavanaan.

Ilmoitus

Kaikki kirjoittajat ole eturistiriitoja julistaa.

rahoituslähteet

tekijöillä ei ole julkistettavia rahoituslähteitä.,

Kirjoittaja Maksut

Tekijän Yhteystiedot

Artikkelin / Julkaisun Tiedot

Tekijänoikeus / Huumeiden Annos / Vastuuvapauslauseke

Tekijänoikeudet: Kaikki oikeudet pidätetään. Mitään tämän julkaisun osaa ei voi olla käännetty muille kielille, jäljentää tai hyödyntää missään muodossa tai millään keinoin, sähköisesti tai mekaanisesti, mukaan lukien valokopiointi, tallennus, microcopying, tai millään tiedon tallennus ja haku järjestelmä, ilman kirjallista lupaa julkaisijan.,
Lääke Annostus: kirjoittajat ja kustantaja on käyttänyt kaikin tavoin varmistamaan, että lääkkeen valinta ja annostus on esitetty tämän tekstin ovat sopusoinnussa nykyiset suositukset ja käytäntö julkaisuhetkellä. Kuitenkin, kun otetaan huomioon meneillään oleva tutkimus, muutokset hallituksen asetukset, ja jatkuvasti tietoja, jotka liittyvät lääkehoidon ja lääkkeiden haittavaikutuksia, lukijaa kehotetaan tarkistamaan pakkausseloste kunkin lääkkeen muutoksia merkintöjen ja annostus ja lisätty varoituksia ja varotoimia., Tämä on erityisen tärkeää, kun suositeltu lääke on uusi ja / tai harvoin käytetty lääke.
Disclaimer: lausunnot, mielipiteet ja tiedot sisältyvät tämän julkaisun ovat ainoastaan ne yksittäiset kirjoittajat ja avustajat eikä kustantajien ja editor(s). Ulkonäkö mainoksia tai/ja tuotteen viittaukset julkaisussa ei ole takuu, hyväksyntää tai hyväksyntää tuotteita tai palveluja mainostetaan tai niiden tehokkuutta, laatua tai turvallisuutta., Julkaisija ja muokkaaja(t) irtisanoutuvat vastuu vahinkoa henkilöille tai omaisuudelle aiheutuvat ideoita, menetelmiä, ohjeita tai tarkoitettuja tuotteita, sisältöä tai mainoksia.