US Pharm. 2017;42(1):41-44.
TIIVISTELMÄ: Kolmoishermosärky (TGN) on äkillinen, lyhyt-kesto, vielä heikentävä neuropaattinen kipu johtuvat puristuksen viidennen aivohermon, saostetaan päivittäistä toimintaa, kuten märehtiä ja puhuminen. Tämä krooninen sairaus on yleisin vanhemmilla naisilla, vaikuttaa jopa 27 / 100,000 yksilöiden maailmanlaajuisesti., Ensimmäinen-line lääkehoitoa TGN on kouristuksia karbamatsepiini, jossa okskarbatsepiinia hyödyntää sen samanlainen mekanismi, mutta lievempi haitallinen vaikutus profiili. Toisen linjan lääke hoitoja (baclofen, lamotrigiini) pidetään hyödyllinen lisä, vähemmän-hyvin tutkittu lääkkeet tai leikkaus varattu jos tavallinen hoito yksin on tehoton tai ei siedetty potilaan.,
Kolmoishermosärky (TGN), tai tic douloureux, on nopea puhkeamista puukotus, yksipuolinen kasvojen kipu, kestävä sekuntia minuuttia, laukaisi yksinkertaisia toimintoja, kuten syöminen, harjaamalla hampaat, puhuminen, tai altistuvat puhkeamisen kylmä ilma. TGN on arvioitu vaikuttavan noin 12,6 27 per 100 000 yksilöiden worldwide1,2, ja se on yleisin naisilla yli ikä 50 vuotta.3 Yhdysvalloissa TGN: n yleisyys on 15,5 tapausta 100 000: ta kohden.,4
Tämä ”lightning bolt” kipu on peräisin viidennen aivohermon, joka on kolme toimialaa tarjoamalla tunne eri kasvojen alueilla. Silmään hermo (V1) tukee tunne silmät ja otsa, yläleuan hermo (V2) posken ja ylähuulen alueen, kun taas alaleuan hermo (V3) innervates leuan alueella, joka on mukana puree, märehtiä ja nielemisvaikeuksia. TGN kipu on peräisin yläleuan ja alaleuan divisioonaa., TGN liittyy korkeampia masennus, koska potilaan elämänlaatuun voidaan vaikuttaa kroonisen kivun, ja masennuslääkkeet voivat olla tarpeen.5
Patogeneesi ja Diagnosointi
mekanismeista TGN synnyssä eivät ole selvästi ymmärretty. Se on ajatellut, että verisuonten puristus, tyypillisesti laskimoiden tai valtimoiden silmukat kolmoishermon tuloa pons, tulokset polttoväli kolmoishermon demyelinaatio.,6-8 TGN on luokiteltu kolmella tavalla: idiopaattinen ei ole selkeää syytä, on klassisen aiheuttama puristus aivohermon V, ja toissijainen on seurausta taustalla sairaus, kuten aivokasvain tai multippeliskleroosi.9 kliiniset löydökset, historia, ja yksityiskohtainen tutkimus pään, kaulan, hampaat, ja leuka ovat edelleen ensisijaisia menetelmiä sulkea pois muita syitä neuropaattinen kipu. Magneettikuvauksella neuroimista käytetään diagnostisesti silloin, kun epäillään hermopuristusta tai jos leikkausta tulee harkita. Lääkehoito on edelleen TGN: n ensisijainen hoito.,
ensilinjan lääkehoito
Karbamatsepiini: kliinisten tutkimusten Perusteella, karbamatsepiini on perustettu ensilinjan hoitovaihtoehto TGN; se on myös ainoa FDA-hyväksytty lääke, jolla on erityisiä viitteitä TGN.10-13 karbamatsepiinin tavanomainen aloitusannos on 100-200 mg kahdesti vuorokaudessa suun kautta annettuna, ja sitä voidaan lisätä siedetyllä tavalla ylläpitoannokseen 600-800 mg vuorokaudessa jaettuina annoksina. Enimmäisannos ei saa ylittää 1 200 mg: aa vuorokaudessa., Nämä hitaat annostitraukset vähentävät keskushermoston (CNS) vaikutuksia, kuten uneliaisuutta, huimausta, ataksiaa ja nystagmusta. Karbamatsepiini on jänniteherkkiin natrium-kanavan esto, joka pysäyttää eteneminen aktiopotentiaalin, mekanismi hoitoon epilepsia. Esto tämä ”toistuvia ampumisen” tekee karbamatsepiini sopiva ensisijainen hoito TGN. Karbamatsepiini on tarkoitettu myös sellaisten kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavien potilaiden hoitoon, jotka eivät siedä muita manialääkkeitä, kuten litiumia tai valproaattia.,10-13
Karbamatsepiini voi muuttaa luuytimen tila, mikä vähentää veren punasolujen, valkosolujen ja verihiutaleiden, edellytys tunnetaan aplastinen anemia. Näin ollen potilaiden olisi neuvonut tietää merkkejä ja oireita myelosuppressio, rutiini Cbc suoritetaan ensimmäisen 3 kuukauden aikana hoidon, ja taajuus on määritetty tuloksia.14 Karbamatsepiini stimuloi vapauttaa antidiureettisen hormonin (ADH), parantaa veden reabsorption ja todennäköisyys, hyponatremia, joka voi olla negatiivinen vaikutus vanhemmilla potilailla, joita hoidettiin TGN., Tämä väestö voi myös kokea muutoksia luun mineralisaatio, kuten lasku D-vitamiinin on havaittu esiintyä krooninen karbamatsepiini hallinto.15
Karbamatsepiini on tunnettu indusoi CYP450 3A4: n, kanssa merkittäviä yhteisvaikutuksia on raportoitu, kuten vähentynyt varfariinia tai ehkäisytablettien tehoa.16 Korkeampi seerumin karbamatsepiini tulos, jos lääke on samanaikaisesti annettiin CYP450-estäjien, kuten makrolidiantibiootit, valproaatti, atsoli-sienilääkkeet, ja greippimehu., Nämä vaikutukset yhdessä voi olla haastavaa lääkärin hoitoon iäkäs potilas, jossa ilmaantuvuus TGN on korkein.17
Karbamatsepiini on vasta-aiheinen henkilöillä, itä-ja kaakkois-Aasian populaatiot, jotka ovat positiivisen HLA-B*15:02-alleeli.18 näillä henkilöillä on suurentunut riski Stevens-Johnsonin oireyhtymän (SJS) ja toksisen epidermaalisen nekrolyysin (ten) kehittymiselle. Vaikka tämä reaktio on erittäin epätodennäköinen, se johtaa kuolemaan ja karbamatsepiinin käyttö tulee lopettaa heti, jos ihottumaa ilmenee.,
Okskarbatsepiinia: Okskarbatsepiinia on keto analoginen karbamatsepiini, aihiolääke muunnetaan aktiivinen metaboliitti, 10-monohydroxy johdannainen. Lääke on aloitettu suun kautta annoksella 600 mg / vrk ja kasvoi 300 mg yhteensä päivittäinen annos 1200 1800 mg päivässä. Vaikutusmekanismi on sama kuin karbamatsepiinilla, mutta okskarbatsepiini vähentää myös korkeajännitteisten aktivoitujen kalsiumkanavien aktiivisuutta., Okskarbatsepiinia on vähemmän haittavaikutuksia ja yhteisvaikutuksia kuin karbamatsepiini, ja se on sopiva vaihtoehto potilaille korkea ikä, joilla on munuaisten, maksan ja sydämen vajaatoiminta. Koska okskarbatsepiinia on analoginen karbamatsepiini, se olisi myös vältettävä potilailla, jotka ilmentävät geneettistä HLA-B*15:02-alleeli, koska harvinainen ihoreaktio.19,20
yhteenvetona, karbamatsepiinin ja okskarbatsepiinin edelleen kultakantaan varten opiskelija TGN. Epilepsialääkkeet tulee titrata huolellisesti, ja haittavaikutuksia ja yhteisvaikutuksia tulee seurata säännöllisesti., Taulukossa 1 karbamatsepiini ja okskarbatsepiini esitetään TGN: n ensilinjan hoitoina.
Toisen linjan lääkehoito
seuraavat lääkkeet on varattu potilaille, jotka eivät reagoi karbamatsepiinin ja okskarbatsepiinin, tai on huoli haittavaikutuksia tai lääkkeiden yhteisvaikutuksista, kun ne pidetään lisähoitona, sillä TGN hallinta. Lisäksi niiden tehokkuudesta on vähemmän näyttöä.,
Lamotrigiinin: Lamotrigiini on kouristuksia, joka estää nopean ampumisen neuronien, ja tuottaa jännite – ja käyttö-riippuvainen saarto natrium (Na+) – kanavat, vakauttaa hermosolujen kalvoja. Myös glutamaatin vapautuminen, eksitatorinen välittäjäaine, vähenee. TGN: lle lamotrigiini tarjoaa tehokkaan lisähoidon.21 Lamotrigiini annetaan suun kautta 25 mg: n päivittäinen annos ensimmäisen 2 viikkoa, ja sitten kasvoi 50 mg vuorokaudessa viikon ajan 3 ja 4, kunnes koko annos lamotrigiini saavuttaa 400 mg / vrk (jaettuna kahteen annokseen)., Potilailla, jotka saivat samanaikaista hoitoa CYP3A4-induktorien kanssa pitäisi aloittaa lamotrigiinin annos on 50 mg kerran vuorokaudessa, ja sitä suurennetaan ylöspäin tarvittaessa 100 mg: aan kerran vuorokaudessa viikolla 3, 200 mg kerran vuorokaudessa viikolla 5, 300 mg kerran vuorokaudessa viikolla 6, ja 400 mg kerran vuorokaudessa viikolla 7. Potilailla CYP3A4: n estäjä tulisi aloittaa pienemmällä annoksella (12.5-25 mg) joka toinen päivä, ja nostetaan 25 mg 2 viikon välein, yhteensä 400 mg per päivä., Mahdollisesti hengenvaarallisia ihoreaktioita raportoitiin kanssa lääkitykseen, varsinkin ensimmäisten viikkojen hoidon, ja potilaita on neuvottava ottamaan välittömästi lopettaa huumeiden ensimmäinen merkki ihottuma.22
baklofeeni: baklofeeni on luurankolihasrelaksantti, joka toimii gamma-aminovoihapon tyypin B (GABAB) agonistina. Baclofen hoito mahdollistaa lisääntynyt kloridi-ioni virtaa ja sulkeminen presynaptinen kalsiumkanavat, joka vähentää vapautumista kiihottavien lähettimet CNS vähentää lihaskouristuksia., Kivun hoidossa baklofeeni vähentää selkäytimen substanssi P: tä. Baklofeenin aloitusannos TGN: lle on 15 mg vuorokaudessa suun kautta annettuna kolmena jaettuna annoksena, ja annos titrataan asteittain ylläpitoannokseen 50-60 mg vuorokaudessa. Sillä TGN, baclofen on havaittu vähentää tuskallinen jaksot ja pidentää peruuttamista.23
Mukaan voimistaa GABA, baclofen voi aiheuttaa uneliaisuutta ja hengityslamaa yliannostustapauksissa. Lääkeaine on hiljalleen kapeneva ja äkillistä vieroitusoireita ei suositella, koska rebound spastisuus, hallusinaatiot ja kouristukset voivat esiintyä.,24
taulukossa 1 esitetään yhteenveto lamotrigiinin ja baklofeenin vaikutuksista TGN: n toisen linjan lääkehoitona.
Tulenkestävät Hoito
Gabapentiini: Gabapentiini on analoginen GABA havaittu olevan arvokas neuropaattisen kivun hoidossa.25 lääke säätelee Gaban vapautumista ilman suoraa reseptoritoimintaa. Keskushermostossa gabapentiini sitoo N-tyypin kalsiumkanavia, jolloin kalsiumin tulo neuroneihin vähenee. Gabapentiini aloitetaan suun kautta 300 mg: n vuorokausiannoksella TGN: n osalta, ja sitä voidaan suurentaa 300 mg: lla 2-3 päivän välein sietokyvyn mukaan., Gabapentiinin enimmäisvuorokausiannos on 1 800 mg. Gabapentiiniin liittyvät yleisimmät vaikutukset ovat uneliaisuus, huimaus, ataksia, päänsärky ja vapina. Tähän GABA-analogiin liittyy hyvin vähän lääkeinteraktioita.
botuliinitoksiini Tyyppi A (Botox-A): Botox-on havaittu olevan tehokas hoito useiden neurologisten sairauksien, kuten päänsärky.26-28 se estää asetyylikoliinin kalsiumista riippuvan vapautumisen indusoimaan lihasten rentoutumista., Vaikka tehokkuus on myrkkyä TGN ei ole täysin selvää, vapauttaa nosiseptiivisen moduloiva peptidejä on ajateltu estävän keski-ja reuna-herkistyminen.29
useissa kliinisissä tutkimuksissa, standardi annos Botox-hoitoon TGN oli 25 100 U ruiskutetaan laukaista alueet, joissa kipua kestävät jopa 12 viikkoa. Raportoituja haittavaikutuksia olivat kasvojen epäsymmetria ja turvotus pistokohdassa, jota siedettiin potilailla, joilla oli lyhyt toipumisaika.,30-32 lisätutkimuksia tarvitaan, jotta voidaan määrittää Botox-A: n pitkäaikainen kliininen tulos TGN-hoidossa.
Muut Aineet: Potilaat voivat kokea läpimurto kipua tai lisääntynyt kesto ja intensiteetti TGN, joka edellyttää voimakkaat opioidit, kipulääkkeet, kuten morfiini tai oksikodoni. Huoli käytön mu-opioidi-reseptorin agonistit edelleen mahdollisuuksia extreme sedaatio, riippuvuus, ja hengityslama yliannostustapauksissa.,33
dopamiini-esto pimotsidi on havaittu olevan jonkin verran hyötyä TGN, että ei ole reagoiva ensilinjan hoidon karbamatsepiini.34 on Kuitenkin huoli ekstrapyramidaaliset vaikutukset ja sydämen rytmihäiriöt tämän dopamine2 (D2) antagonisti, varsinkin vanhemmilla potilailla.34 näin pimotsidia välttävät useimmat lääkärit TGN-terapiassa.
Lidokaiini on natrium-kanavan esto, joka estää aktiopotentiaalin etenemisen keskus-ja ääreishermoston., Farmakokinetiikkaan tämä anestesia rajoittaa sen käyttöä, koska sen lyhyt puoliintumisaika vähentää lidokaiinin jälkeisen kivunlievityksen kesto on enintään 24 tuntia, kun annetaan kautta IV TGN.35 lisäksi suuremmat lidokaiiniannokset voivat vähentää sydänlihaksen johtumista ja aiheuttaa vapinaa ja poikkeavia tuntemuksia raajoissa.35
Fosfenytoiini on epilepsialääkkeen fenytoiinin aihiolääke., Potilailla, jotka ovat sietäneet suun kautta otettavia lääkkeitä, esittelee akuutti kriisi TGN, voi kokea kivunlievitystä noin 48 tunnin kesto tällä natrium-kanavan esto, kunnes muut farmakoterapeuttinen aineita pidetään tai tarjota kivunlievitystä ennen kirurgisia toimenpiteitä.36
leikkaus: leikkaus on varattu potilaille, jotka ovat kokeilleet vähintään kolmea lääkettä tuloksetta tai eivät siedä haittavaikutuksia tai lääkkeiden yhteisvaikutuksia. Leikkaus tulee harkita huolellisesti, koska tietyt toimenpiteet ovat invasiivisia, käyttää anestesia, ja lisätä todennäköisyyttä infektioita., Yleisimmin käytettyjä menetelmiä ovat mikrovaskulaarinen dekompressio, rhizotomy, ja gamma veitsi radiosurgery.37
Johtopäätös
Farmakologinen hoito on edelleen hoidon alkuvaiheessa potilaille, joilla TGN, jossa epilepsialääkkeet karbamatsepiini on perustettu first-line therapy. Toisen linjan lääkkeet lisätään, jos potilas ei siedä haittavaikutuksia tai lääkkeiden yhteisvaikutuksista. Proviisoreilla on ainutlaatuinen rooli potilaan seurannassa näiden tulosten varalta., Kliiniset tutkimukset ovat laajentaneet mahdollista roolia muiden lääkkeiden hoitoon neuropaattista kipua, ja näitä mekanismeja tulisi edelleen arvioida vaihtoehtoja hallita tämä krooninen kipu tulevaisuudessa.