Madame Lelica

johdon syvän infektion jälkeen polvi (TKR) voidaan jakaa karkeasti käyttää komponentti-säilyttäminen tai osa-vaihto menettelyjä.,

Component säilyttäminen ja puhdistus voidaan suorittaa joko arthroscopically1 tai kuten avoin menettely,2 hyöty jälkimmäinen on kyky vaihtaa polyeteeni lisää. Eritasoisia menestys on raportoitu, että nämä menettelyt, mutta mitä aikaisemmin diagnoosi tehdään, sitä paremmat mahdollisuudet onnistuneen hoidon.3,4

Komponentti-vaihto-leikkaus on raportoitu laajasti eri tyyppisiä menettelyä,5 käyttö spacer devices6, joka voi olla static7 tai matkapuhelin,8,9 ja erilaisia kausia immobilisaatio ja ajoitus menettelyjä., Useimmat sarjat raportoivat sekä paikallisesti että systeemisesti annettujen antibioottien käytön pitkittymisestä. Välilaitteiden puolestapuhujat väittävät, että pehmytkudoskuori säilyy paremmin toisen vaiheen leikkauksessa. On niitä, jotka tuntevat, että paikallaan pysyminen on saavutettu staattinen välilevyt noudattaa paremmin periaatetta lepää yhteinen osana hoitoon infektio. Ne, jotka kannattavat artikuloivan välilevyn käyttöä, katsovat, että liike palautuu helpommin lopullisten komponenttien uudelleen implantoinnin jälkeen.,7

– meidän yksikön johdon näistä potilaista koostuu kaksivaiheinen puhdistus lisätään antibiootti-laden artikulointi sementti välilevyt. Antibiootteja annetaan kaksi viikkoa leikkauksen ensimmäisen vaiheen jälkeen ja kunnes toisen vaiheen jälkeen saadaan negatiivisia kudosviljelmiä ja histologisia raportteja. Raportoimme tästä hoitojärjestelmästä saamiemme kokemusten tulokset.

Potilaat ja Menetelmät

vuosien 1998 ja 2003 kaksi-vaihe jälleenrakentamiseen suoritti vanhempi kirjailija (RSJ) peräkkäisen sarjan 48 jos potilaalla on syvä infektio TKR., Tietoja on kerätty prospektiivisesti vuodesta 1998 lähtien, ja nyt niitä on tarkistettu takautuvasti. Sarjaan ei liittynyt leikkausta edeltäviä poissulkemisia, vaikka potilaita, joilla infektiodiagnoosia ei voitu osoittaa mikrobiologisista tai histologisista tuloksista, ei otettu mukaan. Kaikki leikkaus suoritettiin samassa laminar flow teatterit kertakäyttöinen verhot ja läpäisemätön kylpytakit. Korkean reiden kiristyssidettä käytettiin kaikilla potilailla, joilla perifeerinen verenkierto oli riittävä ja kehon habitus sallittu.

oli 28 miestä ja 20 naista, joiden keski-ikä oli 68,2 vuotta (37.,2-81,3). 40 alkuperäisen TKR oli nivelrikko ja kahdeksan nivelreuma, joista neljä olivat immunosuppressiivinen hoito joko steroideja tai metotreksaatti.

25 potilaalla ei ollut ennen tätä tarkistusta tehty muuta leikkausta kuin TKR. 11 potilaalla jonkinlaista muut pehmytkudoksen tai luun leikkaus oli tehty ennen tarkistusta, yksi potilas oli kahden edellisen menettelyjä (Taulukko I)., Kuudella potilaalla oli tehty aiempi aseptisen löystymisen tarkistus, viidellä aiempi infektion tarkistus ja yhdellä potilaalla kaksi tarkistusta sekä ensimmäinen primaarinen tekonivelleikkaus. Vakiomuotoisia kondylaariproteeseja oli käytetty yhteensä 41 ja stemmattuja revisioproteeseja seitsemän.

33 potilaalla joko diagnostic toive tai arthroscopic koepala tehtiin vahvista diagnoosi infektio. Loput 15, yhdeksän oli nopea irtoaminen komponentit ja kohonnut tulehdusmerkkiaineiden ja asiaa ei tutkittu tarkemmin ennen tarkistamista., Muilla kuudella potilaalla oli poskionteloiden tyhjennys ja jälleen lisätutkimuksia invasiivisilla toimenpiteillä pidettiin tarpeettomina.

keskimääräinen aika tarkistaminen oli 3,3 vuotta (5 kuukautta 6 vuotta), 38 potilaat, joille tehdään leikkaus viiden vuoden kuluessa niiden alkuperäisen menettelyn. Kymmenen potilasta esiteltiin yli viiden vuoden kuluttua ensisijaisesta leikkauksestaan.

infektion preoperatiivista diagnoosia harkittiin tiettyjen kliinisten, serologisten ja radiologisten löydösten yhteydessä. Tulehdusindeksit ja tavalliset röntgenkuvat olivat tärkeimmät diagnostiset apuvälineet., Yhteensä 14 potilaalla oli teknetium-99 skannaa, joka tukee diagnoosi infektio ja kaksi oli positiivisia indium-111 skannaa. Lopullinen diagnoosi infektio oli vahvistanut positiivista mikrobiologiset ja histologiset havainnot useista syvä ja pinnallinen kudos-näytteet otetaan leikkauksen aikana. Tartunta diagnosoitiin mikrobiologisesti, kun useammasta kudosviljelmästä paljastui samanlaisia eliöitä. Histologinen tutkimus tehtiin sekä jäädytetyille että myöhemmässä vaiheessa täysin valmistetuille näytteille., Histologinen diagnoosi perustui siihen, että neutrofiilien polymorfeja oli yli 10 suuritehoista kenttää kohti.

näitä potilaita on seurattu vuosittain sekä kliinisesti että radiologisesti, eikä kukaan ole menettänyt seurantaansa. Meidän pitää onnistuneen lopputuloksen toimiva proteesi hyvä helpotusta kipua ilman kliinisiä infektion. Radiologinen menestys oli vakaa proteesi ilman merkkejä etenevistä lucencioista implantin ja luun rajapinnoissa., Kaikkia potilaita, joilla oli jatkuvaa epämukavuutta, tutkittiin toistuvilla tulehdusmarkkereilla, luun skannauksella ja aspiraatiolla tarvittaessa toistuvien infektioiden poissulkemiseksi.

ensimmäisessä vaiheessa puhdistus, jossa lisäys antibiootti-laden artikulointi, jotka ovat välilevyt oli suoritettu. Käyttämällä pre-muotoiltu latex-muotit (Biomet, Warsaw, Indiana), välilevyt olivat vanhanaikaisia käyttää CMW-sementin kanssa gentamysiini (Dcpuy, Leeds, Yhdistynyt Kuningaskunta). Jokaiseen 40 gramman sementtiseokseen lisättiin gramma vankomysiiniä., Laskimoon vankomysiini annettiin 14 päivää leikkauksen jälkeen säädöt tehty, kun kulttuurien ja herkkyydet olivat saatavilla. Polvi oli pysäytetty suora-jalka lastaan viiden ensimmäisen postoperatiivisen päivän, jonka jälkeen se otettiin käyttöön ja potilasta kannustetaan kantamaan painoa kuin siedetty käyttäen kaksi kyynärpää kainalosauvoja.

Potilaat satunnaistettiin uudelleen myönsi toisen vaiheen menettely, kun tulehduksellinen markkereita oli parantunut ja pehmytkudoksen ympärillä polvi oli pehmennyt. Keskimääräinen aika vaiheiden välillä oli 4,3 kuukautta (6 viikosta 15 kuukauteen)., Yhdeksällä potilaalla viivästys oli yli kuusi kuukautta samanaikaisten sairauksien vuoksi. Implantaatio tapahtui uudelleen, jos jäädytetyt näytteet ja leikkauksen aikainen kliininen ulkonäkö olivat tyydyttäviä. Jos veren parametrit ja kliininen ulkonäkö polvi ei parane, on edelleen puhdistus tehtiin.

lopullisen re-implantaatio, lisäksi puhdistus oli suoritettu, jonka jälkeen lopulliset komponentit olivat kiinnitetty samalla yhdistelmä antibiootti-laden sementtiä., Kun ensimmäisen vaiheen näytteiden herkkyydet osoittivat antibioottiresistenssiä, sementin antibiootteja muutettiin asianmukaisesti. Parenteraalisia antibiootteja annettiin vain, kunnes toisen vaiheen leikkauksesta saatiin kudosviljelmä ja histologisia tuloksia. Jos nämä kulttuurit olivat positiivisia, systeemisiä antibiootteja jatkettiin vielä kaksi viikkoa.

Tulokset

seuranta-ajan keskiarvo oli 48,5 kuukautta (26 85). Yksi potilas kuoli seurannan aikana toisiinsa liittymättömiin syihin., Hävitimme tartunnan 42 potilaalla 48: sta. 25 potilasta, joista vain edellinen leikkaus polvi oli ensimmäinen tekonivelleikkaus, meidän hoito oli onnistunut 24. Vuonna 23 useita aiempia menettelyjä infektio hävitettiin 18. Kahdeksalla nivelreumapotilaalla oli yksi toistuva infektio, ja nivelrikon uusiutumisen esiintyvyys oli samanlainen.

kuudella potilaalla oli pysyvä infektio, joista neljälle on tehty onnistunut toinen kaksivaiheinen toimenpide., Kaksi on muutettu saranaproteesiksi ja kaksi artrodeesiksi. Loput kaksi potilasta ovat laskeneet edelleen leikkaus mieluummin tukahduttaminen infektio ajoittainen kursseja antibioottien.

organismien löytynyt tuolloin ensimmäisen vaiheen leikkaus, koagulaasi-negatiivinen stafylokokki oli useimmin kohdannut, on löydetty 30 48 potilasta (Taulukko II). 11 potilaalla todettiin useita eliöitä.,

katsottiin tarpeelliseksi kuuden potilaista tehdään toista puhdistus välillä ensimmäisen ja toisen vaiheen, koska jatkuvasti kohonnut tulehdusmerkkiaineiden ja lämpöä ja turvotusta polven. Eliöt ovat kohdanneet näillä potilailla on korostettu Taulukossa II. Nämä kuusi potilasta, kolme oli edelleen positiivinen kulttuurien, joka kaikissa tapauksissa paljastui eri organismien niistä ensimmäisessä vaiheessa leikkaus.

toisen vaiheen leikkaushetkellä 11 potilaalla todettiin muita positiivisia viljelmiä, ja kahdelle näistä kehittyi uusiutuva infektio., Näistä viljelmistä seitsemän paljasti erilaisia organismeja ja neljä paljasti pysyviä koagulaasi-negatiivisia stafylokokkia. Jäljelle jääneillä 37 potilaalla oli toisen vaiheen leikkaushetkellä negatiiviset viljelmät, joista neljälle kehittyi toistuva infektio.

tulokset jäädytetty osat suoritetaan samaan aikaan toisen vaiheen leikkaus osoitti, että 33 potilaalla ei ollut jäljellä infektio, mutta neljä näistä kehitetään toistumisen infektio. 14 potilaan kohdalla ajateltiin, että jäätynyt näyte ei voinut sulkea pois infektiota ja kahdella näistä potilaista oli uusiutunut infektio.,

ensimmäisen ja toisen vaiheen välinen aika oli alle kuusi kuukautta 39 potilaalla, joista viidellä oli uusiutunut infektio. Ne yhdeksän potilasta, jotka odottivat toista vaihetta yli puoli vuotta, uusiutuivat yhden kerran.

30 potilasta, modulaarinen johtui tarkistus proteesit käytettiin jälleenrakentamiseen. 48 potilaasta 16 tarvitsi pyöriviä saranaproteeseja ja kaksi nivelrikkokynsiä. Kummallekin potilaalle oli tehty aiemmin kaksi tarkistusta.,

Kun otetaan huomioon erilaisia liikkeen seurannassa oli kiinteä-fleksio epämuodostuma 1° (0° – 15°). Viidellä potilaalla kiinteän fleksion epämuodostuma oli yli 10°. Keskimääräinen suurin fleksionipitoisuus oli 92° (30° – 120°), ja vain viidellä potilaalla fleksionipitoisuus oli alle 80°. Toisen vaiheen leikkauksen ajoituksella ja saavutetulla liikeradalla ei ollut yhteyttä.

analyysin tarkkuus ja positiivinen-ennakoiva ja negatiivinen ennustearvo, kunkin tutkimuksissa käytetty on esitetty Taulukossa III.,

– Olemme yrittäneet selvittää, mitkä tutkimukset olivat eniten hyötyä aikaan toisen vaiheen leikkaus. Ei positiivinen eikä negatiivinen ennustearvo mikro-biologinen kulttuureissa aikaan toisen vaiheen leikkaus oli riittävän tarkka ennustaa toistumisen infektio luotettavasti. Näyttää siltä, että leikkauksessa otettujen mikrobiologisten näytteiden tärkein tehtävä oli määritellä mikrobilääkitys kussakin vaiheessa., Niiden negatiivinen ennustearvo ja spesifisyys merkitsivät sitä, että negatiiviset tulokset olivat tervetulleita, mutta tämän testin kokonaistarkkuus oli silti vain 73 prosenttia.

Frozen-osiolla havaittiin olevan huono positiivinen ennustearvo toisen vaiheen leikkauksen yhteydessä. Tarvittavien resurssien osalta useimmat kirurgit odottaisivat suurempaa kokonaistarkkuutta, kun tuloksia käytetään määrittämään, istutetaanko lopullinen proteesi uudelleen vai ei., Negatiivinen ennustava arvo jäädytetty jakso oli samanlainen, kun verrattiin aikaisempiin tutkimuksiin,10 mutta vieläkään tunnistaa neljä epäonnistumisia ja ollut enemmän hyötyä kuin tulehduksellinen indeksit.

tulehduksellinen markkereita olivat parhaat negatiivinen ennustava tutkimuksen aikaan toisen vaiheen leikkaus, mutta niiden yleinen tarkkuus, kun katsotaan niiden positiivinen ennustearvo tarkoitti sitä, että niiden käyttökelpoisuus oli rajoitettu. Ne ovat kuitenkin edelleen yksi tarkimmista ohjeista onnistuneeseen lopputulokseen.,

Keskustelua

Alustava havainto yleistä menestys ja käsittelytapa meidän sarja viittaa siihen, että tulokset eivät välttämättä ole yhtä suotuisat verrattuna ne muihin julkaistu sarja. Useimmissa sarjoissa onnistumisprosentit vaihtelevat 85 prosentista 95 prosenttiin.7-9,11 Kuitenkin näissä kertomuksissa kerrotaan toimi potilailla on vain pieni osa tapauksista, toisin kuin 52% meidän sarjassa.

niille potilaille, joille tehtiin ensimmäinen tarkistus infektio pienellä edellisen leikkauksen onnistumisprosentti tämä kirurginen tekniikka oli 96%., Kaksi potilasta tässä ryhmässä tarvita toista puhdistus ja heillä oli infektio, metisilliiniresistentti Staphylococcus aureus (MRSA) vuonna yksi ja useita organismien muut.

Aiemmissa tutkimuksissa tarkastellaan erikseen tulos potilailla, joilla kerrotaan toiminut polvet ovat osoittaneet korkeampia vika vaikka pitkäaikainen hoito antibiooteilla, jotkut hinnat menestystä niinkin alhainen kuin 41%.8 tässä suuressa potilasryhmässä 78%: n onnistumisprosenttimme on suotuisaa.,

Tämä ero korko onnistunut hävittämistä infektio näyttää tukevan käsitystä eri hoito-järjestelmien eri malleja infektio. Näyttää siltä, että huomiota aiemmat leikkaus ja pre-operative mikrobiologian tuloksia aspiroi voi auttaa ohjaamaan kirurgi niiden valinta kesto mikrobilääkehoidon., Kuitenkin, ottaen huomioon, että ei ole olemassa tutkimuksia, pitkän aikavälin tulos on merkittävä määrä lisääntyä toimivat polvet, meidän tulokset viittaavat siihen, että hoito syvä infektio noin proteesin nivelet ei yksinkertaisesti kysymys lisäämällä antibiootteja.

Olemme havainneet, että rajoissa tämä suhteellisen pieni ryhmä ei ole yhden tutkimuksen ajankohtana käytettävissä olevien re-implantaatio, joka voi tarkasti ennustaa todennäköisyys onnistuneen lopputuloksen. Oli vain 20 potilasta, joilla kaikki tutkimukset olivat normaaleja toisen vaiheen leikkauksen aikaan., Yksi näistä potilaista sairastui edelleen jatkotulehdukseen. Niistä 28 potilaasta, joilla oli toisen vaiheen leikkaushetkellä vähintään yksi epänormaali tutkimus, 23 päätyi onnistuneeseen lopputulokseen. Edelleen puhdistus toteutetaan tuolloin toisen vaiheen leikkaus voi hyvinkin olla osaltaan näitä onnistumisia.

Nämä tulokset osoittavat, että käytettävissä olevat tutkimukset voi pelata vain rajoitettu osa päätöstä ja kirurgit pitäisi olla tietoisia tästä ennen vedoten liian voimakkaasti yhden tuloksen ohjata heitä., Tuloksemme eivät tue pyrkimys koko joukko kielteisiä tutkimuksia ennen takaisinistutusta koska edes tätä vakuutusta ei takaa menestystä.

Kun otetaan huomioon tartunnan aiheuttavan organismien huomasimme, että yleinen jakelu organismien oli samanlainen kuin muut sarjan. Useimmat olivat herkkiä ensilinjan antibiooteille, ja MRSA-infektiota oli vain yksi tapaus. Kun otetaan huomioon useimpien eliöiden pieni määrä, emme pystyneet tunnistamaan tiettyjä organismeja, jotka liittyvät tämän tekniikan epäonnistumiseen. Näyttää siltä, että Staph., aureus voi liittyä lisääntynyt tarve toistaa puhdistus ja koagulaasi-negatiivinen stafylokokki tunnistettu ensimmäisessä vaiheessa, liittyy positiivinen kulttuurien toisessa vaiheessa. Useimmilla näistä potilaista oli kuitenkin ollut myös useita aiempia leikkauksia, jotka toimivat hämmentävänä muuttujana. Muut studies12 ovat ehdottaneet suurempi virulenssi resistenttien organismien ja useita organismin kulttuureissa, mutta emme ole voineet lisätä tämän väitteen kanssa meidän tuloksia.

tutkimuksemme on osoittanut aiempien toimenpiteiden merkityksen kaksivaiheista menettelyä harkittaessa., Useiden menettelyjen suurin toiminnallinen vaikutus näyttää olevan extensor-mekanismin laadun ja toiminnan heikentyminen. Tästä syystä kaksi moninkertaisesti tarkistetuista polvista vaati modulaarisen arthrodesis-naulan lopulliseksi implantikseen.

Vaikka nämä ovat epäilemättä eri toiminnallinen ryhmä, jossa he ovat mukana tässä sarjassa, koska ne osoittavat soveltaminen tätä tekniikkaa lisääntyä-tarkistettu polvi. Emme pystyneet korreloimaan aiempien toimenpiteiden määrää leikkauksen jälkeisen liikkumisalueen kanssa., Lopullinen valikoima liikkeen tässä ryhmässä verrattuna hyvin, että muita series6 yli 75% potilaista saavutti vähintään 90° fleksiossa ja 89% vähintään 80°.

toisen vaiheen leikkauksen ajoitus on usein potilaan mielessä etusijalla. Toisen vaiheen leikkausta joudutetaan usein jonkin verran, jotta palataan mahdollisimman pian normaaliin elämäntapaan. Emme voineet korreloida joko onnistumisen todennäköisyys tai lopullinen valikoima liikkeen saavuttaa väli kaksi vaihetta., Tutkimuksen aikana vaiheiden välinen aika kasvoi tasaisesti kahdeksasta viikosta useimmissa varhaistapauksissa. Käsityksemme oli, että polven uudelleenaltistus ja pehmytkudosten laatu olivat parempia, jos vaiheiden välillä olisi kulunut vähintään noin kolme kuukautta. Tämä on nyt tavoiteväli, jos potilaan yleinen terveydentila sen sallii.

Edellisen sarjan katsomalla staattinen välilevyt ovat tunnistaneet ongelman kanssa luukatoa vaiheiden välillä, joilla on nämä laitteet.,7 Kuten muut authors8,9 meillä ei ollut mitään tapauksia merkittävää luukatoa vaiheiden välillä käyttämällä artikulointi välilevyt. Näiden laitteiden käyttöön liittyviä komplikaatioita oli vain kaksi. Toisin kuin aiemmat authors8 olemme kokeneet yhdessä tapauksessa jokainen subluxation reisiluun komponentti-ja sääriluun lokero, sekä sen jälkeen, kun kaksi kuukautta. Molempia potilaita hoidettiin vähentämällä liikekannallepanoa ja rajoittamalla painoa.

antibioottihoitoa harkittaessa useimmat aiemmat vastaavanlaiset onnistumisprosentit osoittavat sarjat ovat suositelleet pitkäaikaisten antibioottien käyttöä.,8,13,14 näiden tarkka kesto vaihteli yleisimmin kuudesta viikosta useiden kuukausien jaksoihin. Viime aikoina on raportoitu, että paikallinen hoito lyhyen aikavälin parenteraalinen antibiootteja tarjoaa vertailukelpoisia tuloksia kuin extended-ohjelmissa.14 olemme sitä mieltä, että tuloksemme osoittavat yhtä hyvin, että pitkäaikainen antibioottihoito ei välttämättä ole välttämätön syvän infektion kitkemiseksi.

lopuksi, olemme havainneet, että kaksivaiheinen tekniikka tarkistus leikkaus näissä vaikeissa tapauksissa voi tuottaa tyydyttäviä tuloksia., Mikrobiologisia asiantuntijalausuntoja on oltava saatavilla suunniteltaessa uudelleen implantointia, jotta sementtiin lisätään sopivia antibiootteja molemmissa vaiheissa. Toisen vaiheen leikkaushetkellä käytettävissä olevia tutkimuksia tarkasteltaessa on noudatettava varovaisuutta tulosten tulkinnassa, koska mikään ei ole riittävän tarkka ollakseen ratkaiseva. Kaikista ponnisteluista huolimatta on väistämätöntä, että siellä on jatkuva määrä vika ja tämä tieto pitäisi välittää potilaille ennen ryhtymistä tämän haastava leikkaus.,

Haluamme kiittää työtä Tohtori R., Warren (Konsultti Mikrobiologi), Tohtori C. Mangham (Konsultti Histopathologist) ja edesmennyt Tohtori A. Darby (Konsultti Histopathologist), Robert Jones ja Agnes Metsästää Sairaala, Oswestry, Yhdistynyt Kuningaskunta.

minkäänlaisia etuuksia ei ole saatu tai vastaanotetaan kaupalliselta osapuolelta, joka on suoraan tai välillisesti yhteydessä tähän artiklaan.