Yksi meidän NEJM Knowledge+ sisätautien Hallituksen Arvostelu kysymyksiä on herättänyt melkoisesti keskustelua ja epävarmuutta. Se pyytää oppijaa valitsemaan parhaan välittömän vasteen potilaalle, jolla on keskuslaskimokatetrin (CVC) sijoitus., Case-pohjainen kysymys edellyttää useita kognitiivisia vaiheita, mukaan lukien huomioon mahdollisia haitallisia tapahtumia, jotka voivat tapahtua, kun laittaa CVC, tulkkaus lääkärintarkastus tulokset, ja tunnistaa asianmukaiset toimenpiteet ICU hätätilanteissa. Aloitetaan tarkastelemalla tapausta.
Tapauksessa & Kysymys
83-vuotias mies, jolla on anamneesissa verenpainetauti ja krooninen munuaisten vajaatoiminta aiheuttaa päällikkö valituksen muuttunut henkinen tila ja lämpötila on 39,5°C., Hänen verenpaineensa on 104/64 mmHg, syke 144 lyöntiä minuutissa ja hengitysnopeus 25 hengitystä minuutissa.
Alustavat laboratoriokokeet paljastaa valkosolujen 26500 per mm3 (viite alue, 4500-11,000). Virtsa on positiivinen nitriiteille ja leukosyyttiesteraasille, osoittaa 50 valkosoluja suuritehoista kenttää (0-2) kohti ja paljastaa gramnegatiivisia sauvoja Gram-tahralle.
potilaalle aloitetaan laajakirjoisilla antibiooteilla., Koska huono verisuoni päästä, vasemman solisluun alle, keski laskimoiden katetri on sijoitettu (useiden yritysten jälkeen); sen asema on vahvistettu kannettava keuhkokuva.
Kaksi tuntia myöhemmin, huolimatta jatkuvasta elvytys ja lääketieteellinen hoito, potilas tulee akuutisti verenpainetta, joiden verenpaine 65/35 mm Hg. Lisäksi hänen lisähappivaatimuksensa on noussut 2-15 litrasta minuutissa nonrebreather-maskin kautta.,
Fyysinen tarkastelu paljastaa henkitorven poikkeama oikealle, puuttuvat hengitysäänet yli vasemmassa rinnassa, ja lyömäsoittimet ikävyys yli anterior ja posterior vasemmassa rinnassa.
Mikä on sopivin seuraava askel hallita tätä potilasta?
Vaihtoehtoja
- Neula purku
- Sijoittaminen iso-bore putki thoracostomy
- Kannettava keuhkokuva
- CT rinnassa suonensisäisen kontrasti
- Välitön kirurginen thoracotomy ja etsintä
Oikea Vastaus
B., Sijoittaminen iso-bore putki thoracostomy
Komplikaatioita keskuslaskimokatetria Sijoitus
ensimmäinen askel toiminnan kautta tämä kliininen skenaario on kattavasti tarkastella komplikaatioita, jotka voivat liittyä central line sijoitus subclavian-asentoon. Useimmille kliinikoille suurin huolenaihe CVC-sijoittelun aikana on mahdollisuus aiheuttaa ilmarinta. Pneumothorax ei kuitenkaan ole ainoa riski. CVC sijoitus voi myös aiheuttaa verisuonten vammoja, yleisimmin läpi valtimon punktio, joka voi myöhemmin aiheuttaa veririnta.,
Hemothorax ja pneumothorax ovat edellä esitetyssä tapauksessa kaksi todennäköisintä komplikaatiota. Molemmat ovat hieman yleisempiä subclavianilla kuin sisäinen kaulavaltimon CVC-sijoittelu, ja kliinikot voivat vähentää molempien riskiä käyttämällä ultraäänitutkimusta toimenpiteen aikana. Kun vahingon jolloin hemothorax ja ilmarinta tapahtuu linjan sijoitus, se yleensä kestää jonkin aikaa, että potilas kliinisesti huonontua näistä komplikaatioita., Hemothorax voi johtaa joko jännitys fysiologian tai hypovoleeminen sokki, jotka molemmat kestää useita minuutteja tuntia ilmetä veren on kertyy keuhkopussin tilaa. Ilmarinta voi johtaa jännityksen fysiologiaa sekä — vaikka hemodynaaminen kompromissi tästä, kun potilas on koneellinen ilmanvaihto, on yleensä nopeampaa kuin hemothorax. Tämä johtuu siitä, että positiivinen paine johtaa kasvava määrä ilmaa keuhkopussin tilaa yli useita minuutteja.
kaksi muuta CVC: tä asetettaessa huomioon otettavaa komplikaatiota ovat rytmihäiriö ja ilmaembolia., Rytmihäiriöt ovat yleensä aiheuttama johtimen syöttämällä oikean kammion ja ovat yleensä keskeytetty vetämällä johdin. Ilman veritulppa voi ilmetä, kun verisuoni päästä on saatu esittelijällä neula ja vaiheet ovat käynnissä katetri. Ilma voidaan sitoa neulan kautta tai katetrin kautta ennen kuin kaikki portit suljetaan. Ilmaembolian oireet vaihtelevat hengenahdistuksesta kardiovaskulaariseen romahdukseen., Sekä ilma veritulppa ja rytmihäiriöt ovat komplikaatioita, jotka tapahtuvat aikana sijoittaminen CVC, joka ei ollut tämä potilas, jonka komplikaatioita ilmenee 2 tuntia toimenpiteen jälkeen.
pitkän aikavälin riskit CVCs ovat infektio, veritulppa, ja laskimoiden ahtauma — mutta, kuten edellä on mainittu, tämän potilaan oireet tapahtui 2 tuntia toimenpiteen jälkeen, joten ei nämä riskit ovat kohtuulliset huolenaiheet.,
– Ottaa huomioon mahdolliset komplikaatiot ja kaventaa niitä alas, oppijan tulisi nyt keskittyä erottaa kaksi todennäköisesti komplikaatioita tässä tapauksessa — ilmarinta ja hemothorax — ja sitten määritellä paras toimia.
Hemothorax vs. Pneumothorax
teho-osastolla hätätilanteessa ensimmäinen askel on mennä vuodeosastolle ja tutkia potilas. Tässä tapauksessa, on olemassa joitakin keskeisiä fyysisiä löydöksiä, jonka pitäisi auttaa määrittämään syy hypotensio ja erottaa hemothorax ja ilmarinta., Ensimmäinen merkittävä havainto on, henkitorven poikkeama oikealle, pois puolelle, jossa toimenpide tehtiin. Tämän pitäisi välittömästi herättää huolta jännitysfysiologiasta verenpaineen äkillisen laskun aiheuttajana. Poikkeama kaukana puolella, jossa CVC oli sijoitettu viittaa siihen, että jotain on täyttö keuhkopussin tilaa ja työntää sydän ja välikarsina vastakkaiseen hemithorax.
puute hengitysäänet ei auta erottamaan hemothorax ja ilmarinta sekä johtaisi puuttuvat hengitysäänet., Kuitenkin, lyömäsoittimet tentti on hyödyllistä erotella nämä kaksi komplikaatioita. Tällöin lyömäsoittimiin on tuudittavuutta sekä anteriorisesti että posteriorisesti vasemmalla. Tämä tulos viittaa siihen, että keuhkopussin tilassa on nestettä, ei ilmaa. Ilmarinta olisi hyperresonantti lyömäsoittimissa.
Kaiken kaikkiaan tämän potilaan fyysinen tentti tulokset asettaminen viime CVC sijoitus ovat sopusoinnussa suhteellisen nopeasti kertyy hemothorax kanssa tuloksena jännitys fysiologia.,
Välittömästi
sopivin seuraava askel on puuttua hemothorax, yrittää lievittää jännitystä fysiologia aiheuttamia nopeasti kertyy verta. Verta on valutettu kanssa suuri-bore putki (>36 ranska), koska se on hyvin todennäköisesti veritulppa on pienempi kaliiperi putki.
Dev et al. Videoita kliinisessä lääketieteessä: rinta-putki insertio. N Engl J Med 2007 loka; 357: e15.,
Neula purku olisi oikea interventio ilmarinta, mutta se ei tehokkaasti hoitaa hemothorax, koska kaliiperi on angiocath olisi aivan liian pieni tehokkaasti valua verta ulos rinnassa — virtaus olisi niin hidas, että ei olisi mitään vaikutusta jännityksen fysiologiaa, vaikka proceduralist yritti imeä sitä niin nopeasti kuin mahdollista. Lisäksi neula sijoitetaan yleensä toiseen välitilaan., Kun otetaan huomioon, että verta olisi riippuvainen rinta-alueilla, se olisi todennäköisesti valua jotain sijoitettu niin, korkea rinta häkki.
Vaikka jotkut potilaat eivät lopulta tarvitse kirurgiset etsintä keuhkopussin tilaa joko jatkuva verenvuoto tai epätäydellisesti evakuoitiin verta, tämä ei olisi paras ensimmäinen askel, koska se veisi liian paljon aikaa saada leikkaussaliin.
lopulta, entäpä rintakehän röntgenkuva?
kuvantaminen
lähes missä tahansa laitoksessa kestää useita minuutteja (ellei kauemmin) rintakehän röntgenkuvan saamiseksi., Potilailla, jotka ovat akuutisti dekompensoi jännitystä fysiologia hemothorax, hoito ei saa viivästyä rinnassa röntgenkuva. Rintakehän röntgenkuva auttaisi erottamaan pneumothoraxin ja hemothoraxin, mutta lääkärintarkastuksen pitäisi riittää.
Esimerkki Hemothorax
Kuva kohteliaisuus Tohtori Bruno Di Muzio ja Radiopaedia.org kotelosta eroon: 47394.,
Esimerkki Ilmarinta
Kuva kohteliaisuus Tohtori Ruslan Asadov, ja Radiopaedia.org kotelosta eroon: 9484.
sekä hemothorax ja ilmarinta, odotamme nähdä ja välikarsina sydämen siluetti työnnetään vastakkaiselle puolelle rintakehän (eli pois verestä tai ilman täyttö keuhkopussin tilaa). Jos ilmarinta, näkisimme keuhkopussin line ja merkittävä osa vaikuttaa hemithorax ilman keuhkojen merkinnät., Hemothorax sen sijaan opasisoi koko sairastuneen hemithoraxin.
monissa ICUs, sängyn ultraääni käytetään erottamaan nämä kaksi etiologies. Ultraääni on usein nopeasti saatavilla yksikkö, joten se voitaisiin soveltaa vasemmassa rinnassa. Jos rintakehän ja keuhkojen välissä olisi suuri anekhoottinen kokoelma, diagnosoitaisiin effuusio. Jos sen sijaan keuhkon liukumista ei olisi, ilmarinta olisi erittäin todennäköinen. Lung sliding on näkyvä liikkuvuus nähdään sisäelinten keuhkopussin liukuu pitkin päälaen keuhkosairaudet., Tämä näkyy normaalissa keuhkoissa, mutta ei ilmarinta, jossa ilma nyt erottaa sisäelimet ja päälaen pleurae. Nopea käyttää ultraääni voi vahvistaa fyysinen tentti tulokset ja antaa kliinikon enemmän itseluottamusta siirtyä eteenpäin tarvitaan rinta-putki sijoitus.
Kotiin
Tämä tapaus osoittaa, että riski jännitystä hemothorax komplikaationa CVC sijoitus, arvo fyysinen tentti erottaa hemothorax ja ilmarinta, ja merkitys hoitoon hemothorax, jossa on suuri-bore putki.,
Patricia A. Kritek, MD, on harjoitellaan keuhkojen ja tehohoidon lääkärin ja Lääketieteen Professori Jako Keuhkojen ja Kriittinen Care Lääketieteen Yliopistossa Washington, Seattle. Hän koulutettu Internal Medicine Brigham ja Naisten Sairaala Boston, Massachusetts, ja valmistui hänen fellowship koulutus Harvardin PCCM ohjelma. Tällä hetkellä hän käy sekä lääketieteellisessä tehohoitoyksikössä että uw Medical Centerin kirurgisessa tehohoitoyksikössä. Tri., Kritek on lääkäri-kouluttaja, joka sai hänet EdM Harvard Graduate School of Education. Hän osallistuu lääketieteen opiskelijoiden, asukkaiden ja stipendiaattien opettamiseen ja neuvontaan. Hänen koulutustyönsä on keskittynyt selvittämään, miten lääkäriharjoittelijoille voidaan parhaiten antaa palautetta ja opastusta kaikilla tasoilla. Dr. Kritek on kirjoittanut NEJM Journal Watch General Medicine vuodesta 2011 ja on osa editor NEJM Knowledge+.