Madame Lelica

Aortan pulauttelu (AR) on ominaista pulauttelu verta aortta vasemman kammion (LV) diastolen aikana ja johtuu erilaisia synnynnäisiä ja hankittu poikkeavuuksia aorttaläpän tai seinän aortan root. AR voi olla joko krooninen tai akuutti. Kroonisen AR: n klassiset piirteet ovat olleet kliinikkojen tiedossa lähes 200 vuotta. Corrigan kuvattu krooninen AR vuonna 1832 hänen teksti ”Pysyvästi Avautumisessa Suun Aortta, tai Riittämättömyys Aortan Venttiilit.,”1 Potilaat, joilla on krooninen AR ovat oireettomia vuosia, kuten LV tulee vähitellen laajentunut; sydämen oireet ja kliiniset kongestiivinen sydämen vajaatoiminta sitten kehittää. Toisaalta akuutti vaikea AR johtaa hoitamattomana pitkälle edenneeseen sydämen vajaatoimintaan ja varhaiseen kuolemaan. Akuutti vaikea AR voi olla vaikea tunnistaa kliinisesti, ja se on usein virheellisesti diagnosoitu toinen akuutti sairaus kuten sepsis, keuhkokuume, tai nonvalvular sydänsairaus. Akuutti tai subakuutti infective endokardiitti, aortan dissektio, ja aorttaläpän vaurioita aiheuttama trauma ovat tunnettuja syitä akuutti AR., Esittelemme 2 akuuttia AR (tapaus 1, infektiivinen endokardiitti; tapaus 2, Stanford-tyypin aortan leikkelyn), ja ehdotamme hoitosuunnitelmat kussakin tapauksessa (Kuva 1A ja 1B).

Case 1

23-vuotias mies myönsi tehohoito Staphylococcus bakteremia esitetään pehmeä sydän ääniä ja to-and-fro sivuääni, joka eteni hiljainen precordium 24 tunnin kuluessa., Sängyn rintakehän 2-ulotteinen, ja M-tilassa sydämen ultraäänitutkimus (TTE) ja transesophageal sydämen ultraäänitutkimus (TEE) kävi ilmi, aorttaläpän vegetations, vaikea AR, ennenaikainen mitraaliläpän sulkeminen, ja diastolinen ja aikaisin systolinen mitraalivuoto, osoitus akuutti sydämen vasemman vajaatoiminta vaatii potilaan hengityksen tukeminen ventilaation avulla ja kiireellistä korvaaminen aorttaläpän ja aortan root homograft (Kuva 2).

Akuutti AR tuloksia kehittämisessä erillinen oireyhtymä, patofysiologisia piirteitä, jotka poikkeavat krooninen AR (Kuva 3A ja 3B).,2 Akuutti vaikea AR asettaa äkillinen liiallinen määrä kuormitusta valmistautumaton LV, että on normaalia kokoa, jolloin dramaattinen äärimmäinen nousu LV diastolinen paine (LVDP), joka voi lähestyä tai jopa tasa-aortan diastolinen paine. Koska LV paine ylittää vasemman eteisen paine diastolen aikana, tuloksena nopea ventriculoatrial kaltevuus aiheuttaa mitraaliläpän sulje ennenaikaisesti ennen puhkeamista seuraavan systole (Kuvat 2G ja 3A)., Ennenaikainen mitraaliläpän sulkeminen on hyödyllistä siinä mielessä, että korkea LVDP ei välity keuhkojen laskimoiden järjestelmä, mikä estää keuhkojen turvotusta ja kliininen vasen sydämen vajaatoiminta. Kuitenkin suojan ennenaikaista mitraaliläpän sulkeminen on menetetty, kun vielä nousu ventriculoatrial kaltevuus avaa mitraaliläpän myöhään diastole, mikä diastolinen mitraaliläpän pulauttelu. Mitraalivuoto akuutti AR voi esiintyä joko diastole tai systole (kun LVDP ylittää vasemman eteisen paine) (Kuva 2E, 2F, ja 2H)., On todennäköistä, että pysyvyys ventriculoatrial kaltevuus, seurauksena laajentaminen korkea LVDP tasolla samatilavuuksisen supistuminen aikana ja varhainen systole, aiheuttaa mitraaliläpän avata tänä aikana, jolloin alussa systolinen mitraaliläpän pulauttelu. Mitraalivuoto on yleensä tehokas alentaa LVDP; vasempaan eteiseen näin toimii varastona oksensi verta aortan LV. Kuitenkin, vasemman eteisen paine voi nousta edelleen, mikä johtaa keuhkojen turvotus ja verenkierron vajaatoiminta, koska meidän potilas.,

Ennenaikainen mitraaliläpän sulkeminen on läsnä, kun AR on sekä akuutti ja vakava, ja se on parasta osoittaa M-tilassa ekokardiografia samanaikaisesti ekg. Ennenaikainen mitraaliläpän sulkeminen on erityinen ja herkkä noninvasive indikaattori akuutti vaikea AR, ja missä määrin ennenaikaista mitraaliläpän sulkeminen on ollut korreloi aste nousu LVDP. Normaalisti, mitraaliläpän ei sulje kunnes pian alkamisen jälkeen LV supistuminen; esite sulkeminen tapahtuu 40 ms alkamisen jälkeen QRS-kompleksin., Ennenaikainen mitraaliläpän sulkeminen on lievä (luokka I), kun coaptation anterior ja posterior hiippaläpän esitteitä tapahtuu tai ennen alkuperäisen kirjoitus QRS (eli enintään 50 ms ennen Q-aalto, mutta sen jälkeen, kun P-aalto); ennenaikainen mitraaliläpän sulkeminen on erittäin merkittävä (luokka II), kun mitraaliläpän sulkeutuu hyvin ennenaikaisesti, jopa 200 ms ennen Q-aalto.3 Tällaiset potilaat, verrattuna niihin, joissa on luokan I ennenaikaista mitraaliläpän sulkeminen, näyttely äärimmäinen nousu LVDP ja tilavuus, ja se voi olla vain hieman kompensoitu (Kuva 1A).,

akuutin AR: n nopea ja tarkka diagnoosi on erittäin tärkeä, koska kiireellinen tai kiireellinen aorttaläpän leikkaus on hengenpelastus. Tällaiset potilaat ovat kriittisesti sairaita, mutta heillä on hyvin vähän tai ei lainkaan kliinisiä merkkejä AR: sta. Näin klassinen decrescendo diastolinen sivuääni ja eponyymiset klassiset ääreisvaltimoiden merkit voivat puuttua. Varhainen diastolinen sivuääni kuuluu usein, mutta kroonisen AR: n potilaisiin verrattuna sivuäänet ovat pehmeämpiä ja lyhyempiä. Tämä yhdessä lyhyen ja pehmeän systolisen sivuäänen kanssa johtaa usein pehmeän to-Ja-fro-sivuäänen kehittymiseen., Silloin tällöin tällaisia nurinoita ei ole. Nämä tulokset, yhdistettynä pehmeä tai poissa ensimmäinen sydämen ääni (S1) tai A2 (aortan osa toisen sydämen ääni), joskus luoda hiljainen precordium. S4 ja Austin Flint-sivuäänen presystolinen komponentti puuttuvat, mutta Austin Flint-sivuäänen lyhyt keski-diastolinen komponentti on usein läsnä. Auskultaation merkit voivat olla hämmentäviä, koska diastolia on vaikea erottaa systolesta. Tämä johtuu siitä, että sydänäänet ovat pehmeitä tai puuttuvat, ja diastolista tulee systolea lyhyempi., Mitraaliläpän sulkeutuu ennenaikaisesti ja avaa myöhään, koska jatkaminen systolinen poisto aika aiheuttamat tilavuuden ja paineen lastaus LV. Tämä johtaa käänteinen normaali suhde systole ja diastole.

miten tyypilliset sydämen auskultaatiot voidaan selittää? Ensimmäinen, ennenaikainen mitraaliläpän sulkeminen on vastuussa pehmeys tai puuttuminen S1, koska mitraaliläpän on suljettu alussa LV systole., Lyhyt aikainen diastolinen sivuääni ja lyhyt mid-diastolinen sivuääni (päättyy pehmeällä ennenaikaista mitraaliläpän sulkeminen ääni) tuottaa käsin kosketeltava summattu laukka. Mid-diastolinen osa Austin Flintin sivuääni ei vaikuta ennenaikaisen mitraaliläpän sulkeminen; lyhyt diastolinen täyttö aikaa ja vasemman eteisen korkea paine ovat mukana turbulentti veren virtausta mitraaliläpän. Virtausdynamiikka on samanlainen kuin mitraalistenoosiin liittyvät. Toiseksi A2 on pehmeä venttiilikudoksen tuhoutumisen ja venttiilin sulkemismekanismin heikentymisen vuoksi., Kolmanneksi, pehmeä systolinen sivuääni johtuu lisääntynyt virtaus läpi aorttaläpän ja/tai kehittämiseen diastolinen mitraalivuoto ja aikaisin systolinen mitraaliläpän pulauttelu.

Potilaiden kanssa tartunnan endokardiitti on riski sairastua akuutti ja vakava AR, joka voidaan havaita TTE ja TEE. Aorttaläpän leikkaus voidaan ajoittaa siihen, onko ennenaikainen mitraaliläpän sulkeminen lievä tai vaikea. Ekokardiografian käyttö mahdollistaa ar-vaikeusasteen luokittelun ja helpottaa tällaisten potilaiden lääketieteellistä ja kirurgista hoitoa., Ehdotamme, että AR-potilaat, joilla on asteen II ennenaikainen mitraaliläpän sulkeminen, vaativat kiireellistä aorttaläpän korvaamista. Potilaille, joilla on asteen II ennenaikainen mitraaliläpän sulkeminen ja mitraalinen regurgitaatio, on tehtävä Uusi aorttaläpän vaihto. Näiden 2 potilasryhmän leikkaus on tehtävä riippumatta infektion tilasta ja odottamatta antibioottihoidon päättymistä., Potilaat, joilla on luokan I ennenaikaista mitraaliläpän sulkeminen ja jotka eivät näytä kliinistä sydämen vajaatoimintaa voidaan hoitaa lääkehoidolla; päätös aikaisin aortan venttiili korvaaminen on otettava huomioon sekä suhteellinen hemodynaaminen vakavuus (arvioituna lääkärintarkastus ja echo-Doppler-löydökset) ja vakavuus ja laajuus infektio (mukaan lukien intra – ja extracardiac komplikaatioita (Kuva 1A).

Tapaus 2

59-vuotias mies esitteli päivystykseen rinnassa ja takaisin kipua ja pyörtyminen., Rintakehän röntgenkuva paljasti laajenevan mediastinumin, ja Stanfordin tyypin A dissektio vahvistettiin rintakehän tietokonetomografialla. Leikkelyn läppä sai alkunsa tasolla aorttaläpän ja mukana koko rintakehä aortan, mukaan lukien nousevan aortan, aortan kaaren, ja alkuperä innominate, vasen yhteinen kaulavaltimo, ja jätti subclavian pääväylistä käytettyä. TTE-ja intraoperatiivinen T-paita paljasti vakavia AR, leikkelyn läppä tasolla noncoronary kärki aorttaläpän, ja ennenaikainen mitraaliläpän sulkeminen (Kuva 4)., Uutena leikkaus tehtiin aortan juuren ja aortan venttiili korvaaminen käyttämällä St Jude composite venttiili putken, jossa sepelvaltimoiden takaisinistutusta (Bentall-menettely), jonka jälkeen rauhallinen palautus.

Akuutti A-tyypin aortan leikkelyn on harvinaista, mutta katastrofaalinen akuutti tapahtuma, jonka vuotuinen ilmaantuvuus 3 4 tapausta 100 000 väestön Yhdistyneessä Kuningaskunnassa ja yhdysvalloissa; preadmission kuolleisuus on 20%, ja laitoshoito kuolleisuus on 30%. Varhaisvaiheen kuolleisuus on ensimmäisten tuntien aikana jopa 1-2 prosenttia tunnissa, mutta eloonjäämisaste on parantunut viime vuosina., Kliininen tunnustaminen on nyt nopeaa; lopullinen diagnostinen testaus käyttämällä TEE ja / tai rintakehän tietokonetomografia on saatavilla; ja emergentti leikkaus on vakiintunut. AR on proksimaalisen aortan leikkelyn tärkeä komplikaatio; ar-sivuääni havaitaan 16-67%: lla kaikista tällaisista potilaista. Intraoperative TEE on välttämätöntä osoittaa mekanismi AR ja helpottaa valintaa aorttaläpän kirurgisten toimenpiteiden, sekoittaminen, tai korvaaminen., Nämä mekanismit ovat laajentuma aortan juuren ja annulus (Kuva 5A), paine vääriä ontelon 1 kärki aiheuttaa epäsymmetrinen kärki coaptation (Kuva 5B), huitoa aortan kärki muodostuva rengasmainen tukea häiriöitä (Kuva 5C), ja prolapsi mobiili sisäkalvon läppä läpi aorttaläpän (Kuva 5D).4

yhteenvetona, potilaiden kanssa tartunnan endokardiitti ja aortan leikkelyn on riski sairastua akuutti vaikea AR, joka voidaan havaita tuella TTE ja/tai T-paita. Näiden tekniikoiden avulla voidaan arvioida ar-vaikeusaste ja helpottaa akuuttia AR-infektiota sairastavien potilaiden asianmukaista lääketieteellistä ja kirurgista hoitoa (Kuva 1a ja 1B).

tiedot

Ei mitään.,

Alaviitteet