Editores Originais – Jonas Vangindertael
os principais Contribuidores – Aarti Sareen, Emma Guettard, Jonas Vangindertael, Liza De Dobbeleer e Niels Cloet
Definição/Descrição
síndrome da Faceta é uma articular desordem relacionada ao lombar articulações e seus innervations, e produz locais e irradiando dor. Ghormley foi o primeiro a caracterizar a “síndrome da faceta” pela dor nas costas e/ou nas pernas, como resultado da irritação mecânica de uma articulação lombar zigapofisial inferior., Isto é mais de 20 anos atrás, mas a junta facet tem sido cada vez mais reconhecida como uma causa importante de baixa dor nas costas.a rotação excessiva, extensão ou flexão da coluna vertebral pode resultar em alterações degenerativas na cartilagem da articulação e pode envolver alterações degenerativas em outras estruturas, incluindo o disco intervertebral. . A estirpe da articulação da faceta lombar é mais elevada na extensão de gama final. Além disso, com uma redução da altura do disco, cargas mecânicas da faceta lombar irão aumentar, o que também pode levar à degeneração das articulações da faceta., 55% dos casos de síndrome facet ocorrem nas vértebras cervicais e 31% na lombar. Isto inclui todas as estruturas que fazem parte da articulação faceta, tais como a cápsula fibrosa, membrana sinovial, cartilagem hialina e osso.a dor no pescoço devido ao envolvimento das articulações da faceta cervical é conhecida como síndrome da faceta cervical e a baixa dor nas costas devido ao envolvimento das articulações da faceta lombar é conhecida como síndrome da faceta lombar.as articulações facetas são articulações no aspecto posterior da coluna. Em cada segmento de movimento espinhal há duas articulações facetas., Embora estas juntas sejam mais comumente chamadas de juntas facetas, elas são mais corretamente denominadas juntas zigapofisais (abreviadas como juntas Z; também comumente grafadas como “juntas zigapofisais”), um termo derivado das raízes gregas zygos, significando jugo ou ponte, e physis, significando crescimento. Esta “ponte dos crescimentos” é mais facilmente vista a partir de uma visão lateral, onde as pontes da articulação-Z se juntam às vértebras., O termo articulação faceta é um misnômero porque a articulação ocorre entre os processos zigapofisais adjacentes, ao invés de facetas, que são as cartilagens articulares revestimento pequenas articulações no corpo (por exemplo, falanges, costotransversas e costovertebrais). Esta articulação também é por vezes referida como a articulação apofiseal ou a articulação posterior intervertebral.além disso, a anatomia detalhada e a anatomia clínica podem ser aprendidas aqui .
Epidemiologia
de acordo com os aglutinantes D et al., estima-se que a patologia articular facet é um fator contributivo em 15-52% dos pacientes com dor crônica baixa nas costas. Mas a prevalência de dor articular de faceta isolada pode ser tão baixa quanto 4%. Mais importante é a presença de artrose das articulações das facetas em diferentes grupos etários. Num estudo de Eubanks et al. houve uma taxa de prevalência de artrose facial em 647 espinhas lombares cadavéricas. 57% das amostras com idades compreendidas entre os 20 e 29 anos e 93% das amostras com idades compreendidas entre os 40 e os 49 anos apresentaram evidência de artrose da faceta. Aos 60 anos, 100% das amostras apresentavam artrose facial proeminente., A prevalência mais elevada e, além disso, a maior gravidade da artrose, foram encontradas em L4–L5. A síndrome das articulações da faceta é mais comum nos idosos, uma vez que as alterações nas articulações se desenvolvem com o envelhecimento.
etiologia
a hipótese de que a degeneração do disco e o estreitamento do disco desempenham um papel significativo na disfunção das articulações da faceta através do aumento da carga e subsequente osteoartrite , é frequentemente citada, mas ainda tem de ser apoiada por evidências suficientes., Em casos raros, a dor nas articulações da faceta pode ocorrer secundária a um evento traumático, mas mais comumente, é o resultado de stress repetitivo e/ou trauma cumulativo de baixo nível. Os dados de estudos cadavéricos demonstraram que as alterações anatómicas ocorrem mais rapidamente durante a flexão sustentada do que com movimentos repetitivos. Embora os estudos forneçam um modelo teórico de degeneração, os cadáveres não podem sentir dor e os materiais viscoelásticos podem ter características alteradas., na coluna lombar superior, a maior quantidade de deslocamento e tensão articular está associada com flexão lateral ou flexão lateral nos três primeiros pares de articulações facetas (L1-L2; L2-L3; L3-L4). Os dois níveis mais baixos (L4-L5; L5-S1) experimentam a maior estirpe durante a flexão para a frente. A inflamação resultante faz com que a articulação inche, levando ao estiramento da cápsula e subsequente geração de dor. O inchaço também pode irritar os nervos espinhais próximos, resultando em espasmo dos músculos paraspinais posturais profundos(ex. M. Multifidus)., Os factores predisponentes para a dor articular da faceta lombar são espondilolistese, espondilólise, doença degenerativa do disco e idade avançada.
Características/Apresentação Clínica
Zygapophyseal comum a dor é sentida localmente como unilateral, dor nas costas, que, quando grave, pode se espalhar para baixo o membro todo. A fonte de dor deve ser confirmada por exame clínico. A cápsula articular é mais provável de gerar dor do que a cartilagem articular ou o sinovio., Todas as articulações da faceta lombar são capazes de produzir dor que pode se referir à virilha (isto é mais comum com a patologia da articulação da faceta inferior).
Cervical, síndrome da faceta inclui os seguintes sintomas:
- Axial dor de garganta (raramente irradiando passado os ombros), mais comum unilateralmente
- com Dor e/ou limitação da extensão e rotação
- Ternura, mediante palpação
- Irradiando dor localmente ou nos ombros ou costas, e raramente irradiar em frente ou para baixo de um braço ou nos dedos, como uma hérnia de disco pode., a síndrome da faceta lombar pode ser caracterizada pelos seguintes sintomas: sensibilidade/rigidez Local ao lado da coluna na parte inferior das costas. dor, rigidez ou dificuldade com certos movimentos (como levantar-se direito ou levantar-se de uma cadeira).,
- Dor à hiperextensão
- se Refere dor lombar superior articulações podem se estender para o flanco, quadril e lateral superior da coxa
- dor Referida a partir do canto inferior lombar articulações podem penetrar profundamente na coxa, lateral e/ou posteriormente
- L4-L5 e L5-S1 articulações podem referir-se a dor que se estende para o distal lateral da perna, e, em raros casos para o pé
Além disso, faceta comum a síndrome é mais comum em idosos, desde que as alterações nas articulações desenvolver com o envelhecimento., Os episódios agudos de dor nas articulações da faceta lombar e cervical são tipicamente intermitentes, geralmente imprevisíveis, e ocorrem algumas vezes por mês ou por ano. Tipicamente, haverá um agravamento maior dos sintomas com extensão lombar do que flexão lombar. Em casos lombar, de pé pode ser um pouco limitado, mas sentar e andar de carro são mais provocantes. Episódios dolorosos recorrentes podem ser frequentes e bastante imprevisíveis tanto em tempo e extensão. O diagnóstico inadequado pode resultar em pacientes que ficam com a noção de que este é um problema psicossomático., a osteoartrite é apenas um dos muitos processos inflamatórios que afectam a articulação da faceta. Outras condições inflamatórias incluem artrite reumatóide, espondilite anquilosante, artrite reativa, sinovial choque, meniscoid aprisionamento, condromalácia facetae, pseudogota, inflamação sinovial, villonodular sinovite, aguda e crônica de infecção. Cistos sinoviais intra-fetais podem ser uma fonte de dor devido à distensão e pressão sobre estruturas adjacentes geradoras de dor, calcificação e hipertrofia faceta assimétrica.,
diagnóstico diferencial
muito tem sido escrito sobre o diagnóstico e tratamento da dor articular lombar zigapofiseal. Uma revisão da literatura relevante encontrou evidências conflitantes em apoio a uma relação entre anormalidades nas articulações da faceta radiográfica e dor mediada pela faceta. Isso pode ser em parte devido à pouca confiabilidade do diagnóstico da “síndrome da faceta” lombar dado a pacientes que apresentam queixas primárias de dor lombar inferior., Os padrões de referência” pseudoradicular ” das articulações da faceta lombar podem imitar a dor sentida a partir de um disco herniado e podem dificultar a diferenciação entre as duas condições.a síndrome da articulação faceta não é a mesma que a espondilose lombar, uma vez que a espondilose é uma degeneração das vértebras, enquanto a síndrome da articulação faceta é uma degeneração das articulações facetas que são o aspecto posterior da coluna.,enic Síndrome de Dor
Procedimentos Diagnósticos
raio-X, tomografia computadorizada (TC) de verificação da coluna ou uma ressonância magnética (RM) de digitalização são comumente usados para diagnosticar a síndrome., A radiografia simples não fornece informações para estabelecer o diagnóstico da síndrome articular facet, mas pode ajudar com a avaliação do grau de degeneração. Uma vez que a degeneração é visível na radiografia simples, ela já atingiu um estágio avançado. o diagnóstico de trabalho da dor facet, baseado na história e no exame clínico, pode ser confirmado através da realização de um bloqueio de diagnóstico. Uma indicação positiva é quando o paciente sofre uma redução de 50% da dor após a realização de um bloqueio. Envolve injetar um medicamento dentro ou perto dos nervos que fornecem a articulação da faceta., Se a dor não for aliviada pela injecção, é improvável que a articulação da faceta seja a fonte da dor. Se estas injecções ajudarem a reduzir a dor, podemos sugerir que a dor vem da articulação da faceta., A marcha Normal
Medidas de Resultado
- Dedo-chão de teste
- coluna Lombar, rotação
- Schober do índice
- escala Visual analógica
Exame
- Inspeção
a Inspeção deve incluir uma avaliação de paraspinal do volume muscular ou assimetria, aumento ou diminuição da lordose lombar, atrofia muscular, ou a postura de assimetria., Os doentes com síndrome da faceta crónica podem ter achatamento das curvas lumbar lordóticas e rotação ou flexão lateral na articulação sacroiliana ou área toracolumba.
- palpação
O examinador deve palpar ao longo das regiões paravertebrais e directamente sobre os processos transversais porque as articulações da faceta não são verdadeiramente palpáveis. Isto é realizado numa tentativa de localizar e reproduzir qualquer ponto sensível, que geralmente está presente com dor mediada pela faceta articular. Em alguns casos, a dor mediada pela faceta pode irradiar para as regiões glúteas ou posteriores da coxa.,
- intervalo de movimento
intervalo de movimento deve ser avaliado através da flexão, extensão, flexão lateral e rotação. Com dores lombares mediadas pela faceta, a dor é muitas vezes aumentada com hiperextensão ou rotação da coluna lombar, e pode ser focal ou radiante.
- flexibilidade
inflexibilidade da musculatura pélvica pode afectar directamente a mecânica da coluna lombosacral., Com a patologia articular faceta, o clínico pode encontrar uma inclinação pélvica anormal e rotação da anca secundária a tensos tendões, rotadores da anca e quadratus, mas estes achados não são específicos e podem ser encontrados em pacientes com outras causas de baixa dor nas costas. exames sensoriais exames sensoriais exames sensoriais exames sensoriais exames sensoriais (toque leve e picadas numa distribuição dermatómica) os resultados são normalmente normais em pessoas com patologia faceta articular. os doentes com LBP mediada pelas articulações da faceta têm normalmente reflexos musculares normais., Os achados radiculares são geralmente ausentes, a menos que o paciente tenha um impacto na raiz nervosa devido ao crescimento ósseo ou a um quisto sinovial. A assimetria lado-a-lado deve levar a considerar um possível impacto na raiz nervosa.
- força muscular
o teste manual do músculo é importante para determinar se a fraqueza está presente e se a distribuição da fraqueza corresponde a uma única raiz, raízes múltiplas, ou um nervo periférico ou plexo., tipicamente, os resultados dos testes musculares manuais são normais em pessoas com patologia articular faceta; no entanto, a fraqueza sutil dos músculos da cintura pélvica pode contribuir para anomalias da inclinação pélvica. Esta fraqueza sutil pode ser apreciada com o tronco, pélvico, e extensão de extremidade inferior assimetria.
teste especial para LBA devido a facet joint incluem teste Kemp e teste de Springing.
o tratamento médico
a terapêutica farmacológica consiste geralmente na prescrição de relaxantes musculares prescritos por um médico para tratar dores agudas nas costas secundárias à síndrome das articulações facetas., Na terapêutica farmacológica contra-farmacológica incluem-se: fármacos anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) e acetaminofeno como uma intervenção de primeira linha para ajudar a diminuir o LBP. Poucas provas suportam uma droga em particular em vez de outra. O tratamento padrão para a dor na síndrome das articulações da faceta inclui injecções de esteróides intra-articulares e ablação por radiofrequência dos ramos mediais que inervam as articulações. No entanto, há muita controvérsia em artigos científicos relacionados com este tratamento padrão.
Cohen S. P., et al investigou várias publicações sobre a eficácia de injeções de esteróides intra-articulares e ablação de radiofrequência dos ramos mediais. Em estudos não controlados de pessoas que nunca foram diagnosticadas para a síndrome das articulações facet, o alívio a longo prazo da dor nas costas após a injecção de esteróides intra-articulares varia entre 18% e 63%. Em ensaios controlados, os resultados são discutíveis. No maior estudo, os investigadores não relataram diferença significativa entre os pacientes que receberam estética local combinada e esteróides versus injeções Salinas., Cohen also verified that radiofrequency ablation of the medial branches inervating the joints, is an effective treatment for facet joint syndrome. Infelizmente, não há estudos suficientes que sigam o mesmo protocolo, para fazer uma conclusão sobre isso. Por exemplo, a colocação dos eléctrodos desempenha um papel crucial no processamento dos resultados. Há também controvérsia sobre o efeito a longo prazo da ablação por radiofrequência. Outras pesquisas devem confirmar se a ablação por radiofreqüência é um tratamento eficaz em pessoas com síndrome articular facet.Ribeiro LH et al., investigou a eficácia das injecções nas articulações facet versus uso farmacológico sistémico de esteróides em doentes com o diagnóstico da síndrome das articulações facet. O termo síndrome das articulações facetas usado para definir dor nas costas originadas das articulações facetas. O tratamento consiste principalmente numa abordagem conservadora, embora intervenções mais agressivas, incluindo injecções intra-articulares e bloqueios nervosos do ramo medial utilizados para controlar a dor mediada pela faceta. Vários estudos avaliaram a eficácia destas intervenções, no entanto, os resultados da injecção conjunta facet, são contraditórios., Concluímos, com base no estudo anterior, que ambos os tratamentos foram eficazes, com uma ligeira superioridade da injeção intra-articular de esteróides sobre a injeção intramuscular.
Physical Therapy Management
Embora numerosos estudos tenham examinado o conservative management for low back pain, no momento presente, não conseguimos encontrar investigações publicadas sobre o conservative management especificamente direcionado para facet joint pain. No entanto, a maioria dos peritos concordaria que os princípios gerais para o tratamento da dor benigna não específica nas costas podem ser aplicados., O tratamento inicial para a dor aguda nas articulações da faceta é focado em:
- Educação
a educação do doente inclui explicar o problema ou a sua deficiência associada ao doente, sem os deixar ansiosos. Inclui a educação para a dor, principalmente, portanto, recomenda-se uma abordagem diplomática para evitar que o paciente seja catastrófico. Durante a terapia, também é importante que o terapeuta dê conselhos/instruções ou sugestões sobre a postura do paciente e a colocação de seu corpo para fazer correções durante as atividades diárias., O paciente deve aprender a tomar posturas que não provoquem ou exacerbem os sintomas.não se recomenda repouso da cama para além de 2 dias, uma vez que pode ter efeitos indesejáveis nos ossos, tecidos conjuntivos, músculos e sistema cardiovascular.o doente é encorajado a limitar a actividade nos dias em que os sintomas não são toleráveis, mas nunca deve estar completamente inactivo. O terapeuta deve se esforçar para influenciar o paciente a ser o mais ativo possível.,por conseguinte, é importante reduzir a lordose lombar excessiva com exercício, porque a lordose excessiva aumenta a carga na parte posterior da coluna vertebral, incluindo as articulações-Z. Para isso, o paciente deve ser ensinado manobras pélvicas para reduzir o grau de lumbar lordosis. Estes exercícios de inclinação pélvica podem ser realizados em várias posições, tais como sentar, de pé com joelhos dobrados ou pernas retas. Bronfort G., o et al estudou a eficácia relativa de três tratamentos diferentes para a dor crónica baixa nas costas. Incluíam combinações seguidas: terapêutica manipuladora da coluna vertebral (SMT) combinada com exercícios de reforço do tronco (TSE) vs. SMT combinada com exercícios de estiramento do tronco e SMT combinado com a terapêutica anti-inflamatória TSE vs. anti-esteróide (AINE) combinada com TSE. Durante 11 semanas (5 semanas sob supervisão e 6 semanas sozinho), eles examinaram: dor lombar, incapacidade e estado de saúde funcional., A sua conclusão foi que cada um dos três regimes terapêuticos estava associado a melhorias semelhantes e clinicamente importantes. Para a gestão da síndrome da articulação facet, o exercício trunk em combinação com a terapia SMT ou AINE pareceu ser benéfico e útil.a manipulação da coluna vertebral está sendo usada para aliviar a dor a curto e longo prazo.outras fontes científicas recomendam o tratamento da síndrome articular faceta com calor, crioterapia e mobilizações. Estas técnicas parecem ter um efeito relaxante nos músculos., À medida que os músculos relaxam, a informação nociceptiva vai diminuir. Embora estas técnicas tenham vantagens claras, geralmente só atingem um alívio temporário da dor, uma vez que muitas vezes não são uma solução final para tratar a síndrome das articulações facetas.
Gerard et al. argumentar que uma vez que os sintomas dolorosos são controlados, exercícios de alongamento e fortalecimento podem ser iniciados., Para o esticamento, o foco deve ser sobre os músculos que criam inclinação anterior excessiva da pélvis. O alongamento não deve ser limitado apenas a estes músculos, porque todos os músculos que se articulam à coluna lombar e cintura pélvica podem ser desequilibrados, e o alongamento regular pode ajudar a restaurar a mecânica produtiva para a coluna lombar e pélvis. Portanto, os programas de alongamento também devem incluir os tendão, quadriceps, sequestradores do quadril, glúteas e abdominais., Alongamento através de movimentos posturais dinâmicos (por exemplo posturas de yoga) pode ser especialmente útil porque os movimentos podem restaurar o equilíbrio para os músculos da coluna lombar e cintura pélvica. Estes exercícios são eventualmente incorporados em um programa de reabilitação mais extenso, que inclui exercícios de estabilização da coluna o objetivo destes exercícios é ensinar o paciente como encontrar e manter uma coluna neutra durante as atividades diárias.na fase final da reabilitação, exercícios excêntricos de fortalecimento muscular e exercícios dinâmicos são adicionados ao programa., Estes devem ser realizados de forma funcional e em planos funcionais. Todos os exercícios foram realizados na sala de tratamento sob a supervisão de um fisioterapeuta com conhecimento técnico. O terapeuta colocou cada paciente na posição apropriada para alcançar a postura correta e contração muscular. Um foco importante da terapia de exercício deve ser na terapia de estabilização. Eles são destinados a fortalecer os músculos estabilizadores lombar profundos: o transverso abdominis, lombar multifidi, e oblíquos internos., Uma série de 16 exercícios devem ser realizados na mesma ordem, como descrito por Moon et al. Antes de cada exercício, o fisioterapeuta deu explicações verbais detalhadas e instruções visuais (fotos), sobre as posições inicial e final. Todos os exercícios foram realizados de acordo com os seguintes princípios específicos: inspire e expire, suave e lentamente, no seu abdómen inferior, abaixo do umbigo, sem mover a parte superior do estômago, as costas ou a pélvis”, resultando numa situação denominada esvaziamento., Os sujeitos praticavam “esvaziar” com um terapeuta fornecendo instrução verbal e feedback táctil até que eles foram capazes de realizar a manobra de uma maneira satisfatória. Além disso, um “abaulamento” do músculo multífido deve ter sido sentida pelo terapeuta quando os dedos foram colocados em ambos os lados dos processos espinhosos das vértebras L4 e L5, diretamente sobre a barriga deste músculo. Estas técnicas de feedback fornecidas por palpitação precisa dos músculos apropriados, garantir a ativação muscular eficaz.