ponto-chave
interrupção da RMA pode resultar no agravamento da doença relacionada com o VIH, agravamento ou aquisição de outros OIs, ou resistência ao VIH. Por conseguinte, este Comité recomenda a gestão da IRIS sem interrupção da arte, excepto em casos de risco de vida.,
definições
IRIS foi classificada como “paradoxal”, na qual uma OI anteriormente conhecida parece piorar após o início da arte, ou” desmascaramento”, que é uma resposta inflamatória a uma OI que foi anteriormente não reconhecida. A íris de qualquer tipo ocorre normalmente no momento da diminuição rápida da carga viral ou num aumento da contagem de células CD4. A maioria dos casos ocorre nas primeiras 4 a 8 semanas após o início da terapêutica em doentes com contagens CD4 inicialmente baixas, mas a IRIS pode ocorrer em qualquer Contagem CD4 e muitas semanas a meses após o início da terapêutica com um doente ou o seu reinício.,
Iniciar ARTE
Uma estratégia para minimizar o efeito da ÍRIS é coordenar a iniciação da ARTE com o tratamento conhecido OIs. Na maioria dos casos, recomenda-se que a ART seja iniciada o mais rapidamente possível após o diagnóstico da infecção pelo VIH e dentro de 2 semanas após o início da maior parte do tratamento com OI., As excepções a esta regra incluem os OIs que se sabe apresentarem um risco mais elevado para a íris grave ou com risco de vida quando se inicia demasiado cedo o tratamento com RMA, incluindo meningite tuberculosa (TB) ou outra tuberculose extrapulmonar, retinite por citomegalovírus (CMV) ou infecções por Cryptococcus. Nestas situações, os médicos especialistas devem ser consultados.os médicos devem estar atentos—e os doentes devem ser educados-aos sinais e sintomas da íris. Embora a íris possa ocorrer em qualquer Contagem de CD4, é especialmente preocupante em pacientes que têm contagens CD4
100 células/mm3 quando iniciam a arte., Os doentes com hepatite B ou C devem ter transaminases monitorizadas.
Presentations of IRIS
the guideline discusses the various presentations of IRIS, which may different according to the triggering OI. A TB IRIS pode apresentar-se com o agravamento dos sintomas pulmonares ou extrapulmonares da TB ou com hepatotoxicidade. O complexo Mycobacterium avium (MAC) IRIS pode resultar em inflamação pulmonar ou sistémica que é indistinguível da infecção original ou com linfadenite, lesões de massa ou osteomielite., A meningite criptocócica pode piorar, resultando no rápido desenvolvimento de perda auditiva ou visão, ataxia e pressões intracranianas elevadas, todas as quais foram relatadas.Retinite por CMV IRIS pode resultar em perda de visão rápida e permanente com retinite, vitrite ou uveite. IRIS com hepatite B ou C pode causar erupções de hepatite e pode ser confundida com toxicidade de medicação. As lesões cerebrais da leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP) podem piorar ou tornar-se desmascaradas com a íris, assim como o sarcoma de Kaposi, que às vezes pode ser fatal., Toxoplasmose Cerebral a íris pode apresentar-se como abcesso cerebral, encefalite ou corioretinite. Foram notificadas exacerbações de doenças auto-imunes, tais como a doença de sarcóide ou Grave, e podem ocorrer reactivações do vírus herpes simplex (HSV), vírus da varicela zoster (VZV), foliculite ou verrugas orais ou genitais.
tratamento
faltam dados de ensaios clínicos controlados para a gestão e tratamento da IRIS, muitas das recomendações desta orientação baseiam-se em pequenos ensaios, estudos-piloto e opinião de peritos.,
na maioria dos casos, a arte não deve ser interrompida. O Comité recomenda o tratamento sintomático da íris ligeira com fármacos anti-inflamatórios não esteróides (AINEs), drenagem de abcessos, excisão dos gânglios linfáticos inflamados ou dolorosos e esteróides inalados para o broncospasmo da tosse.
em casos graves ou com risco de vida, a decisão de interromper a RMA baseia-se em muitos factores individualizados ao doente; recomenda-se a consulta com prestadores de cuidados de VIH experientes.,
em casos de íris grave não causada por sarcoma de Kaposi ou Cryptococcus, os corticosteróides são geralmente o tratamento escolhido. A dose recomendada não foi padronizada; este Comité recomenda uma dose diária de prednisona de 1 a 2 mg/kg, ou equivalente, durante 1 a 2 semanas, seguida de uma ampola. Os corticosteróides podem aumentar o risco de contrair outros OIs e podem também causar hiperglicemia, hipertensão, alterações do estado mental ou necrose avascular, pelo que se justifica uma monitorização cuidadosa.,
conclusão
com maior ênfase no diagnóstico precoce e no tratamento de infecções por VIH, pode esperar-se que a carga da IRIS continue a diminuir. Nos doentes que iniciam o tratamento com contagens CD4 relativamente inferiores ou que tenham conhecido OIs, tanto o doente como o clínico devem manter-se vigilantes em relação aos sinais e sintomas da íris que, na maioria dos casos, podem ser tratados sem interrupção da ART.