resumen
la metahemoglobinemia adquirida es una hemoglobinopatía poco frecuente que resulta de la exposición a agentes oxidantes, como químicos o medicamentos., Aunque, como se informó en la población adulta, sucede con mayor frecuencia debido a medicamentos prescritos o anestesia de procedimiento y no debido a medicamentos de venta libre de fácil acceso, los autores describirán a un ADULTO varón sano, sin antecedentes médicos conocidos y sin medicamentos recetados, que se presentó al servicio de urgencias y reportó debilidad generalizada, dificultad para respirar, dolor de cabeza, mareos y piel gris pálido., Además, el paciente informó que también tenía un dolor de muelas severo durante varios días, que se había estado autotratando con un gel de benzocaína oral de venta libre. Finalmente, el diagnóstico de metahemoglobinemia se realizó mediante la historia clínica, el examen físico y la aparición de sangre color chocolate y gasometría arterial (ABG) con cooximetría. Después de administrar 2 mg/kg de azul de metileno intravenoso, el paciente presentó una resolución completa de todos los signos y síntomas., Este caso ilustra que los médicos de emergencia deben ser muy conscientes del potencial de la hemoglobinopatía tóxica secundaria a los medicamentos de venta libre y no recetados. La discusión con los pacientes sobre los peligros del uso inadecuado de estos medicamentos es imprescindible, ya que tales advertencias no suelen ser evidentes en las etiquetas de los productos.
1. Introducción
la metahemoglobinemia adquirida es causada típicamente por estrés oxidativo y muchos medicamentos prescritos están fuertemente asociados con la inducción de metahemoglobinemia (Tabla 1) ., Una presentación muy común de esta enfermedad cianótica es después de un procedimiento médico, como endoscopia o broncoscopia, durante el cual se usa una cantidad abundante de anestésico local, como el aerosol de benzocaína . Sin embargo, muy rara vez se desarrolla metahemoglobinemia por autoadministrarse un medicamento de venta libre.,
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es bastante inusual que un adulto normal y saludable adquiera metahemoglobinemia a partir de un gel de benzocaína oral autoadministrado. Una revisión de la literatura descubrió solo dos casos de inducción de metahemoglobinemia relacionada con el gel de benzocaína de venta libre., En un estudio retrospectivo de 2004 de 198 reacciones adversas a la benzocaína reportadas a la FDA, solo uno de los 132 adultos con metahemoglobinemia se informó que la desarrollaron como resultado del uso de gel de benzocaína . El segundo caso fue un niño de seis años, reportado en 2010, cuyo dolor de muelas fue tratado con gel de benzocaína al 7,5% (Baby Orajel) ., De hecho, es tan raro que la metahemoglobinemia se adquiera de esta manera, que, en un estudio de 2013, con 576 participantes, evaluando la eficacia del gel de benzocaína oral autoaplicado y de venta libre, no hubo incidencia de metahemoglobinemia, incluso después de una administración de 1.026 mg por un participante en un período de dos horas . La dosis máxima notificada antes de inducir metahemoglobinemia sería de 15 mg por kilogramo para una persona de 50 kg ., Los autores reportan un caso raro de un paciente adulto sano que presenta metahemoglobinemia después de autoadministrarse benzocaína tópica en gel de venta libre. Se describe este caso único, junto con una breve descripción de la metahemoglobinemia adquirida y su presentación, diagnóstico y tratamiento.
2. Caso
Un varón de 29 años de ascendencia china sin antecedentes médicos conocidos y sin medicamentos recetados presentado en el servicio de urgencias con una queja principal de debilidad generalizada desde la noche anterior., También reportó disnea, dolor de cabeza y mareos, que comenzaron el día de la presentación, y sus compañeros de trabajo notaron que su piel era pálida y de apariencia grisácea. El paciente también relató que tenía dolor de muelas durante varios días y que se autotrataba con un medicamento tópico de venta libre, Orajel de máxima potencia (benzocaína) (Figura 1). He stated he had been applying the gel three times per day for three days.
el examen Físico reveló una alerta, ligeramente angustiados, cianótica apariencia de hombre. Sus signos vitales revelaron una temperatura de 98.7 ° F, frecuencia cardíaca de 70 latidos por minuto, Presión Arterial de 145/68 mmHg, respiraciones a 16 respiraciones por minuto y una saturación de oxígeno (SpO2) de 88% en seis litros por minuto de oxígeno a través de una cánula nasal. La piel del paciente presentaba palidez moderada con cianosis perioral. Tras la extracción de sangre venosa inicial, su sangre tenía una Apariencia Marrón chocolate anormal (Figura 2).,
el diagnóstico de metahemoglobinemia se realizó en conjunto con la consulta con un toxicólogo médico y se administró 2 mg / kg de azul de metileno intravenoso. Sus síntomas mejoraron en quince minutos y se sintió notablemente mejor en una hora. La cooximetría repetida midió su oxihemoglobina al 94,5% y su metahemoglobina al 0,9%., After a four-hour stay in the emergency department and complete resolution of his signs and symptoms, he was discharged with the instruction to discontinue the use of Orajel and seek appropriate dental care.
3. Discusión
la metahemoglobinemia es una hemoglobinopatía que puede ser hereditaria o adquirida ., La metahemoglobinemia adquirida se debe a la exposición a un químico oxidante o fármaco (Tabla 1), lo que lleva a la eliminación de un electrón de la hemoglobina ferrosa (Fe2+) para crear hemoglobina férrica (Fe3+) a una velocidad que supera los mecanismos reductores endógenos, que incluyen principalmente la actividad enzimática de la citocromo B5 reductasa y nicotinamida adenina dinucleótido (NADH) metahemoglobina reductasa ., La hemoglobina férrica resultante no libera oxígeno al tejido diana, causando un desplazamiento hacia la izquierda de la curva de disociación de oxígeno, lo que conduce a una anemia funcional que puede progresar a cianosis e incluso la muerte .
la presentación clásica de un paciente con metahemoglobinemia es disnea, palidez, piel grisácea, cianosis e hipoxia, que no mejora con la administración de oxígeno suplementario ., La manifestación clínica de la metahemoglobinemia está directamente correlacionada con el nivel de metahemoglobina medido, y los síntomas pueden empeorar por extremos de edad y comorbilidades que pueden alterar los niveles de hemoglobina normal preexistente (Tabla 2) .,s, and low oxygen saturation per pulse oximeter
El diagnóstico de metahemoglobinemia se realiza por la presentación clínica del paciente, con presencia de hipoxemia refractaria y sangre color chocolate y se confirma por gasometría arterial con cooximetría . La cooximetría proporciona un método de diferenciación entre varios estados de hemoglobina, incluyendo mediciones de hemoglobina total, oxihemoglobina, desoxihemoglobina, metahemoglobina, carboxihemoglobina y sulfhemoglobina . Como en este caso, una brecha de saturación de oxígeno (SaO2) es evidente en ABG cuando se compara con la oximetría de pulso (SpO2)., Esto significa que la GBA muestra una saturación de oxígeno falsamente normal (SaO2), ya que este es un cálculo basado en la presión parcial sérica medida de oxígeno (PO2), dado el supuesto de que toda la hemoglobina del paciente es normal (es decir, oxi – o desoxihemoglobina); por lo tanto, la metahemoglobina se incluye en el porcentaje de hemoglobina saturada en la SaO2 sobreestimada resultante . Esto contrasta con la oximetría de pulso (SpO2), que es una medida de las longitudes de onda de la oxihemoglobina y la desoxihemoglobina, con la oxihemoglobina dada como un porcentaje de la hemoglobina total ., Por lo tanto, la cooximetría se utiliza como un método más directo de medición para pruebas confirmatorias .
El tratamiento con oxígeno y el antídoto, azul de metileno (1-2 mg/kg de solución al 1% por vía intravenosa durante cinco minutos), está indicado para pacientes sintomáticos o niveles de metahemoglobina superiores al 25 a 30% . El azul de metileno acelera la reducción de la metahemoglobina a hemoglobina estimulando la actividad de la nicotinamida adenina dinucleótido fosfato (NADPH) metahemoglobina reductasa, una enzima que normalmente juega un papel muy pequeño en la reducción normal de la metahemoglobina ., Utilizando NADPH de la derivación de monofosfato de hexosa, NADPH metahemoglobina reductasa luego reduce el azul de metileno a azul de leucometileno, que luego dona un electrón para reducir la metahemoglobina (Fe3+) a la hemoglobina (Fe2+) . Después de la administración de azul de metileno, la mejoría se debe observar en minutos; de lo contrario, se puede administrar una segunda dosis en 30 a 60 minutos . Si no se produce mejoría después de la segunda dosis, pueden estar presentes otros factores o etiologías contribuyentes, como la deficiencia de G6PD o la presencia de oxidantes de acción prolongada, y se puede considerar la exanguinotransfusión .,
4. Conclusión
la metahemoglobinemia adquirida es una hemoglobinopatía tóxica comúnmente causada por medicamentos prescritos o administrados en un entorno hospitalario. Sin embargo, en raras ocasiones, los medicamentos de venta libre y autoadministrados que contienen benzocaína pueden causar metahemoglobinemia en adultos sanos. En este contexto, los médicos de emergencia deben ser muy conscientes de esta condición potencialmente mortal, su diagnóstico y tratamiento, y se recomienda consultar con un toxicólogo médico en todos los casos.,
conflicto de intereses
los autores no tienen información de apoyo externo, conflicto o intereses financieros para divulgar y este trabajo no ha sido presentado o publicado en otro lugar.