resumen
los miomas uterinos son los crecimientos benignos más comunes que afectan al sistema reproductivo femenino, ocurriendo en el 20-40% de las mujeres, mientras que la tasa de incidencia en el embarazo se estima de 0,1 a 3,9%. La menor incidencia en el embarazo se debe a la asociación con infertilidad y bajas tasas de embarazo y tasas de implantación después del tratamiento de fertilización in vitro. Los miomas uterinos, por lo general, son asintomáticos durante el embarazo., Sin embargo, ocasionalmente, la torsión de los fibromas pedunculados u otras complicaciones superpuestas pueden causar dolor abdominal agudo. Hay muchas controversias en la realización de la miomectomía durante la cesárea debido al riesgo de hemorragia. Sin embargo, la mayor parte de la indicación surge antes del trabajo de parto y el parto debido a los síntomas agudos que conducen a una discusión sobre la necesidad de intervención durante el embarazo., Por lo tanto, presentamos un caso exitoso de miomectomía laparotómica múltiple a las 17 + 2 semanas de edad gestacional y una revisión sistemática de la literatura con el fin de aclarar el abordaje de esta condición patológica y su efecto en el resultado del embarazo.
1. Introducción
los miomas uterinos son los crecimientos benignos más comunes que afectan al sistema reproductivo femenino, ocurriendo en 20-40% de las mujeres, mientras que la tasa de incidencia en el embarazo se estima de 0,1 a 3,9%., La menor incidencia en el embarazo se debe a la asociación con infertilidad y bajas tasas de embarazo y tasas de implantación después del tratamiento de fertilización in vitro . Los miomas uterinos, por lo general, son asintomáticos durante el embarazo. Sin embargo, ocasionalmente, la torsión de los fibromas pedunculados u otras complicaciones superpuestas pueden causar dolor abdominal agudo. Los síntomas urinarios y gastroentéricos pueden ocurrir debido al rápido aumento de tamaño en razón del ambiente hiperestrogénico y, en consecuencia, la compresión y el desplazamiento de los órganos circundantes., Además, los fibromas predisponen a complicaciones del embarazo, incluyendo aborto espontáneo temprano, sangrado antes del parto, parto prematuro, ruptura prematura de membranas, malpresentaciones fetales, distocia del parto y hemorragia posparto.
el manejo conservador con terapia antiinflamatoria se considera un estándar de oro, y la cirugía generalmente se evita durante el embarazo debido a los riesgos de histerectomía secundaria a hemorragia grave, lesión del embarazo y pérdida del embarazo ., Las principales condiciones que inducen inevitablemente el procedimiento quirúrgico son la torsión de miomas pedunculados o casos raros de necrosis, la reacción inflamatoria peritoneal resultante y, finalmente, si los síntomas persisten después de 72 horas de terapia farmacológica . Por lo tanto, el diagnóstico necesita una atención particular para la elección de manejo adecuado. La extirpación quirúrgica de los fibromas en el embarazo se puede realizar mediante laparotomía o técnica laparoscópica teniendo en cuenta el volumen y la ubicación de los nódulos .,
la laparoscopia se puede considerar En casos seleccionados como miomas pequeños, subserosos y pedunculados.
Hay muchas controversias en la realización de la miomectomía durante la cesárea debido al riesgo de hemorragia . Sin embargo, la mayor parte de la indicación surge antes del trabajo de parto y el parto debido a los síntomas agudos que conducen a una discusión sobre la necesidad de intervención durante el embarazo.,
por lo tanto, presentamos un caso exitoso de miomectomía laparotómica múltiple a las 17 + 2 semanas de edad gestacional y una revisión sistemática de la literatura con el fin de aclarar el abordaje de esta condición patológica y su efecto en el resultado del embarazo.
2. Los miomas uterinos suelen ser asintomáticos durante el embarazo. Sin embargo, la torsión de los fibromas pedunculados ocasionalmente puede causar dolor abdominal agudo .,
la mayoría de los casos de miomectomía laparotómica descritos en la literatura se han realizado durante una cesárea debido al riesgo de manejarlos quirúrgicamente a baja edad gestacional . Presentamos un caso de miomectomía laparotómica múltiple exitosa durante el segundo trimestre del embarazo.
primigravida, de 36 años, con obesidad mórbida, se presentó en urgencias a las 17 + 0 semanas de edad gestacional quejándose de dolor abdominal., En el examen clínico, el útero parecía tener un volumen mayor en comparación con la edad gestacional, el abdomen era doloroso pero tratable y el examen obstétrico era normal. El paciente fue remitido a la unidad de nuestro Departamento para su posterior evaluación. La evaluación ecográfica reveló la presencia de tres miomas uterinos subserosos ubicados en la pared anterior (diámetro máximo: 13,2 cm), la pared derecha (Diámetro máximo: 12,6 cm) y la pared izquierda (Diámetro máximo: 11,7 cm) del útero, respectivamente. Todos los miomas fueron vacuolados en el interior por sospecha de necrosis., La exploración también mostró otros miomas múltiples de menos de 3 cm de tamaño. Se monitorizaron los signos vitales (presión arterial 140/90 mmHg, frecuencia cardíaca materna 124 bmp, SO2 94%, apirético). El líquido amniótico era normal y se preservó el bienestar fetal. Así, la paciente fue ingresada en la unidad de embarazo de alto riesgo. Al recoger la historia clínica, la ecografía del primer trimestre, realizada a las 11 semanas de gestación, reveló la presencia de las mismas lesiones con un tamaño de 10,8 cm, 10,2 cm y 6,14 cm, respectivamente.,
Los estudios de laboratorio demostraron marcadores inflamatorios crecientes (proteína C reactiva: 354 mg/L; leucocitos: 16,92 × 103 µL).
debido a la persistencia de los síntomas, a pesar de dos días de terapia analgésica, antiespástica y antibiótica, después de una discusión multidisciplinaria y un asesoramiento exhaustivo para informar a los padres de los riesgos quirúrgicos y postoperatorios relacionados con la cirugía uterina durante la gestación, la paciente fue sometida a cirugía. El abordaje por laparotomía por incisión cutánea longitudinal, considerando el volumen y la posición de los miomas, fue realizado bajo anestesia general., Se evidenciaron tres enormes miomas subserosos pedunculados voluminosos, el más grande localizado en el fondo uterino, con un diámetro máximo de 15 cm y una torsión de su pedículo (Figura 1). Además, se encontraron adherencias intraabdominales dentro de la cavidad peritoneal. Se realizó una disección contundente para liberar el omento y buscar el apéndice, lo cual era normal. Los tres miomas grandes evidenciados por ultrasonido fueron removidos y enviados para examen patológico. Se dejó un drenaje pélvico y se retiró a las 24 horas del postoperatorio., La patología mostró fenómenos generalizados de necrosis, especialmente en el mioma con torsión de su pedículo.
durante los nueve días siguientes, la paciente recibió antibióticos, heparina de bajo peso molecular y progesterona, y se comprobó diariamente el latido cardíaco fetal., Considerando la mejoría clínica, el paciente fue dado de alta con indicación de tratamiento con progesterona y heparina de bajo peso molecular.
tres semanas después, a las 21 semanas de gestación, la paciente fue ingresada nuevamente por dolor abdominal. La evaluación obstétrica reveló borramiento cervical y la ecografía transvaginal mostró una reducción de la longitud cervical (18 mm), embudo y lodo. Se realizó ecografía mostrando buenas variables fetales. En consecuencia, se incrementó la terapia con progesterona., La paciente tuvo un cultivo vaginal positivo para Staphylococcus haemolyticus, el cultivo de orina fue negativo y la proteína C reactiva resultó positiva. Por lo tanto, se administró terapia antibiótica con macrólidos, de acuerdo con el resultado del antibiograma. Se le propuso un cerclaje cervical a la paciente, pero ésta se negó a someterse al procedimiento.
la hospitalización duró siete días; luego la mujer fue dada de alta debido a una mejoría de su condición clínica., La paciente se sometió a evaluación obstétrica cada dos semanas hasta que presentó en el parto y dio a luz por vía vaginal a las 38 + 1 semanas de gestación un recién nacido femenino sano de 2940 g, apropiado para la edad gestacional según las curvas nacionales de crecimiento . La puntuación de Apgar fue de 9/10 A 1′ y 5′ respectivamente.
3. Búsqueda de fuentes de datos y Literatura
para identificar estudios potencialmente elegibles, se realizaron búsquedas en PubMed, Scopus y Cochrane Library (todos desde el inicio hasta el 16 de marzo de 2017). Inicialmente no se aplicaron restricciones lingüísticas., Utilizamos una combinación de palabras clave y palabras de texto representadas por «miomectomía», «mioma» y «embarazo».»
dos revisores (Annachiara Basso y Mariana Rita Catalano) revisaron de forma independiente los títulos y resúmenes de los registros recuperados a través de búsquedas en bases de datos. Ambos revisores recomendaron estudios para la revisión de texto completo. La selección de los artículos de texto completo recomendados por al menos un revisor fue realizada de forma independiente por los mismos dos revisores y evaluada para su inclusión en la revisión sistemática. Los desacuerdos entre revisores se resolvieron por consenso., Para todos los manuscritos de texto completo, se analizaron listas de referencias con el fin de encontrar estudios elegibles adicionales.
4. Resultados
la búsqueda en la base de datos electrónica arrojó un total de 1.855 resultados. Después de la exclusión duplicada, quedaron 1611 citas. De estos, 1.508 no fueron relevantes para la revisión basada en la selección de títulos y resúmenes. Se consideraron 103 estudios para la evaluación de texto completo, de los cuales 40 fueron excluidos por las siguientes razones: no pudimos traducir 31 Artículos, mientras que nueve artículos no pudieron ser recuperados incluso después de la búsqueda bibliotecaria internacional.,
En general, se incorporaron 63 artículos para su posterior evaluación. El proceso de selección del estudio se muestra en la Figura 2. Las principales características de los estudios seleccionados se recogen en la tabla 1.,
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| nd, not determined; CS, cesarean section; VD, vaginal delivery; LPT, laparotomy; LPS, laparoscopy; VAG, vaginal surgery., | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Discusión
nuestra revisión incluyó a 197 mujeres sometidas a miomectomía durante el embarazo. El procedimiento fue exitoso en 184 mujeres, mientras que en los 13 casos restantes se produjo un aborto espontáneo o muerte fetal después de la miomectomía.,
en 14 casos, se optó por el abordaje laparoscópico; en un caso se realizó cirugía vaginal, mientras que en todos los demás casos para los que se disponía de información quirúrgica se realizó laparotomía. Estos datos confirman que la intervención quirúrgica más utilizada para los miomas durante el embarazo es la vía de la laparotomía.
los resultados maternos fueron favorables después de la miomectomía, con solo dos episodios de hemoperitoneo , un absceso uterino y solo una mujer requiriendo transfusión sanguínea perioperatoria .,
Además, el análisis de todos los informes estuvo limitado por dos factores: (1) la heterogeneidad de la información diagnóstica, así como de los datos descriptivos relacionados con el examen operatorio y patológico, que no permitieron una categorización clara de la patología preoperatoria y postoperatoria y (2) La gran cantidad de datos faltantes o no reportados.
6. Conclusión
la miomectomía es un procedimiento factible si se realiza durante el embarazo., Los candidatos deben ser elegidos cuidadosamente entre aquellos con miomas sintomáticos, ya que la cirugía abdominal durante el embarazo puede estar asociada con un mayor riesgo para el desarrollo de los grandes síndromes obstétricos, especialmente el parto y el parto pretérmino.
divulgación
Este artículo ha sido presentado en parte en el 19º Congreso Nacional de la Sociedad Italiana de Medicina Perinatal (Società Italiana di Medicina Perinatale, SIMP), Nápoles (Italia), del 19 al 21 de enero de 2017.
conflictos de intereses
los autores declaran que no existen conflictos de intereses.