Madame Lelica

DISCUSSION

Dimensioning an NPA

Widely taught3,4 methods of dimensioning an NPA include comparing an NPA to the width of the patients meñique or nares. En la práctica pediátrica también se enseña que un NPA apropiado blanqueará las narinas.5

en 2002 un estudio6 (Nivel III) evaluó la validez de evaluar los dedos meñiques o narinas de los sujetos con el fin de dimensionar un NPA apropiado., Diez sujetos caucásicos que asistían a una resonancia magnética electiva de su cráneo tenían una secuencia adicional de exploraciones realizadas en ángulo recto con el piso nasal. A partir de estos se calculó el NPA de mayor diámetro que se ajustaría a los sujetos y se comparó con los dedos meñiques y narinas de los sujetos (medidos en las exploraciones). La única medida que se correlacionó estrechamente con la anatomía nasal interna fue la distancia medial—lateral de la articulación interfalángica distal del sujeto. El valor r de Asociación en el lado derecho fue 0.02 y en el izquierdo 0.,11 (los valores de 1 o -1 indican correlación completa y 0 sin correlación). Las otras mediciones sobrestimaron la vía aérea apropiada en cada caso. Por lo tanto, los métodos que se enseñan actualmente para determinar el tamaño de los programas nacionales de acción son engañosos.

en 1993, Stoneham7 (Nivel III) describió que un NPA correctamente colocado se situará justo por encima de la epiglotis habiendo separado el paladar blando de la pared posterior de la orofaringe., Este conocimiento es vital si se quiere dimensionar correctamente el NPA en los pacientes: si la vía aérea es demasiado corta no podrá separar el paladar blando de la faringe y si es demasiado larga puede pasar a la laringe y agravar la tos y los reflejos nauseabundos o pasar anterior a la epiglotis a la vallécula, una bolsa de terminación ciega, donde puede ocurrir una obstrucción paradójica de la vía aérea si la luz del NPA se presiona contra los tejidos blandos. Stoneham observó que el NPA ideal debería estar aproximadamente a 10 mm por encima de la epiglotis.,

Por lo tanto, el factor importante en el dimensionamiento de un NPA no es el ancho del tubo, sino más bien la longitud. En el estudio Stoneham identificó claramente una relación entre la distancia nares—epiglotis (N-E) y la altura del sujeto. Se midió la distancia N-E de 120 sujetos adultos caucásicos, bajo anestesia general. La altura del sujeto se correlacionó con esa distancia y fue independiente del sexo del paciente. La altura promedio de Stoneham las hembras (163 cm/5′ 4″) tuvieron una distancia N-E de 140 mm (IC 95% 136.1–143.5 mm) y los machos (178 cm/5′ 10″) una distancia N-E de 159 mm (IC 95% 156.1–161.2 mm)., Aceptando que la vía aérea debe estar 10 mm por encima de la altura promedio de la epiglotis las hembras en este estudio requieren un tamaño 6 Portex™ (130 mm de largo) NPA y de manera similar la altura promedio los machos un tamaño 7 Portex™ (150 mm de largo) NPA. Debido a la asociación entre la altura del sujeto y la distancia N-E, se puede seleccionar rápidamente un NPA adecuado; por ejemplo, un macho alto requiere un tamaño 8 NPA y un macho corto un tamaño 6. Una hembra alta un tamaño 7 y una hembra corta un tamaño 6 con el pasador de seguridad colocado a 1 cm de la brida.

en la tabla 1 se presenta una tabla de tallas basada en el trabajo de Stoneham., Las sugerencias se basan en la evidencia presentada, pero la selección final dependerá de la respuesta clínica.

la asociación entre la altura del sujeto y la distancia N-E también se ha identificado en 73 sujetos Chinos8 (Nivel III). En esta serie la distancia N-E masculina fue 160 +/− 10 mm y hembras 150 +/− 9 parece que esta tendencia también se aplica a la práctica pediátrica., Un estudio de 413 bebés menores de 12 meses también identificó una asociación entre la altura del sujeto y la distancia de la nariz y las cuerdas vocales con un valor r de 0.83 (p = 0.0001)9 (Nivel III). Este estudio también identificó una asociación muy estrecha entre la distancia entre la nariz y las cuerdas vocales y la distancia entre la punta de la nariz y el lóbulo de la oreja (Ver Tabla 2). Por lo tanto, para colocar el NPA en los lactantes, la longitud de inserción debe ser ligeramente inferior a esta medición antropométrica.,

contraindicaciones e indicaciones de uso

de las revisiones de la práctica paramédica, es evidente que el uso del NPA fuera del hospital es limitado. En 2000, una revisión de la práctica nacional de paramédicos identificó que solo el 27% de los fideicomisos de ambulancia del NHS del Reino Unido proporcionan a sus paramédicos NPA 10 (Nivel IV)., En un nuevo examen realizado en 2002, tras la publicación de las directrices nacionales en apoyo de la utilización del Plan Nacional de acción, se llegó a la conclusión de que esta práctica había aumentado, pero sólo al 55%. Del mismo modo, en 2003, sólo el 21% de los fideicomisos de ambulancias permitiría a sus paramédicos utilizar los NPA en la atención pediátrica11 (Nivel IV).

la escala de uso de NPA en hospitales es menos clara. Sin embargo, los autores observan que los NPA se utilizan con menos frecuencia que los Opa. No está claro por qué podría ser así. Son baratos y fáciles de usar. Es posible que el miedo a las complicaciones asociadas con el NPA haya limitado su uso., Se enseña ampliamente que una fractura de cráneo basal sospechada o conocida es una contraindicación para la colocación de NPA. Esto se basa en dos informes de un solo caso12, 13 (Nivel V). Esta contraindicación debe interpretarse en el contexto adecuado: ante la obstrucción de la vía aérea y la posibilidad de una fractura de cráneo basal, el socorrista debe asegurar la vía aérea antes de cualquier tratamiento posterior. En los hospitales, cuando se sabe que un paciente tiene una fractura de cráneo basal, es muy probable que esto se haya diagnosticado después de una tomografía computarizada., En este escenario ya se habrá abordado el tema del cuidado de la vía aérea. Antes de una tomografía computarizada, el diagnóstico de una fractura de cráneo basal solo puede presumirse por la presencia o ausencia de características clínicas. Estos incluyen sangre o líquido cefalorraquídeo de los oídos o la nariz y moretones alrededor del proceso mastoideo o los ojos. Debe apreciarse que la sangre de la nariz de los pacientes con lesiones traumáticas es muy común, al igual que la sangre en el oído externo (que ha goteado en el oído en lugar de desde dentro). El LCR es un líquido transparente y su identificación es difícil, incluso en el hospital., Las pruebas más simples, el signo de halo o la presencia de glucosa, son fáciles de realizar pero tienen una baja sensibilidad y especificidad14,15 (Nivel III). El estándar de oro para el diagnóstico de laboratorio del LCR es la presencia de beta-2-transferrina14, sin embargo, esto no tiene valor práctico ya que los resultados se reportan en 4 días. Los moretones alrededor de la mastoides o los ojos también son comunes después de un trauma y es más probable que se asocien con lesiones en los tejidos blandos que con una fractura basal del cráneo.,

fuera del hospital y particularmente en condiciones prehospitalarias con poca luz o húmedas, el reconocimiento de LCR de la nariz o las orejas es casi imposible. Además, el desarrollo de este hematoma llevará algún tiempo y es poco probable que se haya desarrollado cuando el paciente está en las primeras etapas de reanimación, ya sea en el entorno prehospitalario o al llegar al servicio de urgencias. Por lo tanto, las características clínicas son vagas y la dependencia de su presencia o ausencia puede disuadir innecesariamente el uso del NPA.,

la evidencia para evitar ANP en casos de fractura basal del cráneo se basa únicamente en dos informes de casos. Asegurar la vía aérea en una emergencia tiene prioridad sobre una sospecha de fractura de cráneo basal. La OPA es una alternativa obvia, pero en la práctica un paciente debe tener un nivel de conciencia muy por debajo de aquel en el que se tolerará un NPA. Si se coloca una OPA y agrava el reflejo nauseoso, aumenta el riesgo de vómitos, aspiración y aumento de la presión intracraneal.,

en la enseñanza del uso de la NPA, el enfoque debe pasar del miedo a las contraindicaciones a los métodos de colocación segura para evitar la colocación intracraneal. Esto necesita enfatizar el levantamiento de las narinas para revelar la vía aérea nasal y la colocación del NPA paralelo al piso nasal, en lugar de hacia arriba hacia la placa cribiforme del hueso etmoide. La lubricación, La suave rotación del NPA y probar ambas fosas nasales son otros métodos que facilitarán la inserción. Éstos reducirán cualquier riesgo de la complicación citada a menudo pero muy infrecuente de la colocación del tubo intracraneal.,

otras complicaciones de la colocación de NPA se relacionan con el daño de los tejidos blandos de la mucosa nasal. La mucosa está revestida con epitelio columnar pseudoestratificado y tejido vascular que es similar al tejido eréctil del pene. Este tejido permite la variación cíclica normal en el volumen de las vías respiratorias y alterna el flujo de aire entre las fosas nasales. Se puede quitar del periostio de la pared nasal, causando sangrado. Este es un problema relativamente común asociado con la inserción de NPA., Si se encuentra resistencia al colocar un NPA, por lo tanto, se recomienda utilizar la otra fosa nasal para minimizar este riesgo. Una comparación del trauma de tejido blando nasal como resultado de la colocación de NPA no encontró diferencia entre las tasas de hemorragia entre enfermeras o anaetetistas experimentados16 (Nivel III).

otra complicación rara es la migración a la nasofaringe de toda la NPA17, 18 (Nivel V), es por esta razón que los NPA Portex tienen una brida y se suministran con un pasador de seguridad.