parafraseando a W. B. Matthews sobre el «mareo», puede haber pocos médicos tan dedicados a su arte que no experimenten una ligera disminución en el estado de ánimo cuando se enteran de que la resonancia magnética cerebral de un paciente muestra sustancia blanca inespecífica T2-lesiones hiperintensas compatibles con enfermedad microvascular, desmielinización, migraña u otras causas.1 la situación es particularmente irritante si el paciente con múltiples lesiones cerebrales inespecíficas también presenta múltiples síntomas Sensitivos, vestibulares, cognitivos y afectivos inespecíficos., ¿Podría este paciente tener esclerosis múltiple (EM), un trastorno neuroinflamatorio potencialmente paralizante caracterizado por una sintomatología diversa y multiplicidad de lesiones de sustancia blanca?
el autor argumenta que en un paciente sin historia clínica de recaídas similares a la EM y un examen neurológico normal-MS improbable—la ausencia de lesiones típicas de desmielinización hace insostenible el diagnóstico de SM. Esta afirmación se basa en la premisa de que los signos de desmielinización cerebral en la RMN son suficientemente reconocibles y característicos para ser considerados un sine qua non del diagnóstico de SM.,2 un corolario es que la presencia de múltiples lesiones de materia blanca no aumenta la probabilidad de EM siempre y cuando ninguna, o muy pocas, de las lesiones sean típicas de la EM.la pregunta clave, entonces, es si la RMN de un paciente muestra lesiones similares a la EM. Para responder a esta pregunta tan importante, propongo un enfoque sistemático basado en una lista de verificación para revisar la RMN cerebral y he desarrollado la lista de verificación de lesiones de la EM basada en mi experiencia clínica y una amplia revisión de la literatura. Aún no está validado.,
El MS Lesión Lista de verificación
El MS Lesión Lista de verificación proporciona definiciones breves de 10 tipos de lesiones que se aprecian mejor en axial o sagital ponderada en T2 (T2W) y líquido atenuadas de recuperación de la inversión (FLAIR) secuencias. Los ejemplos típicos se muestran en las figuras 1-8. Solo las lesiones que se ajustan a una descripción en la lista de verificación de lesiones de la EM deben considerarse claramente similares a la EM. Por ejemplo, los dedos de Dawson (ver Figura 6) deben estar firmemente en contacto con los ventrículos, como fue descrito originalmente por Dawson.,3 las lesiones Yuxtacorticales, mejor Vistas en secuencias FLAIR (ver Figura 8) deben ser contiguas con la corteza.4 MS las lesiones del tronco encefálico pueden verse más claramente en la secuencia T2W que FLAIR y solo deben considerarse claramente similares a la EM si bordean el espacio subaracnoideo o un ventrículo (ver figuras 1-4).5 MS las lesiones del cuerpo calloso deben bordear la interfaz callososeptal en FLAIR sagital como en la Figura 7.
la Figura 1. Lesión de la zona de entrada de la raíz nerviosa. Flecha: lesión a lo largo de la raíz del trigémino izquierdo; los nervios del trigémino se ven en las cisternas prepontinas.,
la Figura 2. Lesiones del hemisferio cerebeloso. Se observan dos pequeñas lesiones desmielinizantes en el hemisferio cerebeloso derecho. Nota también hay una lesión típica del tronco encefálico periférico que parece rastrear a lo largo de la raíz del nervio glosofaríngeo izquierdo.
la Figura 3. Lesiones del pedúnculo cerebeloso medio. Lesiones del pedúnculo cerebeloso medio Bilateral (MCP), así como lesiones dentro del puente basilar y los hemisferios cerebelosos.,
la Figura 4. Lesión del fasciculo longitudinal Medial. Una lesión vertical en el mesencéfalo Central involucra el fascículo longitudinal medial cerca del borde dorsal y se extiende hasta la superficie ventral dando la apariencia de un mesencéfalo dividido. El quiste subaracnoideo del lóbulo temporal derecho es un hallazgo incidental.
la Figura 5. Lesión del lóbulo temporal Inferior., Una lesión J invertida está en el lóbulo temporal inferior izquierdo, y una lesión más sutil está en el lóbulo temporal derecho. Nótese la lesión periférica del tronco encefálico en el mesencéfalo izquierdo y una lesión en la corteza temporal izquierda.
la Figura 6. Lesiones adyacentes al ventrículo lateral (dedos de Dawson). La resonancia magnética de un paciente con EM temprana muestra algunos dedos de Dawson en la imagen de recuperación de inversión atenuada por fluido sagital (FLAIR) (a). La resonancia magnética de un paciente con EM más avanzada muestra numerosos dedos de Dawson en la imagen axial FLAIR (B).,
la Figura 7. Lesión del cuerpo calloso. La lesión del cuerpo calloso (flecha) es fácil de apreciar en la imagen Media sagital a la izquierda. La misma lesión colosal también se puede observar en una T2 axial a la derecha.
la Figura 8. Lesiones corticales, yuxtacorticales, y lesiones de la U-fibra. Flechas: múltiples pequeñas lesiones yuxtacorticales y corticales a lo largo de los hemisferios cerebrales. Por definición, ninguna materia blanca puede interponerse entre una lesión yuxtacortical y la corteza., Nótese lesiones de fibra U a lo largo de fibras arcuadas en el lóbulo frontal medio izquierdo, altamente características de desmielinización y no observadas en el envejecimiento normal o enfermedad vascular.
Usando la lista de verificación de lesiones de MS, un médico puede calificar cada uno de los 10 tipos de lesiones como presentes o ausentes y anotar cuántos de cada uno se encuentran en la secuencia T2W / FLAIR de su paciente., Si ninguno o solo uno de los 10 tipos está presente, y el paciente no tiene antecedentes de recaídas similares a la EM, progresión de la enfermedad neurológica o anomalías en el examen (por ejemplo, defecto pupilar aferente, déficits extraoculares o sensoriales, signos de tracto largo), no se debe hacer el diagnóstico de enfermedad desmielinizante. En un paciente de alta probabilidad, incluso los hallazgos de RMN cerebral normales o casi normales no necesariamente excluyen un diagnóstico de EM., Un paciente puede tener MS predominantemente espinal, en cuyo caso el cerebro puede estar en gran medida libre de lesiones, mientras que la RM de la médula espinal contiene lesiones intramedulares de segmento corto ubicadas periféricamente típicas de desmielinización.6 otro escenario raro es un paciente con antecedentes de una recaída clásica similar a la EM (por ejemplo, neuritis óptica o síndrome del tronco encefálico) en el que una lesión puede haberse resuelto en una resonancia magnética posterior.,
Una advertencia adicional se refiere al escenario cuando, contrariamente a lo esperado, la resonancia magnética cerebral, en un paciente con esclerosis múltiple improbable, muestra hallazgos sugestivos de esclerosis múltiple (es decir, lesiones múltiples se ajustan a los criterios de la lista de verificación de lesiones de esclerosis múltiple). En este caso, la posibilidad de EM preclínica o asintomática—síndrome radiológicamente aislado—debe ser considerada incluso en ausencia de una historia clínica consistente con EM., En este caso, se puede indicar una evaluación más completa, que incluya RMN de la médula espinal, punción lumbar y análisis de líquido cefalorraquídeo (LCR), tomografía computarizada ocular (OCT) y derivación a un centro especializado de EM.
the MS Lesion Checklist Versus Barkhof Criteria
The ms Lesion Checklist differs from Barkhof criteria for MS (Box) in 2 key aspects.,7 primero, los criterios de imagen de Barkhof fueron «creados para predecir el desarrollo de la EM en un paciente con síndrome clínicamente aislado (CIS) que sugiere desmielinización inflamatoria, un síndrome clínico típico de la EM.8» los criterios de Barkhof no fueron diseñados para ser aplicados a pacientes sin sospecha de EM (por ejemplo, un caso de cefalea crónica) en los que son más propensos a producir un resultado falso positivo que un resultado verdadero positivo.9 este descargo de responsabilidad a menudo se pierde en la traducción, en parte porque los radiólogos rara vez son informados de la probabilidad de un paciente para la EM., La lista de verificación de lesiones por Em es una herramienta de detección que enfatiza la sensibilidad sobre la especificidad, diseñada para ayudar a excluir la EM en un paciente de baja probabilidad referido a RM por dolor de cabeza, fatiga, mareos o algún otro síntoma no Localizador.
en segundo lugar, la lista de verificación de lesiones del SM se centra exclusivamente en los hallazgos que ayudan a diferenciar el SM de otras etiologías, sobre todo el envejecimiento normal y la enfermedad vascular. Por ejemplo, las lesiones de ganglios subcorticales o basales, a pesar del número, no ayudan a separar la EM de la enfermedad microvascular., Las lesiones discretas en el lóbulo temporal inferior, por otro lado, son comunes en la EM y raras en la enfermedad microvascular. Así, se incluyen las lesiones del lóbulo temporal inferior y las lesiones de los ganglios subcorticales y basales, a pesar de su ubicuidad en la EM, no. Del mismo modo, solo se incluyen las lesiones del tronco encefálico que bordean el espacio del LCR. Las lesiones del tronco encefálico ubicadas más interiormente que no bordean el espacio del LCR ocurren en la EM, pero se omiten porque son menos útiles para diferenciar la EM.,
banderas rojas de MRI
para discriminar aún más la EM de sus imitaciones, los hallazgos que son atípicos para la EM se compilan como la lista de banderas rojas de la EM. El cribado para estos implica la revisión de secuencias ponderadas en T2 y no ponderadas en T2. La lista de verificación de la bandera roja de la EM tiene como objetivo alertar al médico de que es necesario buscar un diagnóstico alternativo y puede apuntar a una etiología específica.7,10,11
limitaciones del enfoque de la lista de verificación
la lista de verificación de lesiones del EM refleja la experiencia del autor y la revisión de la literatura y aún no está validada., Desarrollado por un clínico para médicos, está diseñado como una herramienta rápida y práctica para tratar de determinar si los hallazgos de la RMN apoyan un diagnóstico de EM.la lista de verificación de lesiones de EM no pretende reemplazar la revisión por neurorradiólogos calificados que tiene en cuenta una gama completa de características que pueden ayudar a discriminar la EM de otras causas (por ejemplo, la intensidad de la señal lesional en varias secuencias, la forma, la presencia de realce de gadolinio) y evalúa la presencia de una amplia variedad de procesos patológicos.12-, 13 una tercera limitación es la disponibilidad y calidad de las imágenes de RM relevantes para su revisión., Si los parámetros de la exploración de un paciente se desvían materialmente del Protocolo de RM recomendado para la EM14,es posible que no sea posible realizar una evaluación exhaustiva de las lesiones desmielinizantes.
resumen
Los informes radiológicos pueden ser inespecíficos, dejando incertidumbre en cuanto a si la RM confirma o refuta el diagnóstico de EM. La mención de la enfermedad desmielinizante en pacientes con pocas o ninguna característica radiográfica de la EM es la causa más común de diagnóstico erróneo de la EM.,15 es beneficioso, tal vez incluso imperativo, que los médicos que diagnostican la EM adquieran el conjunto de habilidades necesarias para revisar de forma independiente la resonancia magnética cerebral en busca de evidencia de desmielinización. Este artículo describe un enfoque práctico, basado en una lista de verificación para el médico practicante y el aprendiz de Neurología. Con suerte, la publicación de la lista de verificación de lesiones de EM ayudará a reducir el diagnóstico erróneo de la RM, con sus costos psicológicos, económicos y medicolegales atendidos, y estimulará la investigación para mejorar la notificación de la RM en la sospecha de em.
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Ilya Kister MD, FAAN
Director, NYU Multiple Sclerosis Fellowship Program,
Profesor Asociado de Neurología, NYU School of Medicine
New York, NY
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divulgación
el autor ha servido en los consejos asesores científicos para Biogen Idec y Genentech y ha recibido apoyo de Investigación de la Fundación Benéfica Guthy-Jackson, National Multiple Sclerosis Society, Biogen-Idec, Serono, Genzyme, Genentech, y Novartis.